Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế Mẫu số 10 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN ( 1 ) Tên cơ sở cai nghiện ( 2 ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc A ( 3 ) . ngày tháng . năm . GIẤY CHỨ NG NHẬN Đã cai nghiện ma túy Tên cơ sở cai nghiện ( 2 ) . Chứng nhận anh (chị): . Cư trú tại: . Đã hoàn thành đợt cai nghiện tại: . theo nội dung: . từ ngày tháng năm . đến ngày tháng . năm theo Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy số: /HĐDV-CSCN ngày tháng năm . Vào sổ số: ./GCN-CSCN Giám đốc hoặc Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện (Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) . GIẤY CHỨ NG NHẬN Đã cai nghiện ma túy Tên cơ sở cai nghiện ( 2 ) . Chứng nhận. dịch vụ cai nghiện ma túy số: /HĐDV-CSCN ngày tháng năm . Vào sổ số: ./GCN-CSCN Giám đốc hoặc Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện