Sốc tim (Cardiogenic Shock) KEVIN K CHUNG, DO Sốc tim định nghĩa tình trạng giảm tưới máu mô thứ phát không đủ cung lượng tim Nó gây suy đa quan, bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, thiểu niệu, suy thận, nhiễm toan Lactic giảm tưới máu mô Thông thường, sốc tim chiếm 3% – 8% case nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) 2.5% NSTEMI Tỉ lệ tử vong khoảng 80% nhồi máu tim gây sốc tim Một số nguyên nhân gây suy thất trái cấp suy thất phải cấp dẫn đến Sốc tim Như bệnh tim, viêm màng tim, takosubo, rối loạn valve tim cấp Định nghĩa sốc tim theo tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg MAP < 30 mmHg, , pulmonary wedge pressure > 15 mm Hg, cardiac index < 2.2 L/min m2, đủ tăng áp suất đổ đầy cuối tâm trương Đánh giá dựa lâm sàng chủ yếu Giảm tưới máu mơ làm lạnh chi, tím, mạch ngoại biên khơng bắt được, thay đổi trạng thái tâm thần giảm lượng nước tiểu Tổn thương Valve tim gây âm thổi, ứ huyết gây tăng JVP rale phổi Thật hữu ích phân chia tình trạng huyết động bệnh nhân với tình trạng suy tim rối loạn tuần hồn theo nhóm sau, giúp bạn có phương hướng điều trị thích hợp 1/ Ổn định: Không điều trị 2/ Ẩm ấm: Lợi tiểu nhằm giảm sung huyết 3/ Khơ lạnh: tình trạng tưới máu thấp nghỉ ngơi, bù đủ 4/ Ẩm lạnh: Sốc tim nặng cần phải giãn mạch, tăng sức co bóp tim lợi tiểu Sinh lý bệnh sốc tim phức tạp, khơng sâu vào Bản chất sốc tim giảm cung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp bù trừ cách tăng nhịp tim sức cản ngoại biên giải phóng Catecholamines dẫn đến Shock sinh lý nặng Tuy nhiên, nghiên cứu SHOCK (Should We emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic Shock) cho thấy bệnh nhân hạ huyết áp có chế tương tự Septic Shock giải phóng Cytokines giống tình trạng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) Chẩn đốn ưu tiên bạn nên xác định xem bệnh nhân có STEMI/NSTEMI khơng nguyên nhân thường gặp gây nên biến chứng vỡ nhú rối loạn chức Valve tim tùy thuộc vào vị trí vùng nhồi máu X quang ngực siêu âm tim xác định hỗ trợ thêm chẩn đoán nguyên nhân Điều trị tập trung vào việc ổn định huyết động, kèm theo điều trị nguyên nhân Nghĩa là, ưu tiên điều trị cân tăng sức co bóp tim, vận mạch, lợi tiểu nhanh chóng tái lưu thơng mạch vành Lợi ích việc tái lưu thông mạch vành sớm chứng minh nghiên cứu SHOCK Điều bao gồm tiêu huyết khối, chụp động mạch vành, PCI CABG Điều trị khoa cấp cứu nghĩ đến loại sau 1/ Thuốc dùng cho hội chứng vành cấp Chống huyết khối với Aspirin, Clopidogrel Heparin nên sử dụng sớm chẩn đoán nhồi máu tim cấp Tránh dùng Nitrates dãn mạch Nitroprusside bệnh nhân gây hạ huyết áp kháng trị 2/ Vận mạch The American College of Cardiology khuyến cáo dùng Norepinephrine bệnh nhân hạ huyết áp Dopamine làm tăng nguy tử vong bệnh nhân Sốc tim gây loạn nhịp tim 3/ Tăng sức co bóp tim Những thuốc dùng kết hợp với thuốc vận mạch Inotropes có vai trị trung tâm điều trị Dobutamine có tác dụng thay đổi nhịp tim, tăng sức co bóp tim làm giảm hậu tải Milrinone (a phosphodiesterase inhibitor) ảnh hưởng đến nhịp tim làm