BA VTPQ TD ho gà

Sáng hôm sau, BN vẫn có những triệu chứng như trên, trong và sau ho có tím quanh môi, da tím niêm mạc tái nhợt => vào viện sản nhi Hưng Yên: điều trị thở oxy qua mask 3 tiếng => chuyển

BỆNH ÁN KHOA HÔ HẤP

1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN ANH MINH NGUYỄN ANH MINH

2 Tuổi: 33 ngày Giới: Nam

3 Địa chỉ: Tiền Phong, Ân Thi, Hưng Yên

4 Ngày vv: 20/5/2016

5 Ngày làm bệnh án: 22/5/2016

6 Bố: Nguyễn Văn Mạnh TĐVH: 12/12 Công nhân

7 Mẹ: Nguyễn Thị Xòe TĐVH: 12/12 Giáo viên

1 Lí do vào viện: tím quanh môi sau ho

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 ngày, BN ho ho nhiều, ho lọc xọc, ho cơn: 5-6 tiếng ho/ cơn, 5-6

cơn/ngày, trong ho mặt đỏ bừng, ho nhiều về đêm gần sáng kèm chảy nước mũi đục trắng, không sốt, có tiếng thở rít (theo mẹ BN kể) Sáng hôm sau,

BN vẫn có những triệu chứng như trên, trong và sau ho có tím quanh môi, da tím niêm mạc tái nhợt => vào viện sản nhi Hưng Yên: điều trị thở oxy qua mask

3 tiếng => chuyển viện nhi TƯ.

Trẻ vào viện trong tình trạng tỉnh, thở oxy qua mask điều trị tại khoa cấp

cứu 1 ngày Đêm cùng ngày xuất hiện sốt 38,9 độ C, không rét run, quấy sốt

khóc nhiều, chườm ấm và tiêm paracetamol, hết sốt => chuyển khoa hô hấp Trẻ vào khoa trong tình trạng: tỉnh, thở oxy mask, không sốt, ho nhiều.

Hiện tại vào viện ngày thứ 3: BN tỉnh, thở oxy mask Ho giảm, ho cơn, lọc

xọc, trong ho có đỏ mặt, tím nhẹ Không thở rít, không sốt Ăn sữa mẹ và sữa ngoài, bú bình Đại tiểu tiện bình thường.

3.Tiền sử:

• Sản khoa:

- PARA: 2002, con 2, đẻ thường, đủ tháng, không ngạt sau sinh, cân nặng 2900g.

• - Mẹ: +thủy đậu trong 3 tháng cuối

+ sót rau sau sinh điều trị 10 ngày tại viện

• * Bệnh lí: VPQP cách đợt này 9 ngày, điều trị 7 ngày tại viện sản nhi VPQP cách đợt này 9 ngày Hưng Yên.

• * Dịch tễ: xung quanh có mẹ bị ho trước khi bé ho.

• * Tiêm chủng: đã tiêm lao, viêm gan B

• * Dinh dưỡng:

• + sau sinh, bú mẹ kết hợp uống sữa ngoài, 1 tiếng/ lần, mỗi lần 40-70 ml

• + hiện tại: vắt sữa mẹ bú bình, uống sữa ngoài, 3 tiếng/lần, mỗi lần 30ml

• * Thể chất: tháng đầu tăng 100g

* Tinh thần:

Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường

Tiền sử gia đình: bố: dị ứng tôm

4 Khám bệnh:

4.1: Khám toàn thân:

Trẻ tỉnh, thở oxy mask 5l/p

Không tím môi và đầu chi

Không sốt

Da, niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp, hạch ngoại vi: không sờ thấy

Cân nặng: 3000g Chiều dài: 70cm Cân nặng: 3000g

Vòng đầu: 33cm Vòng ngực: 32 cm Vòng cánh tay: 12,5cm M:140l/p HA:80/50 NT: 48l/p Nhiệt độ:37 độC

4.2: Khám bộ phận:

• Hô hấp:

- RLLN nhẹ, không tím Sp02:95% (không oxy)

- Nhịp thở: 48 l/p Kiểu thở bụng Không có cơn ngừng thở bệnh lí

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng

- Không khò khè, không có tiếng thở bất thường

- Phổi: thông khí đều 2 bên, rales ẩm nhỏ hạt nhiều khắp 2 bên phổi, ít rales ẩm nhỏ hạt rales rít 2 bên

- Rung thanh đều 2 bên

• Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH

- Mỏm tim ở KLS 4 ngoài đg giữa đòn trái 1 cm

- Tim đều, T1, T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lí

- Không rung miu

- Mạch bẹn 2 bên đều, rõ

• Thần kinh:

- Thóp phẳng: 2 x 2.5 cm

- Không có hội chứng màng não

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

• Tai mũi họng:

- Mũi: xuất tiết nhiều dịch đục

- Họng:

- Tai: không chảy nước, chảy mủ.

• Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 33 ngày tuổi vào viện vì tím quanh môi sau ho Bệnh diễn biến 4 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:

- BN tỉnh HC SHH độ 1 đáp ứng thở oxy mask 5l/p RLLN nhẹ, nhịp thở 48l/p.

- Có HCNT: sốt 38,9 độ C.

- Có hội chứng viêm long đường hô hấp trên.

- Có triệu chứng viêm tại phổi: phổi thông khí đều 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt nhiều khắp 2 bên, ran rít ít 2 bên phổi.

- Ho nhiều, ho lọc xọc, ho cơn, trong ho có đỏ mặt, có tím.

- Không khò khè.

- Không có HC màng não.

- Không phát hiện bệnh lí tim mạch.

- Tiền sử :+ VPQP đã điều trị khỏi cách đợt bệnh này 2 ngày

+ xung quanh có mẹ bị ho

+ chưa tiêm chủng ho gà

Chẩn đoán sơ bộ: VPQP – SHH độ 1/ TD ho gà

6 Đề xuất cận lâm sàng:

* Chẩn đoán mức độ bệnh:

- Khí máu

- Xquang tim phổi thẳng

- CTM, CRP hs

* Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

- Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn

* Chẩn đoán bệnh kèm theo: lấy dịch tỵ hầu làm PCR ho gà

* Xét nghiệm thường quy

- Sinh hóa máu: chức năng gan, thận

7 Kết quả đã có:

- BN không làm khí máu ???

- Xquang tim phổi: mờ rốn phổi 2 bên vùng cạnh tim, xương sườn nằm ngang, hơi ứ khí phổi bên phải, k xẹp phổi, góc sườn hoành 2 bên nhọn sang, bóng tim k to.

- CTM: BC:6.8 G/l BC:6.8 G/l BCTT: 1.9 G/l – 27.8%

- BC lympho: 3.1G/l- 45,6%

- HC: 4.46 Hb: 129

- TC: 296

CRP hs:1.97 mg/l

- Không được cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn

- Test nhanh: RSV(+)

- Chức năng gan thận bình thường

8 Chẩn đoán xác định:

VTPQ bội nhiễm-SHH độ 1/ TD ho gà