Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong rau tiền đạo trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm, hoặc chỉ sờ thấy mép bá
Trang 1CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ
Ths Đàm Thị Quỳnh Liên
I Hành chính
1- Tên môn học: Phụ Sản
2- Tên tài liệu học tập: Chảy máu trong chuyển dạ.
3- Bài giảng: Lý thuyết
4- Đối tượng: Sinh viên Y4
5- Thời gian giảng: 2 tiết
6- Địa điểm giảng: Giảng đường
II.Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên có khả năng:
1- Trình bày được các triệu chứng và tính chất chảy máu trong thời kỳ chuyển dạ
2- Biết được các nguyên nhân gây chảy máu
3- Biết được hướng xử trí đối với từng nguyên nhân
III Nội dung chính:
1 Định nghĩa: chảy máu trong chuyển dạ bao gồm tất cả các trường hợp
sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ
2 Triệu chứng:
Triệu chứng: Máu âm đạo thường đỏ tươi, có thể chảy máu nhiều, ồ
ạt, khiến bệnh nhân choáng, ngất vì mất máu cấp Có thể kèm theo các triệu chứng khác như rối loạn cơn co tử cung Tim thai biến động, thậm chí có thể mất tim thai
Thăm âm đạo: thấy trong âm đạo có nhiều máu, cả máu loãng lẫn máu cục Cổ tử cung xoá mở, ối có thể còn hoặc vỡ, qua cổ tử cung có thế sờ thấy một phần hay toàn bộ rau thai che ở cổ tử cung
Trang 2Siêu âm xác định tình trạng thai, ối và rau thai Chỉ làm khi thật cần thiết, nên làm tại chỗ tránh di chuyển bệnh nhân
3 Các nguyên nhân gây chảy máu trong chuyển dạ:
3.1 Rau tiền đạo: chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng số đẻ Đó là tình trạng rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà có một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung nơi chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc nên rất dễ chảy máu khi rau bong
Triệu chứng:
Có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén Chảy máu đỏ tươi, thường có chảy máu ồ ạt trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Chính vì vậy với sự góp sức của siêu âm, hiện nay thường có chỉ định mổ lấy thai sớm khi thai đủ tháng (thai 38 tuần), không đợị chuyển
dạ đẻ, để tránh nguy cơ chảy máu
Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản
phụ có thể suy sụp nhanh, choáng, truỵ tim mạch
Khám: Nắn có thể thấy ngôi thai bất thường như ngôi ngang (14,3%),
tim thai có thể biến đổi tuỳ lượng máu mất nhiều hay ít
Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong
rau tiền đạo trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm, hoặc chỉ sờ thấy mép bánh rau, thậm chí không sờ thấy gì
mà chỉ thấy màng ối dày, cứng
Xử trí:
- Chỉ định mổ tuyệt đối trong trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, càng nhanh càng tốt, ngay cả khi thai đã chết
- Bấm ối để hạ thấp ngôi thai, thử cầm máu trong các trường hợp khác Nếu sau bấm ối máu cầm thì tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ, nếu máu không cầm thì phải mổ lấy thai
Trang 3- Trong khi mổ nếu diện rau bám ở đoạn dưới bị chảy máu thì phải khâu cầm máu bằng các mũi catgut chữ X hoặc U Nếu không cầm máu được thì phải thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị hoặc thậm chí cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ
- Nếu đẻ đường dưới, trong thời kỳ sổ rau nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho các thuốc co hồi tử cung
để cầm máu Trong trường hợp không cầm được máu có khi phải mổ để cắt
tử cung bán phần thấp hoặc thậm chí cắt tử cung hoàn toàn
- Mẹ cần dược theo dõi, hồi sức và truyền máu nếu có thiếu máu 3.2 Rau bong non:
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong trước khi sổ thai, thường hay gặp ở các bệnh nhân có tiền sản giật, nhưng đôi khi có thể gặp ở các trường hợp sau sang chấn
Triệu chứng: Do bệnh thường gặp trên bệnh nhân tiền sản giật, nên có
các triệu chứng như phù, cao huyết áp, đau đầu, nhìn mờ
- Tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung, thậm chí cơ tử cung co cứng như gỗ trong trường hợp thể nặng Chiều cao đáy tử cung cao dần lên
- Tim thai biến động, thậm chí mất tim thai tuỳ theo thể của bệnh
- Chảy máu âm đạo, có thể máu đỏ tuơi hoặc máu loãng, hồng do lẫn với nước ối
- Thăm âm đạo, trong trường hợp ối chưa vỡ sẽ thấy đầu ối phồng và rất căng
Xét nghiệm:
- Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, có thể không thấy tim thai
- Nước tiểu: có Albumin trong nước tiểu
- Sinh hoá: có thể có hiện tượng giảm Fibrinogen huyết thanh
Các thể lâm sàng:
