SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN BỆNH ADDISON

 Cortisol cơ bản thấp  ACTH tăng cao trong suy TTT tiên phát  ACTH bt hay thấp trong suy TTT thứ phát do suy tuyến yên...  Đọc kết quả:  Cortisol HT tăng đỉnh > 18 µg/dL: đáp ứng b

SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN

BỆNH ADDISON (SUY TUYẾN

THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

PGS.TS.Nguyễn Thị Nhạn

 Vùng bó: tạo cortisol tức thời.

 Vùng lưới: duy trì nồng độ cortisol cơ bản.

SINH LÝ - GIẢI PHẪU

→ cortisol, androgens

(testosteron),

→ lượng nhỏ estrogen

 Vùng cầu:

 Tiết aldosteron, vùng này không có hoạt tính men 17 α

-hydroxylase nên không tiết cortisol và androgen

 Vùng cầu được điều hòa bởi hệ thống Renin-Angiotensin và điều hòa K+.

 Vùng bó và vùng lưới: chịu ảnh hưởng của ACTH, thiếu

ACTH 2 vùng này bị teo lại và ngược lại thừa thì vùng này phì đại và tăng sinh

 Vùng bó: tạo cortisol tức thời, tức đáp ứng với stress

 Vùng lưới: duy trì nồng độ cortisol cơ bản, tức tiết cortisol

nền

SINH LÝ - GIẢI PHẪU

CRH: Corticotropin releasing hormon ACTH: adrenocorticotropic hormone = Corticotropin

 2 Glucocorticọdes : cortisol, cortisone, corticostérone

 3 Gonadocorticọdes : hormones sexuelles

D ẫn xuất từ cholesterol)

HORMONES ĐƯỢC TIẾT BỞI VÙNG VỎ

TUỶ THƯỢNG THẬN, TIẾT CATECHOLAMINES

SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN

TIÊN PHÁT

= BỆNH ADDISON

 Tần suất ước tính 4,4-6 ca mới mắc/triêu dân

 1969-2009: NC trên 615 bn Addison: nn tự miễn 82%; lao 9% và nn khác 8%

 STT thứ phát thường gặp hơn: tỉ lệ ước đoán 150-280 ca/1triệu dân, nữ>nam

 STT đệ tam cấp do dùng glucocorticoid kéo dài, do ức chế CRH

BỆNH ADDISON

Addison’s

Normal

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH ADDISON

NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

 Adrenoleukodystrophy

 Kearns-Sayre

 Autoimmune polyglandular syndrome 1 (APS1)

 APS2

NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

Nguyên nhân Bệnh sinh Chẩn đoán

Nhiễm trùng Lao, vi khuẩn (não mô cầu, hemophilus

ìnluenza), nấm (pneumocystis carini), VR (HIV<

Herpers simplex, CMV)

Nuôi cấy, định lượng, PCR, CTscan

Xuất huyết H/c antiphospholipid, điều trị chống đông, CIVD Có XH TTT trên CTscan

Phẫu thuật PT khối u h/c cushing, cắt thận Steroid niệu, chuỗi gen di truyến

steroid (CYP21B)

Đo VLCFA Chuỗi NROBI

Di truyền Tăng sản TTT bẩm sinh

Loạn dưỡng chất trắng TTT Suy sinh dục thứ phát H/C kháng ACTH Thâm nhiễm Ketoconazole, Etidomate, mitotan, Metirapone

Thuốc

LAO

Xuất huyết TTT:

Nhiễm trùng huyết não mô cầu

CÁC RỐI LOẠN TỰ MIỄN THƯỜNG ĐI KÈM VỚI SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (PAI)

Bệnh Tần suất % Xét nghiệm chẩn đoán

Bệnh TG tự miễn

(Hashimoto, Basedow) 22 TSH, Kt kháng TPO, TSI

Bệnh Celiac 12 KT kháng transglutaminase mô

NGUYÊN NHÂN SUY TTT THỨ PHÁT

 Suy tuyến yên::

