Hớng dẫn chẩn đoán và Điều trị viêm tụy mạnBs Hoàng Nam - Khoa Tiêu hóa, Bênh viện Bạch Mai I.. Chẩn đoán hình ảnh 2.1 Siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng - Là phơng pháp chẩn đoán có giá trị kh
Trang 1Hớng dẫn chẩn đoán và Điều trị viêm tụy mạn
Bs Hoàng Nam - Khoa Tiêu hóa, Bênh viện Bạch Mai
I Đại cơng
Viêm tụy mạn tính là tình trạng chức năng tụy bị suy giảm kéo dài do tổn thơng nhu mô tụy hay ống tụy
Viêm tụy mạn là bệnh có tiên lợng tồi, điều trị rất khó khăn Hậu quả th-ờng gặp do viêm tụy mạn gây nên là hội chứng kém hấp thu và đái tháo đth-ờng Thăm dò chức năng tụy ngoại tiết bị rối loạn, một số trờng hợp có cả rối loạn chức năng tụy nội tiết
ii tiếp cận chẩn đoán
Hiện nay chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm vẫn còn là một thách thức với các bác sỹ lâm sàng
1. Các triệu chứng gợi ý viêm tụy mạn
- Yếu tố nguy cơ:
+ Nghiện rợu, thuốc lá
+ Chế độ ăn chứa nhiều chất béo và protein
+ Viêm tụy tự miễn
+ RL chuyển hóa: Tăng calci máu, cờng cận giáp trạng, suy thận mạn, tăng mỡ máu
+ Di truyền, đột biến gen (PRSS1, SPINK1, CTRC, CASR, CFTR) + Bất thờng về ống tụy: Tụy chia đôi, rối loạn cơ thắt Oddi, sau chấn thơng tụy
- Triệu chứng lâm sàng
+ Đau bụng thợng vị lan sau lng, đau dai dẳng và hay tái phát
+ Sút cân
+ Tiêu chảy, phân có váng mỡ
+ Vàng da, tắc mật
2 Chẩn đoán hình ảnh
2.1 Siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng
- Là phơng pháp chẩn đoán có giá trị khi bệnh ở giai đoạn muộn hoặc
đợt cấp nhng ít có giá trị chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm
- CT ổ bụng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh cũng nh chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác gây đau bụng
Trang 2- Dấu hiệu trên CT: sỏi tụy, canci hóa nhu mô tụy, giãn ống tụy, tụy teo, nang giả tụy, huyết khối TM lách, giả phình mạch, rò tụy phổi, giãn đ-ờng mật
2.2 MRI đờng mật (MRCP, sMRCP)
- Có giá trị hơn CT ổ bụng trong chẩn đoán viêm tụy mạn đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm
- Giúp phát hiện những bất thờng về giải phẫu đờng mật và ống tụy nh tụy chia đôi, rò tụy
- Phân độ mức độ nặng của viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Cambridge
2.3 Siêu âm nội soi
- Có giá trị chẩn đoán VTM giai đoạn sớm
- Chọc hút qua siêu âm nội soi giúp chẩn đoán những trờng hợp nghi ngờ u tụy
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn trên EUS: dựa vào các dấu hiệu bất thờng về nhu mô (4) và ống tụy (5) Chẩn đoán VTM khi có >= 5 dấu hiệu bất thờng, loại trừ VTM khi chỉ có 1 - 2 dấu hiệu bất thờng
2.4 ERCP
- ít dùng để chẩn đoán, chủ yếu là phơng pháp điều trị
- Phân độ mức độ nặng của VTM theo tiêu chuẩn Cambridge
3. Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết: Xét nghiệm đánh giá trực tiếp (Định lợng thể tích, nồng độ bicarbonat trong dịch tụy, pH) và gián tiếp (Định lợng mỡ, Elastase - 1, chymotrypsin trong phân, trypsinogen trong
