XỬ TRÍ NHỊP CHẬM CÓ TRIỆU CHỨNG

Neu BN khong đáp ứng với atropine hoặc một thuốc thứ 2 nếu việc sử dụng không làm chậm điều trị đặc hiệu thi nhanh chóng chuẩn bị Pacing cũng được chỉ định cho BN có triệu chứng nặng,

Nhip chậm khi nhịp tim < 60 lan/ phut (BOX 1) Phác

do xu tri nhip cham chỉ khu trủ vào

monitor, theo doi HA, do bao hoa oxyhemoglobin, va

dat dudng truyén TM Do ECG dé chan đoán nhịp chính

xác hơn Đánh giá tỉnh trạng lâm sang cua BN va tim

xác định những nguyên nhân có thể khắc phục

Kham xác định có những triệu chứng hoặc dau hiệu

của giảm tưới máu không? Nếu có thì có phải do nhịp

cham gay ra khong?

Triệu chứng của nhip chậm có thể nhẹ Có khi không

triệu chứng , không cần điều trị Nên theo dõi thật sát

nếu có những dâu hiệu diễn tiến xấu

Dieu tri ngay neu BN co tut HA, roi loan tri giac, dau

ngực, suy tim xung huyet, co giat, ngat, hoac nhttng

dâu hiệu của choàng liên quan đến nhịp chậm

BRADYCARDIA With a Pulse

CHAM TRE KM ——t compromise

e Support ABCs as needed

° Give oxygen

© Attach monitor/defibrillator

Ú cardiorespiratory compromise?

Yes

SA VW

© Support ABCs; give oxygen No

Perform CPR if despite oxygenation and ventilation

HR <60/min with poor perfusion

if needed ~«

©* Observe

e Consider expert consultation

Reminders

* During CPR, push hard and fast © Search for and treat possible

(100/min) contributing factors:

— Hypovolemia

— Hypoxia or ventilation problems

— Hydrogen ion (acidosis)

— Hypo-/hyperkalemia

— Hypoglycemia

— Hypothermia

— Toxins

— Tamponade, cardiac

— Tension pneumothorax

— Thrombosis (coronary or pulmonary)

— Trauma (hypovolemia, increased ICP)

Ensure full chest recoil

Minimize interruptions in chest

compressions

°® Support ABCs

© Secure airway if needed; confirm

placement

Ế Persistent symptomatic bradycardia? ộ

es

| Yes

S

« Give epinephrine

— IV/IO: 0.01 ma/kg (1:10 OOO: O.1 mL/kKg)

— Endotracheal tube:

O.1 rmg/kg (1:1OOO: O_.'1 rnL /kQ) Repeat every 3 to

5 minutes

© If increased vagal tone

or primary AV block:

Give atropine, first dose:

0.02 mag/kKg, may repeat

(Minimum dose: 0.1 mag;

maximum total dose for child: 1 mga.)

© Consider cardiac pacing

if pulseless arrest develops,

go to Pulseless Arrest Algorithm

BLOCK NHĨ THẤT phân độ I, II, II

Có thể do thuốc hoặc rối loạn điện giải, tốn thương thực thể:

nhồi mau cơ tim cấp, viêm cơ tim

Đồ I: PR kéo dai > 0.2 giầy, thường lành tính

Độ II:

-Mobitz I: block ở nút AV, thường thoảng qua va không có triệu chứng

-Mobitz II: block thường dưới nút AV, ở bó His hoặc các bó nhánh Thường có triệu chứng và xu hường thành block AV độ

gee

Dé III (hoan toan) block có thể xảy ra ở nút AV, bó His, hoặc các bó nhánh Không có XUNG dong nao dan truyén được giữa nhĩ và thất Block độ III có thể thoáng qua, hoặc vĩnh viễn tùy theo bệnh cơ bản

