GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG Đồng chí:...---5222ttnnntnrtrrrrrreetrrtrrirrrrtretredrrinnrdrrrreeerddeeerrrrdi Sinh ngày .... ---2tttttetrrrrrrrrrrrrrrtirrtrrreerrrrirereerdrerieeeeeereerod
Trang 1
Mẫu số: 5-TBI
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM _ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
LH tren " Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: II 00s , Hgây tháng nam 200
Số hồ sơ: Ệ
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG
Đồng chí: -5222ttnnntnrtrrrrrreetrrtrrirrrrtretredrrinnrdrrrreeerddeeerrrrdi
Sinh ngày tháng 1 .L (( NA
Nguyên quán: .- LH HH HHH1 11 ri ¬
Trú quán: -2tttttetrrrrrrrrrrrrrrtirrtrrreerrrrirereerdrerieeeeeereerod
Ngày nhập ngũ xuất ngŨ: tái ngũ: ee°
Cấp bậc khi bị thương: . 5552nnnnnnen ¬
Đơn vị khi bị thương: . - `
Bị thương ngày: . TH ng HH1 E 1 L 11117 mnrrrrriiiiiiir
Nơi bị thương: - ssnnnnnnnettrrrrrrrrrrriitirirrrrreretrdrdrirrtrirdritertrerinerrnrnrerinn
Trường hợp bị thương: « ssseenrererrrrrtrrterrrrterdtrrrrtrrirrrrrdrirerrdrdrrrirrrrrrin
Mức lương hoặc sinh hoạt phí khi bị thương: . -enrennnrerrrrrrrrneeerrree
Các vết thương: -22trnttttttrtrrrtrtrrrririirirrtrdrrirerrdrirrrrtritimiirdritre
TH
Sau khi bị thương đã điều trị tại: -s->nnnnnhnehhntrrerererrrrrermrreerrroe
Từ ngày: ecerrrrreerrrrrrree ra Viện n8ầy: .eesrreeerrrrrerrrrrirrrrrrrrrrree
AGELESS SSSI T GILES SATA SISSY
— _ŸŸŸZŸ
Đồng Ty 22140227222
Đã được HĐGĐYK -
Giám định ngày tháng năm
Ngày tháng năm
TM HDGDYK
88