Trang 4- RBN thể ẩn: khó chẩn đoán được trước khi đẻ, thường sau khi sổ thai thì rau bong luôn và thấy có cục máu nhỏ sau rau ra cùng
- RBN thể nhẹ:
+ Tiền sản giật nhẹ
+ Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy
+ Tim thai bình thường
+ Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau
+ Siêu âm chẩn đoán: có thể có hình ảnh máu tụ sau rau
+ Sinh sợi huyết hơi giảm nhưng chưa có biểu hiện rối loạn đông máu
- RBN thể trung bình:
+ Tiền sản giật thể trung bình
+ Đột nhiên đau bụng, ngày càng tăng, kéo dài
+ Âm đạo ra máu không đông
+ Choáng: huyết áp giảm hay bình thường, mạch nhanh
+ Tử cung co cứng → khó nắn các phần thai
+ Tử cung cao dần lên
+ Tim thai nhanh hoặc chậm hoặc rời rạc
+ Cổ tử cung cứng
+ ối phồng căng, nếu vỡ: ối hồng lẫn máu
+ Cận lâm sàng: siêu âm: máu cục sau rau, SSH giảm
- Rau bong non thể nặng:
+ Tiền sản giật nặng
+ Choáng do mất máu
+ Âm đạo: máu không đông
Trang 5+ Tử cung: co cứng như gỗ + Tim thai (-)
+ Xét nghiệm: Siêu âm: máu cục sau rau, tim thai(-)
SSH = 0, Hematocrit giảm, Hb giảm
+ Có rối loạn đông máu, có thể chảy máu phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu ở những chỗ tiêm
Xử trí: Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng tốt để tránh tổn thương
nặng cho tử cung
- Trong trường hợp thể nhẹ, nếu cổ tử cung mở hết, đầu lọt thì có thể cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp Forceps
- Còn trong các trường hợp khác thì nên mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim thai, để cố gắng bảo tồn tử cung, vì trong rau bong non thì tổn thương tại tử cung nhiều khi không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng
Trong khi mổ lấy thai phải xác định tổn thương tại tử cung, nếu tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp
Trong các trường hợp muốn bảo tồn tử cung phải rất cẩn thận sau khi
đã loại trừ chắc chắn nguy cơ chảy máu
3 3 Vỡ tử cung: Thường gặp trên những bệnh nhân có dấu hiệu bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, có bất thường tại khung chậu, có sẹo mổ
cũ tại tử cung, dùng các thuốc tăng co trong khi chuyển dạ Đây là một tai biến sản khoa, thường xảy ra do không được kiểm soát chặt chẽ trong quá trình chuyển dạ
Triệu chứng lâm sàng:
Dọa vỡ tử cung.
Trang 6 Dấu hiệu doạ vỡ chỉ thấy ở những tử cung nguyên vẹn, những tử cung
có sẹo mổ cũ thường có dấu hiệu này mà có thể bị vỡ luôn khi có chuyển dạ mà không có dấu hiệu này
Cơn co tử cung mau, dồn dập, sản phụ đau gần như liên tục
Vòng Bandl kéo dài gần rốn
Tử cung có hình quả bầu nậm: tử cung bị chia thành 2 khối, thắt ở giữa Chỗ thắt này được gọi là vòng Bandl, lúc tử cung gần vỡ vòng băng càng lên cao và càng rõ
Hai dây chằng tròn căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới tử cung giãn mỏng Vòng Bandl và dây chằng tròn bị kéo căng tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel
Tim thai có biểu hiện bất thường: nhanh, chậm hoặc không đều
Khám âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng ), thai to hoặc bất tương xứng thai và khung chậu
Nếu phát hiện được trong giai đoạn này để can thiệp kịp thời thì sẽ rất nhẹ nhàng và an toàn cho cả mẹ và con Nhưng nếu không phát hiện ra thì sẽ
dẫn đến vỡ tử cung thật sự:
- Bệnh nhân đột nhiên thấy đau chói lên rồi sau đó dịu đi, nhưng sau
đó bệnh nhân sẽ dần dần rơi vào tình trạng choáng do mất máu
- Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai mất
- Sờ có thể thấy các phần của thai nhi ở ngay dưới da bụng
- Âm đạo chảy máu đỏ tươi
- Thăm âm đạo thấy ngôi tụt lên cao, thậm chí không xác định được ngôi nữa
Xử trí:
Trang 7 Dọa vỡ tử cung:
Cho thuốc giảm co: Papaverin, spasfon
Nếu đầu đã lọt thấp: Cho đẻ bằng Forceps, sau đó kiểm soát tử cung, chú ý đến vùng eo tử cung
Nếu đầu chưa lọt phải mổ lấy thai, giảm co tốt trước mổ
Vỡ tử cung
Mổ cấp cứu ngay càng nhanh càng tốt, cả khi mẹ bị choáng, tim thai
đã mất Có thể vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu
Tuỳ theo tổn thương và nhu cầu sinh đẻ của mẹ mà có thể khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung
3.4 Chảy máu do đứt mạch máu ở màng rau:
Đây là trường hợp hiếm gặp nhưng có bệnh cảnh lâm sàng giống với các trường hợp rau tiền đạo
Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, không có các triệu chứng
khác đi kèm
Thăm âm đạo: Bình thường, không thấy các dấu hiệu của rau tiền đạo Xét nghiệm: Bình thường
Xử trí: Trong trường hợp chưa vỡ ối có thể bấm ối, để cầm máu Nếu
không có kết quả thì mổ lấy thai