 U tuyến yên, u hạt, sarcoidosis, nhiễm trùng TY, u sàn sọ hầu, tự miễn, Sheehan

 Suy tiết đơn độc ACTH

 Bệnh rỗng TY

 Phẩu thuật, chấn thương

 Suy vùng hypothalamus: giảm tiết CRH (corticotropic releasing hormone)

 Do điều trị corticoid: điều trị corticoid kéo dài trên 4 tuần, ức chế tiết ACTH

không đầy đủ, dần làm teo tuyến TT, và đáp ứng kém với ACTH, suy tuyến

TT do thuốc có thể kéo dài trên 1 năm sau khi ngưng điều trị

NGUYÊN NHÂN SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

Nguyên nhân Bệnh sinh Chẩn đoán

Tự miễn Tự miễn tế bào T và Bchoongs lại tb tuyến TT KT kháng 21-OH

Nhiễm trùng Lao, vi khuẩn (não mô cầu, hemophilus

ìnluenza), nấm (pneumocystis carini), VR (HIV<

Herpers simplex, CMV)

Nuôi cấy, định lượng, PCR, CTscan

Xuất huyết H/c antiphospholipid, điều trị chống đông, CIVD Có XH TTT trên CTscan

Phẫu thuật PT khối u h/c cushing, cắt thận Steroid niệu, chuỗi gen di truyến

steroid (CYP21B)

Đo VLCFA Chuỗi NROBI

Di truyền Tăng sản TTT bẩm sinh

Loạn dưỡng chất trắng TTT Suy sinh dục thứ phát H/C kháng ACTH Thâm nhiễm Ketoconazole, Etidomate, mitotan, Metirapone

Thuốc

LÂM SÀNG BỆNH ADDISON

26

Nussey SS, Whitehead SA; The adrenal gland Endocrinology: An

integrated approach.

BN có triệu chứng của suy vỏ thượng thận

CTscan

TTT

Suy TY CTscan TY

NP Synacthen 250 µg TM

Đo Cortisol ht sau 30, 60 phút

Cortisol <18 µg/dl Cortisol >18 µg/dl 300≥ Cortisol ≥ 10µg/dl

Suy vỏ TT tiên phát Không nghĩ suy vỏ

SUY THƯỢNG THẬN THỨ PHÁT

 Dấu lâm sàng của STT thứ phát tương tự như tiên phát, nhưng

 Không có xạm da (do không tăng ACTH).

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

Tăng BC ưa acid/ Eosinophilia 17%

Stewart, PM; The adrenal cortex Kronenberg: Williams Textbook of

Endocrinology, 11th ed

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

 Aldosteron thấp.

 Cortisol cơ bản thấp

 ACTH tăng cao trong suy TTT tiên phát

 ACTH bt hay thấp trong suy TTT thứ phát do suy

tuyến yên

TÉT CHẨN ĐOÁN

 Tét ACTH (= SynacthenR): Kích thích chức năng tuyến TT

 Cosyntropin (corticotropin) 0,25mg (= 250 μg) TM hay TB, đo C0, C30, C60.

 Đọc kết quả:

 Cortisol HT tăng đỉnh > 18 µg/dL: đáp ứng bình thường

 Cortisol HT không tăng: suy TTT tiến phát

 Tét metyrapone: 30mg/kg uống lúc 24h:

 Suy TTT tiên phát: ACTH cao:

 11-deoxycortisol thấp

 ACTH không thay đổi

 Suy TTT thứ phát: ACTH bt hay cao

 Cả 11-deoxycortisol và ACTH đều không tăng

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

Test Metyrapone

Đánh giá nồng độ ACTH và cortisol ht cũng như đánh giá đáp ứng ACTH và

11-deoxycortisol khi dùng metyrapone

 Liều duy nhất metyrapone được đánh giá ở 104 bn có trục pituitary-adrenal bình

thường, 20 patients có suy TTT thứ phát, và 7 bn suy TTT tiên phát

 Ở bn suy TTT tiên phát, mức ACTH cơ bản cao Sau khi dùng Metyrapone:

