Bài giảng Cập nhật xử trí hội chứng động mạch chủ cấp - Ths. BS. Lê Xuân Thận

Bài giảng Cập nhật xử trí hội chứng động mạch chủ cấp do Ths. BsNT Lê Xuân Thận biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Hội chứng ĐMC cấp; Tách thành động mạch chủ cấp; Phân loại tách thành ĐMCV cấp; Xử trí tách thành động mạch chủ cấp; Kiểm soát nhịp tim trong điều trị tách thành ĐMC;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

CẬP NHẬT XỬ TRÍ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP

Ths.BsNT : Lê Xuân Thận

Viện Tim Mạch Việt Nam

Hội chứng ĐMC cấp

TÁCH THÀNH ĐMC HUYẾT KHỐI TRONG THÀNH LOÉT XƠ VỮA ĐMC

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP

Aortic Segment Involvement

• Type A: Ascending aorta involvement

• Type B: Ascending not involved

Duration from Clinical Onset

• Acute: Within first 14 days

• SubAcute: Between 14 days and 3

CHUẨN ĐOÁN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

( Khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2014)

XỬ TRÍ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP

1 XỬ TRÍ BAN ĐẦU

2 XỬ TRÍ THEO TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

(trường hợp không tụt HA hoặc không sốc)

1 Kiểm soát nhịp tim

Mục tiêu Nhịp tim < 60 ck/p

- Giảm nhịp tim giúp làm giảm dp/dt (làm giảm áp lực lên thành động mạch chủ)

1.1 Truyền thuốc chẹn beta giao cảm (metoprolol, labetalol, propranolol, esmolol)

1.2 nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm dùng chẹn kênh calci nhóm

nondihydropyridine (verapamil, ditiazem)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

(trường hợp không tụt HA hoặc không sốc)

Các thuốc ảnh hưởng lên áp lực thành mạch

Kodama K et al Circulation 2008;118:S167-S170

Copyright © American Heart Association

Kaplan–Meier aortic event free curves from tight heart rate control group and conventional heart rate control group.

Kiểm soát nhịp tim trong điều trị tách thành ĐMC

Chẹn beta giao cảm trong điều trị tách thành ĐMC

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19 (2001) 606±610

2.Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu: Huyết áp thấp nhất mà vẫn đảm bảo tưới máu tạng ( HA tối đa 100 – 120)

Nếu huyết áp chưa đạt mục tiêu sau khi đã điều trị bằng chẹn beta giao cảm bắt đầu thêm các thuốc hạ huyết áp khác : Ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, chẹn kênh calci

3 Kiểm soát đau

Giảm đau bằng opiat đường truyền

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

(trường hợp không tụt HA hoặc không sốc)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

(trường hợp tụt HA hoặc sốc)

4 Trường hợp tụt huyết áp

4.1 Truyền dịch đường tĩnh mạch để ổn định thể tích tuẩn hoàn

Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình 70 mmHg (nếu huyết áp vẫn tụt có thể truyền thuốc vận mạch)

4.2 Đánh giá nguyên nhân gây tụt huyết áp:

-Vỡ thành động mạch chủ

-Siêu âm tim qua thành ngực đánh giá chức năng tim.

4.3 Tham vấn phẫu thuật viên và Bs Can thiệp nội mạch

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

(trường hợp không tụt HA hoặc không sốc)

CÓ BIẾN CHỨNG KHÔNG BIẾN

CHỨNGTÁCH THÀNH ĐMC

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA TÁCH THÀNH ĐMC

2 CAN THIỆP NỘI MẠCH

Xử trí theo tổn thương giải phẫu

Acute Aortic Dissection

• Goal of therapy:

• Seal the entry point

• Improve distal perfusion

• Prevent early and late complication

Cover the entry tear Treat or Prevent Rupture Reestablish organ / limb perfusion Restore flow in true lumen

Induce false lumen thrombosis

Tách thành ĐMC Type B có biến chứng

Tách thành ĐMC có biến chứng

Guidelines

Tách thành động mạch chủ type B không có biến chứng

Natural History of Acute Uncomplicated TBAD:

Is OMT Sufficient?

INSTEAD and INSTEAD XL

Management of Uncomplicated Type B Aortic Dissection

2-Year and 5-Year Results of the Randomized

Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection Trial

• Characterize short-term and long-term outcomes and vessel morphology of uncomplicated, TBAD patients treated with OMT vs OMT+TEVAR

• 7 European Centers

• N = 140 subjects, OMT = 68, OMT+TEVAR = 72 2 year and 5 year follow-up

• Primary Endpoint: All-cause mortality

• Secondary Endpoints: Aorta-specific mortality and disease progression

Disease Progression

p=0.04

OMT n=68

TEVAR+OMT n=72

46.1%

11.1%

27.0%

INSTEAD XL: Key Results

TEVAR FOR AORTIC DISSECTION

PREVENTS LATE EXPANSION; ENCOURAGES AORTIC REMODELING

Cumulative Clinical Results: Year 0 through Year 5

6.9%

What predict the risk

in uncomplicated Type B aortic dissections?

Aortic event (dissection-related death,

aneurysm formation >6cm, new Type A dissection

Significant predictors of aortic event

Maximal aortic diameter >4.0 cm at first CT scan (hazard ratio 3.5; 95% CI 1.2-9.7; p=0.018)

– IMH with localized PAU (hazard ratio 14.5; 95% CI 1.8-13.1;

p=0.0018)

Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:349-55

Overall Aortic Diameter at Presentation

>4.0 cm

Song et al JACC, 50:799-804, 2007

False Lumen Diameter

False Lumen Diameter ≥ 22mm at Time of Initial Acute Type BDissection Predictive of Late Death

>22 m m

Size and Location of Entry Tear

Size + Entry location

>10 mm

Partial thrombosis vs patent, < 0.0001

Complete thrombosis vs patent, 0.17

Partial thrombosis vs complete thrombosis, 0.41

Optimal timing for TEVAR ?

Mid-term Outcomes and Aortic Remodelling After Thoracic Endovascular Repair for Acute, Subacute, and Chronic Aortic Dissection: The VIRTUE Registry

Acute Aortic Dissections

(*):

- Entry tear > 1cm

- Total Aortic Diameter > 4cm

- False Lumen Size > 3,5cm

- Patial FL thrombosis

- …

COMPLICATION OF TEVAR

Complex thoracic aortic dissection

High – risk imaging features Anatomy favorable for Tevar

Guidelines

HUYẾT KHỐI TRONG THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

HUYẾT KHỐI TRONG THÀNH ĐMC

ESC Guideline Huyết khối trong thành động mạch chủ

Yếu tố tiên lượng huyết khối trong thành ĐMC

nguy cơ cao

LOÉT XUYÊN THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

TIẾN TRIỂN

Loét xơ vữa ĐMC

2 Xử Trí theo giải phẫu:

Phẫu thuật đối với tổn thương Type A

Can thiệp nếu tổn thương type B có biến chứng hoặc nguy cơ cao

Điều trị nội khoa tổn thương Type B không có biến chứng có nguy cơ thấp

Chân thành cảm ơn !