Nếu không có nguyên nhân thúc đây, thì atropine là thuốc đầu tay để xử trí nhịp chậm có triệu chứng cấp tính Atropine cải thiện tần số tim, triệu chứng cơ năng và thực thể do nhịp chậm Liều đầu 0.5 mg, lặp lại nếu cần cho đến tổng liều 1.5

mg sử dụng được cả trong và ngoài BV

Neu BN khong đáp ứng với atropine (hoặc một thuốc thứ 2 nếu việc sử dụng không làm chậm điều trị đặc hiệu) thi nhanh

chóng chuẩn bị

Pacing cũng được chỉ định cho BN có triệu chứng nặng, đặc biệt khi block tại bó His hoặc dười His (tuc la block AV do II, do

nap

(Transcutaneous pacing) thường được chi dinh neu BN khong dap ung atropine, mac du dung nhting thuốc lua chon hang thu 2 nhu dopamin, epinephrine clung co

thé thanh cong

néu block cao do co triệu chứng Atropine có thể chỉ định tạm thời trong lúc cho tạo nhịp qua da cho BN block cao độ có triệu chứng

Atropine cũng hiệu quả trong điều trị nhịp chậm xoang có triệu chứng và các kiểu block AV mà block ở nút

Nhip cham được khuyến cáo cho atropine 0.5 mg TM mỗi 3 -

5 phút cho đến tổng liều 3 mg Li€u < 0.5 mg co thé co tac dụng nghịch thường làm cho nhịp tim càng chậm hơn nữa

Tuy nhiên, không nên vi dung atropine ma lam cham tre thuc hiện tạo nhịp ngoài cho BN có biểu hiện giảm tưới máu

vThận trọng khi dùng atropine trong thiếu máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp; tăng nhịp tim có thể làm thiểu mau cục bộ nặng hơn hoặc vùng nhồi màu lan rộng

¥Tranh co gang dung atropine trong trudng hop bloc AV do II,

do III; hoac block AV do III voi phuc bo QRS mdi dan rong gân đầy Những BN nay phai chi định pacing ngay

Các thuốc này không phải là first-line để xử trí nhịp chậm

Có thể chỉ định khi nhịp chậm không đáp ứng atropine hoặc thuốc là phương pháp tạm thời trong khi chờ tạo nhịp

Epinephrine truyền TM cho BN nhịp chậm có triệu chứng hoặc tụt

HA sau khi atropine hoặc tạo nhịp thất bại Bắt đầu truyền tốc độ 2-10 ug / phút và điều chính tủy đáp ứng cua BN

Dopamine hydrochloride CO ca 2 tac dung a và 6 Truyền tốc do 2

¬ 10 ug / phút, có thể dùng một minh hoặc kết hợp với epinephrine Điều chỉnh tủy đáp ứng của BN

Có nghiên cửu chứng minh glucagon cải thiện nhịp tim, triệu chứng cơ năng và thực thể do nhịp chậm mà nhịp chậm này là do thuốc (qua liễu thuốc ức chế B, ức chế kẽnh canxi) Liêu đầu 3

mg TM, sau đó truyền TM 3 mg/ h nếu cần

XỬ TRÍ NHỊP NHANH

NGƯỜI LỚN

- Establish IV access

- Obtain 12-lead ECG

(when available)

or rhythm strip

is QRS narrow (<0.12 sec)?

TACHYCARDIA With Pulses

r

- Attempt vagal maneuvers

- Give adenosine GS mg rapid

IV push If no conversion,

Give 12 mg rapid IV push;

may repeat 12 mg dose once

if rhythm converts,

probable reentry SVT

(reentry supraventricular

tachycardia):

- Observe for recurrence

- Treat recurrence with

adenosine or longer-

acting AV nodal DIOCKING

agents (eg, diltiazem,

8B-biockers)

“Note: if patient becomes

umstable, go to Box 4

irreguiar +43

irreguiar Narrow-Complex Tachycardia

Probable atrial fibrillation or possible atrial flutter or MAT (rmuitifocal atrial tachycardia)