 Nồng độ 11-deoxycortisol rất thấp và

 Mức ACTH không thay đổi

 Ở bn suy TTT thứ phát: mức ACTH huyết tương là bình thường:

 nhưng 11-deoxycortisol và ACTH cũng không tăng trong đáp ứng với metyrapone

 Tét metyrapone không chỉ dùng để sàng lọc suy TTT, nó cũng còn dùng để chẩn đoán giám biệt giữa NN tiên phát hay thứ phát

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

TÉT CHẨN ĐOÁN (tt)

Tét dung nạp insukin là tiêu chuẩn vàng (Kích thích tuyến yên-tuyến thượng

thận)

(The insulin tolerance test is the gold-standard to evaluate the integrity of the

hypothalamic-pituitary axis The insulin tolerance test is the gold-standard to

evaluate the integrity of the hypothalamic-pituitary axis)

Gây hạ glucose máu bằng insulin

 Insulin nhanh (0.1 U/kg) TM

 Đo Cortisol và corticotropin (ACTH) cơ bản sau 30-60-90 phút của tét dung nạp insulin (và đo GH trong trường hợp nghi ngờ suy nhiều hormone tuyến yên)

 Kết quả:

 Cortisol không tăng trong Suy TTT tiên phát

 Corticotropin (ACTH) và Cortisol không tăng: suy tuyến yên hay suy TTT thứ phát

Kích thích với CRH

 Để giám biệt nguyên nhân từ hypothalamic hay tuyến yên

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP

ADDISONIAN CRISIS

ADDISONIAN CRISIS / ACUTE ADRENAL INSUFFICIENCY

 ĐAU ĐỘT NGỘT Ở LƯNG, BỤNG HAY CẲNG CHÂN

 NÔN MỮA VÀ ĐI CHẢY NHIỀU, KÉO THEO MẤT NƯỚC

 Buồn nôn và nôn làm nặng thêm mất nước và ↓ thể tích.

 Nghĩ đến STT cấp trên bn STT mạn khi có truỵ tim mạch không giải

thích được.

 Sốc, hôn mê → tử vong nhanh (không điều trị kịp).

TÉT CHẨN ĐOÁN

 Tét ACTH (= SynacthenR): Kích thích chức năng tuyến TT

 Cosyntropin (corticotropin) 0,25mg (= 250 μg) TM hay TB, đo C0, C30, C60.

 Đọc kết quả:

 Cortisol HT tăng đỉnh > 18 µg/dL: đáp ứng bình thường

 Cortisol HT không tăng: suy TTT tiên phát

 Tét metyrapone: 30mg/kg uống lúc 24h:

 Suy TTT tiên phát: ACTH cao:

 11-deoxycortisol thấp

 ACTH không thay đổi

 Suy TTT thứ phát: ACTH bt hay cao

 Cả 11-deoxycortisol và ACTH đều không tăng

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

Test Metyrapone

Đánh giá nồng độ ACTH và cortisol ht cũng như đánh giá đáp ứng ACTH và

11-deoxycortisol khi dùng metyrapone

 Liều duy nhất metyrapone được đánh giá ở 104 bn có trục pituitary-adrenal bình

thường, 20 BN có suy TTT thứ phát, và 7 BN suy TTT tiên phát

 Ở bn suy TTT tiên phát, mức ACTH cơ bản cao

Sau khi dùng Metyrapone:

 Nồng độ 11-deoxycortisol rất thấp và

 Mức ACTH không thay đổi

 Ở bn suy TTT thứ phát: mức ACTH huyết tương là BT:

 nhưng 11-deoxycortisol và ACTH cũng không tăng trong đáp ứng với metyrapone

 Tét metyrapone không chỉ dùng để sàng lọc suy TTT, nó cũng còn dùng để chẩn đoán giám biệt giữa NN tiên phát hay thứ phát