máu): ch a làm đ ợc
4. Yêu cầu xét nghiệm.
- Công thức máu, Đông máu cơ bản
- Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, điện giải đồ, acid uric, amylase/ lipase, bilirubin TP/TT, GOT/GPT/GGT, HbA1c, C-peptide, CA 19-9, ALP
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dỡng: protein/albumin/pre-albumin, mỡ máu, calci, sắt, vitamin D, B12, đo mật độ xơng
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: PTH; ANA, DsDNA, Ig, IgG4
- Nếu bệnh nhân có dịch ổ bụng, dịch màng phổi: chọc dịch xét nghiệm tế bào, sinh hóa (định lợng amylase dịch)
- Soi phân, nội soi dạ dày
Trang 3- Chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang bụng không chuẩn bị, X - quang phổi thẳng (khi nghi ngờ có TDMP)
+ Chụp CT ổ bụng, MRCP
+ Siêu âm nội soi
+ ERCP: chỉ làm để điều trị
5 Hớng dẫn chẩn đoán viêm tụy mạn (APA 2014)
Yếu tố nguy cơ
Triệu trứng lõm sàng gợi ý viờm
tụy mạn
CĐ: Viờm tụy mạn
ERCP: Dấu hiệu VTM (tiờu chuẩn
Cambridge)
Xột nghiệm chức năng ngoại tiết
Định lượng bicarbonate dịch tụy
<80 meq/l
Chụp CT ổ bụng: Dấu hiệu VTM
như canxi húa tụy và teo tụy, cú
hoặc khụng dón ống tụy
Siờu õm nội soi: Dấu hiệu VTM
Chụp MRI/MRCP: Dấu hiệu
VTM (tiờu chuẩn Cambridge), gión
ống tụy, tụy teo, sỏi tụy
CĐ: Viờm tụy mạn
CĐ: Viờm tụy mạn
CĐ: Viờm tụy mạn
CĐ: Viờm tụy mạn
Cú
Cú Cú
Khụng
Khụng
Cú
Khụng
Cú
Khụng
Cú Khụng
Trang 4iii tầm soát ung th tụy
- Nguy cơ phát triển ung th tụy tăng theo thời gian ở bệnh nhân viêm tụy mạn Nguy cơ này không cao với bệnh nhân viêm tụy mạn không
do di truyền (<5% sau 20 năm) Tuy nhiên với viêm tụy mạn di truyền thì nguy cơ phát triển thành ung th tụy ở tuổi 70 lên tới 40%
- Xét nghiệm CA19-9, siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bung
iv Điều trị
1 Nguyên tắc:
- Chiến lợc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ hoạt động và giai đoạn của bệnh
- Điều trị triệu chứng
- Bổ sung men tụy khi chức năng tụy suy giảm
- Điều trị nh viêm tuỵ cấp khi có đợt cấp
- Phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp khi có tắc nghẽn đờng mật tụy hoặc khi có biến chứng
2 Điều trị nội khoa
dẫn điều trị Viêm tụy cấp)
2.2 Chế độ ăn uống:
+ Ngừng rợu là bắt buộc nếu bệnh nhân uống rợu, bỏ thuốc lá
+ Khi bệnh nhân có tiêu chảy phân mỡ cần phải ăn giảm lợng mỡ, ăn từ 6-7 bữa/ ngày Việc giảm lợng mỡ trong chế độ ăn còn giúp giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn Năng lợng cung cấp 40-45 kcal/kg/ngày (Lipid chiếm 30%, 50-70g/ngày), lợng Protein 1-1.5g/kg/ngày, và ít chất xơ Trờng hợp nặng có thể
sử dụng triglycerid chuỗi trung bình 80g/ngày Bổ sung lợng men tụy đủ
+ Khi bệnh nhân bị đái tháo đờng: cần hạn chế đờng
+ ăn thức ăn giầu vitamin tan trong dầu (A,D,E, K), sắt, vitamin B12, acid folic
Theo dừi 6 thỏng – 1 năm
Trang 5+ Nuôi dỡng đờng ruột (sonde hỗng tràng): ăn qua đờng miệng không có hiệu quả (BN tiếp tục sút cân); bệnh nhân không ăn qua đờng miệng đợc; biến chứng cấp; trớc phẫu thuật
+ Nuôi dỡng tĩnh mạch: tắc ruột; rò tụy; trớc phẫu thuật và không nuôi dỡng qua
đờng ruột đợc
2.3 Chế độ dùng thuốc
a) Điều trị giảm đau
Tùy theo mức độ đau để dùng các thuốc:
Đau nhẹ: Acetaminophen (paracetamol, efferalgan), NSAIDs
Có thể phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh Pregabalin (Lyrica 75mg)
Đau vừa: Opioid nhẹ nh codein, tramadol Có thể phối hợp với paracetamol hoặc NSAIDs
Đau nặng: Opioid mạnh nh morphin, fentanyl
Chú ý: hạn chế sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện
Dùng nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng nh amitriptiline giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn đồng thời có tác dụng giảm đau
Bổ sung men tụy bằng đờng uống cũng có tác dụng làm giảm đau trong viêm tụy mạn
b) Bổ sung men tụy
Chỉ định khi:
Cần chỉ định sớm trớc khi bệnh nhân có tiêu chảy phân mỡ Trớc can thiệp phẫu thuật
Bệnh nhân có triệu chứng kém hấp thu hay tiêu hóa kém: đầy hơi,
đau hay khó chịu vùng bụng, sút cân, tiêu chảy, phân sống