giảm hậu tải nhiều Dobutamine Do đó, nên sử dụng thận trọng bệnh nhân huyết áp không đủ, số tranh luận cho có vai trị tốt Dobutamine tình trạng suy thất phải Điều trị hỗ trợ định sau thảo thuận với khoa tim mạch Bao gồm bóng đối xung động mạch chủ (IABP), thiết bị hỗ trợ thất (Impella), and pacers tĩnh mạch KEY POINTS Sốc tim biểu với tình trạng tăng huyết áp hạ huyết áp Nhồi máu tim nguyên nhân thông thường gây sốc tim, tái lưu thông mạch máu ưu tiên hàng đầu Đặc biệt khoa cấp cứu, sốc tim chẩn đốn thăm khám lâm sàng Sử dụng phân loại ẩm – lạnh, ẩm - ấm, khơ – lạnh để quản lý thích hợp Mặc dù hội chứng vành cấp nguyên nhân thông thường, tránh sử dụng Nitroglycerin nhằm tránh hạ huyết áp kháng trị Sử dụng Norepinephrine dobutamine để vận mạch tăng sức co bóp tim Nhớ liên hệ với team tim mạch nhanh để hỗ trợ điều trị ... bệnh nhân Sốc tim gây loạn nhịp tim 3/ Tăng sức co bóp tim Những thuốc dùng kết hợp với thuốc vận mạch Inotropes có vai trị trung tâm điều trị Dobutamine có tác dụng thay đổi nhịp tim, tăng sức... khoa tim mạch Bao gồm bóng đối xung động mạch chủ (IABP), thiết bị hỗ trợ thất (Impella), and pacers tĩnh mạch KEY POINTS Sốc tim biểu với tình trạng tăng huyết áp hạ huyết áp Nhồi máu tim nguyên... áp hạ huyết áp Nhồi máu tim nguyên nhân thông thường gây sốc tim, tái lưu thông mạch máu ưu tiên hàng đầu Đặc biệt khoa cấp cứu, sốc tim chẩn đốn thăm khám lâm sàng Sử dụng phân loại ẩm – lạnh,
Trang 1Sốc tim (Cardiogenic Shock)
KEVIN K CHUNG, DO
Sốc tim được định nghĩa như là một tình trạng giảm tưới máu mô thứ phát do không đủ cung lượng tim
Nó có thể gây suy đa cơ quan, bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, thiểu niệu, suy thận, nhiễm toan Lactic và giảm tưới máu mô Thông thường, sốc tim chiếm 3% – 8% case nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) và 2.5% NSTEMI Tỉ lệ tử vong khoảng 80% nếu nhồi máu cơ tim gây ra sốc tim Một số nguyên nhân gây suy thất trái cấp hoặc suy thất phải cấp cũng có thể dẫn đến Sốc tim Như là bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim, takosubo, rối loạn valve tim cấp
Định nghĩa sốc tim theo tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc MAP < 30 mmHg, , pulmonary wedge pressure > 15 mm Hg, cardiac index < 2.2 L/min m2, đủ hoặc tăng áp suất đổ đầy cuối thì tâm trương
Đánh giá dựa trên lâm sàng là chủ yếu Giảm tưới máu mô có thể làm lạnh chi, tím, mạch ngoại biên không bắt được, thay đổi trạng thái tâm thần và giảm lượng nước tiểu Tổn thương Valve tim có thể gây
âm thổi, và ứ huyết có thể gây tăng JVP và rale ở phổi Thật hữu ích khi phân chia tình trạng huyết động của bệnh nhân với tình trạng suy tim và rối loạn tuần hoàn theo 4 nhóm sau, có thể giúp bạn có phương hướng điều trị thích hợp
1/ Ổn định: Không điều trị
2/ Ẩm và ấm: Lợi tiểu nhằm giảm sung huyết
3/ Khô và lạnh: tình trạng tưới máu thấp khi nghỉ ngơi, mặc dù đã bù đủ
4/ Ẩm và lạnh: Sốc tim nặng cần phải giãn mạch, tăng sức co bóp cơ tim và lợi tiểu