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

TÉT CHẨN ĐOÁN (tt)

Tét dung nạp insukin là tiêu chuẩn vàng đê đánh giá chính xác của trục

hypothalamuc-tuyến yên

Gây hạ glucose máu bằng insulin

 Insulin nhanh (0.1 U/kg) TM

 Đo cortisol và corticotropin (ACTH) cơ bản sau 30-60-90 phút của tét dung nạp insulin (và đo GH trong trường hợp nghi ngờ suy nhiều hormon tuyến yên)

 Kết quả:

 Cortisol không tăng trong Suy TTT tiên phát

 Corticotropin (ACTH) và Cortisol không tăng: suy tuyến yên hay suy TTT thứ phát

Kích thích với CRH

 Để giám biệt nguyên nhân từ hypothalamic hay tuyến yên

CẬN LÂM SÀNG SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT (tt)

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân bị bệnh Addison thường phải dùng thuốc điều trị

thay thế suốt đời do đó cần giải thích cho bn biết rõ khi có stress cũng cần phải tăng liều

1 Điều trị nguyên nhân (nếu được ).

 Lao thượng thận

ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN TIÊN PHÁT

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE

THAY THẾ GLUCOCORTICOID

 Nhu cầu cortisol giữa 15 - 25 mg/ngày

 Biến đổi liều tương đương tùy loại cortisol:

 hydrocortisone 8 mg/m2 /ngày; (Tg ½ đời 90 phút)

 prednisone = 0.25 × hydrocortisone;

 dexamethasone = 0.04 × hydrocortisone)

Chú ý:

 Hydrocortisone và prednisolone là dạng glucocorticoid hoạt động,

 Cortisone acetate và prednisone đòi hỏi phải hoạt hóa thông qua sự hoạt hóa của

11β-hydroxysteroid dehydrogenase týp 1 ở gan trước khi có hoạt tính sinh học

 CYP3A4 là men chuyển hóa chính ảnh hưởng đến độ thanh thải hydrocortisone

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY

THẾ

1 Glucocorticoid:

 Liều thuốc có thể thay đổi nhiều hay ít hơn tùy từng bn, cũng có bn chỉ cần

uống 1 lần/ngày, hoặc 2-3 lần/ngày,

 ½ hoặc 2/3 liều cho vào buổi sáng (ngay sau khi ngủ dậy), 1/3 uống liều buổi

chiều (2h sau ăn trưa)

 Để tránh mất ngủ do thuốc, liều uống chót nên uống lúc 16-17 giờ uống lúc

no, hoặc cùng sữa, thuốc chống acid

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ (TT)

2 Khoáng- Ccorticoid (Mineralocorticoid):

 Thay thế khoáng-corticoid: 9 α -fludrocortisone (9 α -fluorocortisol;

Florinef) 0.05-0.2mg/ngày (hay 50-200mg/ngày), uống buôí sáng Chỉ trong STTT tiên phát

 Nếu quá liều có thể gây phù, THA, suy tim ứ huyết, yếu liệt do hạ kali

máu

 Khoảng 10-20% bn chỉ cần dùng glucocorticoid và ăn đầy đủ muối,

không cần khoáng corticoid.

 Liều thích hợp, triệu chứng sẽ giảm bớt và bn sẽ duy trì cân nặng bình

thường, HA, ECG và các chất điện giải trong máu bình thường.