- Consider expert consultation

- Control rate (eq, diltiazem,

B-blockers; use 6-biockers with

caution in pulmonary disease

or CHF)

Does Not Comvert

10 ¥

if rhythm does NOT comvert, possible atrial fiutter, ectopic atrial tachycardia,

Or jesrmctiomal tachycardia:

- Control rate (eg, diltiazem,

B-bliockers; use 6-blockKers with

caution in pulmonary disease

or CHF)

- Treat underlying cause

- Consider expert consultation

Regquliar irregquiar

if ventricular tachycardia or uncertain rhythm

- Amiodarone

150 rmg IV over 10 min Repeat as needed

to maximum dose of 2.2 G/24 hours

- Prepare for elective synchronized cardioversion

if SVT with aberrancy

- Give adenosine (go to Box 7)

+4 Ỷ

if atrial fibrillation with aberrancy

- See tIrreguiar Narrow-

Complex Tachycardia (Box 11)

if pre-excited atrial fibrillation (AF + VVPVV)

- Expert consultation advised

- Avoid AV nodal biocking agents (eg, adenosine, digoxin, diltiazem, verapamil)

- Consider antiarrhyth-

mics (eg, amiodarone

150 rnqœ iV over 10 min)

if recurrent polymor- phic VT seek expert conmsultation

if torsades de pointes, give magnesium (load with 1-2 g over 5-60 min, then infusion)

Hồ trợ hô hấp, oxy (BOX2), ECG, monitor HA và SpO2, đặt đường truyền

TM, tim va xu tri nguyen nhan

Nêu còn triệu chứng (sau khi xử trí như ) thì khám xem BN có On định không Nếu có thi triệu chứng có phải do nhịp nhanh không?

Không ổn định > shock điện đồng bộ ngay

Ơ người khỏe mạnh nếu nhịp tim < 150 lần/ phút thì rất ít gặp triệu chung nang BN suy tim nang hoặc có bệnh khác năng kẽm theo thị nhịp

tim ít nhanh hơn có thể cũng có triệu chứng

Nhịp nhanh tình trạng huyết động không ổn định + QRS hẹp >

adenosine trong khi chờ chuyển nhịp đồng bộ, nhưng không nên vì cho

thuốc hay đặt đường truyền TM mà làm chậm việc chuyển nhịp

Nhịp nhanh tình trạng huyết động ổn định (không có dấu hiệu hoặc triệu

hướng xử tri Nếu BS trưc không chuyên khoa tim mạch thi voi BN nhip

nhanh nhưng ổn định, nên hội chẩn chuyên khoa vì xử trí (nếu không phù

hợp) có thể gây hại cho BN

là shock điện được xác định thời gian sao cho cùng luc voi QRS Tranh shock roi vào thời kỳ tro tương đối là thời kỳ mà nếu shock, có thể gây rung thất

Liêu shock trong SĐĐB thường thấp hơn SĐÐĐKĐB

pha Tang liễu sau đó

: 100 - 200 J néu shock don pha; 100 - 120

J néu shock 2 pha Sau do tang liều

- 50 - 100 J don pha Tang lieu sau do

: liều dau 100 J don pha Néu that bai thi tang dan 100, 200, 300, 360 J

- dieu tri nhu rung that = shock

điện pha rung (shock dién khong dong bo liéu cao)

Trường hợp không phân biệt chắc chan là nhanh thất đơn dạng hay

đa dạng mà BN không ổn định thì shock điện như phá rung (shock

điện không đồng bộ liều cao)

NHIP NHANH ĐỀU QRS HẸP (BOX 7, 8, 9, 10) WVhanih xoang (xem bài nhịp nhanh)

Nhanh trên thất do vong vao lai (Reentry SVT)

Danh gia: 0 day thai do xu tri chung cho ca vao lai tai nut va vao lai nhi

marl

Điều trị

Vagal Maneuvers

Nhịp nhanh do vào lại ổn định > Vagal maneuvers và adenosine là điều tri hang dau (BOX 7)