Sinh lý bệnh của sốc tim khá phức tạp, nhưng chúng ta sẽ không đi sâu vào nó Bản chất của sốc tim là giảm cung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp và bù trừ bằng cách tăng nhịp tim và sức cản ngoại biên do giải phóng Catecholamines dẫn đến Shock sinh lý nặng hơn Tuy nhiên, nghiên cứu SHOCK (Should We emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic Shock) cho thấy rằng những bệnh nhân hạ huyết áp có cơ chế tương tự như Septic Shock vì giải phóng Cytokines giống như tình trạng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Chẩn đoán ưu tiên của bạn nên xác định xem bệnh nhân có STEMI/NSTEMI không vì nó là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên các biến chứng như vỡ cơ nhú và rối loạn chức năng Valve tim tùy thuộc vào vị trí vùng nhồi máu X quang ngực và siêu âm tim có thể xác định hỗ trợ thêm chẩn đoán nguyên nhân Điều trị tập trung vào việc ổn định huyết động, kèm theo điều trị nguyên nhân nếu có thể Nghĩa là, ưu tiên của điều trị là cân bằng giữa tăng sức co bóp cơ tim, vận mạch, lợi tiểu và nhanh chóng tái lưu thông mạch vành Lợi ích của việc tái lưu thông mạch vành sớm được chứng minh trong nghiên cứu SHOCK Điều này bao gồm tiêu huyết khối, chụp động mạch vành, PCI và CABG
Điều trị ở khoa cấp cứu có thể nghĩ đến các loại sau
Trang 21/ Thuốc dùng cho hội chứng vành cấp
Chống huyết khối cùng với Aspirin, Clopidogrel và Heparin nên được sử dụng sớm khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Tránh dùng Nitrates và dãn mạch như Nitroprusside ở những bệnh nhân vì có thể gây hạ huyết áp kháng trị
2/ Vận mạch
The American College of Cardiology khuyến cáo dùng Norepinephrine ở những bệnh nhân hạ huyết
áp Dopamine làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân Sốc tim vì có thể gây loạn nhịp tim
3/ Tăng sức co bóp cơ tim
Những thuốc này có thể dùng kết hợp với thuốc vận mạch Inotropes có vai trò trung tâm trong điều trị Dobutamine có cả tác dụng thay đổi nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và làm giảm hậu tải Milrinone (a phosphodiesterase inhibitor) ít ảnh hưởng đến nhịp tim hơn và làm giảm hậu tải nhiều hơn là
Dobutamine Do đó, nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân huyết áp không đủ, mặc dù một
số tranh luận cho rằng nó có vai trò tốt hơn Dobutamine trong tình trạng suy thất phải Điều trị hỗ trợ có thể được chỉ định sau khi thảo thuận với khoa tim mạch Bao gồm bóng đối xung động mạch chủ (IABP), thiết bị hỗ trợ thất (Impella), and pacers tĩnh mạch
KEY POINTS
Sốc tim có thể biểu hiện với tình trạng tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thông thường nhất gây sốc tim, tái lưu thông mạch máu là ưu tiên hàng đầu Đặc biệt là ở khoa cấp cứu, sốc tim có thể được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng Sử dụng phân loại ẩm – lạnh, ẩm - ấm, khô – lạnh để quản lý thích hợp
Mặc dù hội chứng vành cấp là nguyên nhân thông thường, tránh sử dụng Nitroglycerin nhằm tránh hạ huyết áp kháng trị
Sử dụng Norepinephrine và dobutamine để vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim
Nhớ liên hệ với team tim mạch nhanh nhất có thể để hỗ trợ điều trị