3 Liệu pháp thay thê dehydroepiandrosterone (DHEA):

 Được chỉ định ở phụ nữ giảm ham muốn tình dục, trầm cảm, giảm sức lực,

mặc dù đã bổ sung glucocorticoid và khoáng – corticoid

 Liệu pháp thay thế DHEA được chỉ định trong giai đoạn 6 tháng đầu, nếu

sau không cải thiện có thể dùng lại

 Theo dõi nồng độ DHEA buổi sáng trước ăn

 Androgen: Liều: DHEA (dehydroepiandrosterone replacement) 25 to 50

mg, uống duy nhất vào buổi sáng

Or Depotestosteron 25mg tiêm bắp mỗi 4-6 tuần

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG BẰNG LIỆU PHÁP HORMONE THAY THẾ (TT)

 Điều trị suy thượng thận thứ phát thường không đòi hỏi corticoid khoáng như

suy thượng thận nguyên phát

 Cần duy trì cân bằng nước và muối

 Nếu HA giảm thì dùng Fludrocortisone acetate liều 0,05-0,1 mg/ngày

 Nếu thiếu các hormon khác thì cũng phải bù đắp bằng liều thích hợp thí dụ

hormon tuyến giáp, hormon sinh dục

ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN THỨ PHÁT

 Sự hồi phục hạ khâu não, tuyến yên, tuyến thượng thận đòi hỏi hàng tuần,

hàng năm tùy thuộc liều và thời gian điều trị Do đó có thể cần dùng liều hormon thay thế trong thời gian khá dài

 Khi có stress phải tăng liều gấp hai lần hoặc cortisol đến 200-300mg mỗi ngày

 Nếu đủ liều bệnh nhân sẽ có cảm giác khỏe, hết yếu mệt, tăng cân không còn

hạ huyết áp tư thế

ĐIỀU TRỊ SUY THƯỢNG THẬN SAU ĐIỀU TRỊ

GLUCOCORTICOID

Nếu bn Suy thượng thận bị phẩu thuật.

 Phải điều chỉnh rối loạn nước điện giải,

 tiêm bắp 100mg cortisol khi vào phòng mổ,

 sau đó 50mg cortisol/6 giờ TB hoặc TM cho trong 24 giờ ở phòng hồi sức,

 nếu tình trạng ổn giảm 25mg mỗi 6 giờ trong vòng 24 giờ cho đến liều duy

trì trong 3-5 ngày

 khi bệnh nhân uống được lại dùng trở lại liều hydrocortison

 Duy trì liều cao hoặc tăng 200-400mg mỗi ngày nếu có sốt, hạ huyết áp

hoặc có biến chứng khác

 glucocorticoid replacement

– two or three daily doses (total 15 to 30 mg of hydrocortisone)

– one half to two thirds of the daily dose is given in the morning, in line with the physiologic cortisol-secretion pattern

– Mineralocorticoid replacement (0.05 to 0.2 mg of fludrocortisone daily

as a morning dose) required only with primary adrenal insufficiency

– dehydroepiandrosterone replacement (25 to 50 mg) optional treatment

 acute adrenal crisis

– immediate intravenous administration of 100 mg of hydrocortisone,

then

– 100 to 200 mg of hydrocortisone every 24 hours

– continuous infusion of larger volumes of physiologic saline solution (initially 1 liter per hour) under continuous cardiac monitoring

Bornstein SR; Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency; NEJM 2009:

Volume 360:2328-2339

Minor febrile illness or stress

– Increase glucocorticoid dose twofold to threefold for the few days of illness; do not change mineralocorticoid dose

– Contact physician if illness worsens or persists for more than 3 days or

if vomiting develops

Emergency treatment of severe stress or trauma

– Inject contents of prefilled dexamethasone (4-mg) syringe

intramuscularly

– Get to physician as quickly as possible

Further Rx of Addisonian Crisis

achieved (usually 20 mg hydrocortisone per

day)

of cortisone < 100 mg / day

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 -Annane D et al Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic

 review and meta-analysis BMJ 2004;329:480-488

 -Cooper MS, Stewart PM; NEJM 2003; 348:8.

 - Nussey SS, Whitehead SA; The adrenal gland Endocrinology: An

 integrated approach

 - Snježana Vukelić, Mentor: A Žmegač Horvat „ADRENAL CORTEX- CUSHING, CONN

AND ADDISON DISEASE“

 - Stewart, PM; The adrenal cortex Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenal_gland#Adrenal_cortex