Liều thông thờng là 25.000 – 50.000 đơn vị Lipase với mỗi bữa ăn chính, 10.000-20.000 đơn vị Lipase với mỗi bữa ăn phụ, uống trong hoặc ngay sau ăn Có thể tăng liều lên 2-3 lần nếu triệu chứng không cải thiện
+ Creon 25000 dùng 1-2 viên/ Bữa ăn chính, 1 viên/ Bữa ăn phụ
+ Một số chế phẩm khác: Panthicone F 3-6 viên/ngày hoặc Pancrease 25mg 1-2 viên/ngày, Cotazym 3-6 viên/ngày
Trang 6Có thể dùng phối hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (PPI) khi triệu chứng tiêu chảy phân mỡ không giảm
methionin
biệt trong trờng hợp bệnh nhân đi phân lỏng mà có biểu hiện nhiễm trùng thì
u tiên lựa chọn kháng sinh đờng ruột:
Flagyl 0,25 g x 4 viên/ngày hoặc Ciprobay 0,5 g x 2 viên/ngày
độ đờng huyết
3 Điều trị phẫu thuật và nội soi can thiệp
3.1 Nội soi can thiệp
- Chỉ định : Điều trị các biến chứng nh :
+ Nang giả tụy có triệu chứng trên lâm sàng hoặc nhiễm trùng: Ưu tiên đặt stent vào ống tụy chính hoặc dẫn lu qua dạ dày hoặc tá tràng, tốt nhất là dới hớng dẫn của siêu âm nội soi
Dẫn lu qua da dới hớng dẫn của siêu âm chỉ nên chỉ định trong trờng hợp cần làm cấp cứu và bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi can thiệp hay phẫu thuật
+ Điều trị giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn có tắc nghẽn ống tụy chính: Cắt cơ oddi, nong, đặt stent, lấy sỏi, tán sỏi qua ERCP
+ Với bệnh nhân không có giãn ống tụy: Điều trị giảm đau bằng phơng pháp phong bế đám rối thần kinh celiac bằng cồn hoặc corticoid dới hớng dẫn của siêu âm nội soi
+ Rò tụy : đặt stent tụy
+ Tắc mật, nhiễm trùng đờng mật : đặt stent đờng mật, là phơng pháp điều trị tạm thời chờ phẫu thuật hoặc ở bệnh nhân không thể phẫu thuật
3.2 Phẫu thuật:
- Chỉ định :
Trang 7+ Giảm đau: trên bệnh nhân có tắc nghẽn ống tụy đã thất bại với điều trị nội khoa và nội soi can thiệp hoặc khi có nghi ngờ ung th tụy kèm theo hoặc có khối ở đầu tụy
+ Ung th tụy + Nang giả tụy : lớn, nhiều nang giả tụy, nang giả tụy chảy máu Với nang giả tụy có biến chứng vỡ giả phình mạch : nút mạch là lựa chọn
đầu tiên Nếu thất bại thì chuyển phẫu thuật + Tắc mật
+ Tắc ruột + XHTH do huyết khối tĩnh mạch lách + Rò tụy : không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi can thiệp thất bại
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIấM TỤY MẠN (HỘI TỤY NHẬT BẢN)
Bệnh nhân viêm tụy mạn Bỏ rượu, bỏ thuốc lỏ, điều trị
nguyờn nhõn nếu cú
Khụng cú triệu chứng lõm sàng
Cú triệu chứng lõm sàng Theo dừi
Điều trị nội
khoa
Nang giả tụy Rũ tụy Hẹp đường mật Phỡnh động
mạch tỏ tụy, chỏy mỏu tụy
Điều trị như viờm tụy cấp Khụng hiệu quả
Nội soi can thiệp
+ Bổ sung men
tụyKhụng hiệu quảhoặc tỏi phỏtPhẫu thuật
Điều trị nội khoa Nội soi can thiệp
Khụng hiệu quả Khụng hiệu quả Khụng hiệu quả Phẫu thuật Phẫu thuật Phẫu thuật
Đặt stent đường mật
Phẫu thuật Khụng hiệu quả Nỳt mạch
Khụng hiờu quả Nội soi can thiệp
Trang 8B¶ng 1 B¶ng 2
YÕu tè vi lîng LiÒu (FDA)
Trang 9TµI LIÖU THAM KH¶O
1 Babak Etemad and David C Whitcomb, “Chronic pancreatitis:
Diagnosis, Classification, and New Genetic Developments”, Gastroenterology 2001;120, 682-707
2 C E Forsmark, “Management of the chronic pancreatitis”,
Gastroenterology 2013, Vol 144, No6, P.1282-1291
3 Darwin L Conwell et al, “American Pancreatic Association
Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis : Evidence – Based Report on Diagnostic Guidelines”, Pancreas 2014; 43(8): 1143-1162
4 E de - Madaria et al, “The Spanish Pancreatic Club’s recommendations
for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment)”, Pancreatology 2013, 18-28
5 Luca Frulloni et al, “Italian consensus guidelines for chronic
pancreatitis”, Digestive and Liver Disease 2010, 42S, S381- S406
6 J.M Dumonceau et al, “Endoscopic treatment of chronic pancreatitis:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline”, Endoscopy 2012;44: 784-796
7 Ross C Smith et al (2015), “Australasian guidelines for the
management of pancreatic exocrine insufficiency”
8 Tetsuhide Ito et al, “Evidence – based clinical practice guidelines for
chronic pancreatitis 2015”, J Gastroenterol 2016, 51: 85-92