Néu chi lam nghiém phap vagal (Valsalva maneuver or carotid sinus

massage) sẽ cắt cơn khoảng 20% to 25% BN; những BN còn lại phải dùng adenosine

Không đáp ứng nghiệm pháp vagal > adenosine 6 mg TM nhanh Bơm nhanh trong 1 - 3 giầy qua 1 TM lớn sau do bom flush them 20 mL

saline 0.9% và nâng cao tay BN lên Nếu nhịp tim chưa thay đổi sau 1

- 2 phút thi cho 12 mg bolus TM lần thử nhất Lập lại 12 mg lần thử 2 trong vòng 1 - 2 phút sau 12 mg lần thứ nhật nếu nhịp tim vẫn chưa

hồi phục

-An toàn dung ca trong và ngoài bệnh viện

-Adenosine nhanh hơn và It tác dụng phụ nặng hơn nếu so với

verapamil

-Amiodarone thanh cong gan 100% uc ché con nhip nhanh trén that do

vòng vào lại kéo dài

-Adenosine an toàn và hiệu quả cho thai phụ

-Tuy nhiên, adenosine có nhiễu tương tác thuốc quan trọng Cần dùng liêu adenosine cao hơn nếu BN dang dùng theophyllin, caffeine Ngược lai, neu BN dang dung dipyridamole, carbamazepine, ghep tim hoac

cho thuoc qua dudng CVP thi lieu adenosine dau tién nén giam con 3

ma

- Tac dung phu hay gap nhung thoang qua: phung mặt, khó thở, dau ngực

NÊu nhịp tim hoi phuc (BOX 9) thi co lé la SVT do vao lai Theo doi con tai phat thi cho lai adenosine Ngoai cơn thi dùng thuốc làm block nút

AV tac dung dai (diltiazem hoac uc ché beta)

Đánh giá BN ổn định hay không ổn dinh?

1 BN có nhịp nhanh với QRS rộng + không ổn định nên xem như là

nhanh thất > shock điện ngay

hay rộng > hội chẩn chuyên khoa Bất cứ lúc nào BN mất ổn định, thực

hiện shock điện đồng bộ

Nếu BN ngưng tim võ mạch với nhanh thất đa dạng > xu tri pha rung

như rung thất

Nhịp nhanh với QRS rộng thường gặp nhất là nhanh thất; nhịp nhanh

trên thất dân truyền lệch hướng; nhịp nhanh trong h/c kích thích sớm

(có đường dẫn truyền phụ)

Xac định nhịp đều hay không đều

Nhịp nhanh đêu QRS rộng > nhanh thất hoặc nhanh trên that dan

truyền lệch hướng ;

Nhịp nhanh không đều với QRS rộng > rung nhi dan truyén lệch hướng,

rung nhĩ với h/c W.P.W, hoặc nhanh thất đa dạng

Nhanh trên thất > adenosine (liều như ở trên)

Nhịp nhanh đều QRS rong, don dang, có triệu chứng > shock điện đồng bộ

Nhanh thất ổn định > thuốc chống rối loạn nhịp TM

Amiodarone duoc khuyến cao Lieu 150 mg TM trong 10 phút;

nếu cần lặp lại cho đến tổng liều 2.2 qg TM mỗi 24 hours

Thuốc thay the amiodarone la procainamide va sotalol

-Amiodarone hiéu qua cat con nhanh that khang shock hoac khong dap ứng thuốc

-Amiodarone hiéu qua hon lidocaine d/v nhanh that khang

SNOCK

-Amiodarone cho những ca ngưng tim ngoại viện thị thấy cài thiện tí lệ sống còn lúc nhập viện (xuất viện thi không) so với Dlacebo và lidocaine

NHỊP KHÔNG ĐỀU '

RUNG NHI & CUONG NHI

Box 11 + bai Rung nhi Therapy

Kiém soat tan so that: diltiazem, B-blockers, hoac magnesium

Kiém soat nhip: Amiodarone, ibutilide, propafenone, flecainide,

digoxin, clonidine, hoac magnesium d/v rung nhi trong 48h

D/v h/c kich thích sớm đã biết từ trước khi vào rụng nhĩ > hội

chẩn Vào cơn rung nhĩ: không dùng những thuốc ức chế nút AV

như adenosine, calcium channel blockers, digoxin, và có lẽ là cả

3-blockers

Nhanh thất đa dạng phải điều trị ngay vì sẽ diễn tiến đến ngưng tim

Điều trị thuốc nhanh thất đa dạng như thể nảo tủy vào lúc nhịp xoang

có QT kéo dài hay không?

-Nếu có, tức là nhanh thất là xoăn đỉnh thì 1 là ngưng tất cả những

thuốc làm QT kéo dài; 2 là điêu chỉnh rồi loạn điện giải và yêu tổ thúc

đây: qua liều, ngộ độc thuốc

-Magne thường được dùng trong xử trí xoắn đỉnh nhưng chỉ có một số nghiên cưu thấy có hiệu qua

-Isoproterenol và pacing thất có thể hiệu quả cắt cơn xoắn đỉnh do

nhip chậm hoặc QT kéo dài do thuốc

-Magne không hiệu quả cắt cơn nhanh thất da dạng với QT bình thường Nhưng amiodarone thi hiệu qua

Nếu không ổn định > shock dién pha rung

Nêu nghi ngở giữa nhanh thất đơn dạng với nhanh thất đa dạng mà

BN không ổn định > shock điện phá rung

XỬ TRÍ NHỊP

NHANH TRE EM

53

with 12-lead

ECG or monitor

|

Probable Sinus Tachycardia

© Compatible history consistent

with known cause

P waves present/normal

Variable R-R; constant P-R

Infants: rate usually <220 bpm

Children: rate usually <180 bpm

TACHYCARDIA With Pulses and Poor Perfusion

e Assess and support ABCs as needed Give oxygen

Attach monitor/defibrillator

° 4

Search for and treat cause :

Symptoms Persist

Evaluate rhythm (<0.08 sec)

( Evaluate QRS duration i)

Probable Supraventricular Tachycardia Compatible history (vague, nonspecific)

P waves absent/abnormal

HR not variable History of abrupt rate changes Infants: rate usually >220 bpm Children: rate usually >180 bpm

(>O0.08 sec)

| Possible

> Ventricular

| Tachycardia

10

Consider vagal maneuvers (No delays)

Vv

©* Synchronized cardioversion: 0.5 to 1 J/kg; if not effective, increase to 2 J/kg

Sedate if possible but don’t delay cardioversion

e May attempt adenosine if it does not delay electrical cardioversion

e If IV access readily available:

Give adenosine O.1 ma/kg (maximum first dose 6 mg) Dy rapid bolus

May double first dose and give once (maximum second dose 12 mg)

or

°ồ Synchronized cardioversion: 0.5 to

1 J/kg; if not effective, increase to 2 J/kg Sedate if possible Dut don’t delay

cardioversion

1 1 Vv Expert consultation advised

° Amiodarone 5 ma/kg IV over 20 to 60 minutes

or

° Procainamide 15 ma/kg IV over 30 to 60 minutes

Do not routinely administer amiodarone and procainamide together

During Evaluation Treat possible contributing factors:

© Secure, verify airway — Hypovolemia — Toxins and vascular access — Hypoxia — Tamponade, cardiac when possible — Hydrogen ion (acidosis) — Tension pneumothorax

°® Consider expert — Hypo-/hyperkalemia — Thrombosis (coronary or consultation — Hypoglycemia pulmonary)

© Prepare for — Hypothermia — Trauma (hypovolemia) cardioversion