1 2 biến chứng xơ gan

Hôn mê ganNhiễm độc nh3ngoại sinh nội sinh giảm hấp thu pr xuất huyết tiêu hóa giảm tổng hợp urê từ nh3 nh3không khử độc ở gan, đi thẳng sang hệ chủ nh3 tác động trực tiếp lên sinap dẫn

X ¬ gan

Nguyªn nh©n vµ ®iÒu trÞ

Khoa Tiªu ho¸-BV B¹ch Mai

Hôn mê ganNhiễm độc nh3

ngoại

sinh

nội sinh

giảm hấp thu pr

xuất huyết tiêu hóa

giảm tổng hợp urê

từ nh3

nh3không khử độc

ở gan,

đi thẳng sang

hệ chủ

nh3 tác động trực tiếp lên sinap dẫn truyền tk

H«n mª ganchÊt dÉn truyÒn tk trung gian gi¶ t¹o

valin, leucin, isoleucin

c¹nh tranh chiÕm chç cña dopanin

gi¶m dopanin ë n·o kÝch thÝch vßng chuyÓn hãa kh¸c cña Catecholamin

BZ RECEPTO R

§ãNG

TRONG

BARBITUR AT

Më

CL-BeNODiAEPIN LIGANDS

BZ

RE

EPTO R

¸I LùC CAO

BICUCULLI NE MUSCIMOL GABA

H«n mª gan

C¸C NGUY£N NH¢N THUËN LîI G¢Y H¤N M£

XHTH

DïNG LîI TIÓU M¹NH

RèI LO¹N N¦íC

§IÖN GI¶I

NHIÔM KHUÈN

T¸O BãN L¢U NGµY

C¸C THUèC

AN THÇN

¡N NHIÒU PROT£IN

PHÉU THUËT NèI CöA CHñ

nh3

ë THËN

H¹ K +

GI¶M V TH, GI¶M O2

§ÕN N·O

T¡NG GI¸NG HãA

Tæ CHøC

T¡NG nh3NéI SINH

T¡NG GI¸NG HãA PROT£IN

ë RUéT

T¡NG TÝNH THÊM HµNG RµO M¸U – N·O

T¡NG NH3NGO¹I SINH

NH3

§I TH¼NG SANG

HÖ CHñ, KH¤NG TH¶I §éC

ë GAN

H«n mª gan

TRIÖU CHøNG L¢M SµNG

RèI LO¹N ý THøC THAY §æI C¸ TÝNH GI¶M SóT TRÝ TUÖ RèI LO¹N THÇN KINH

- RèI LO¹N GIÊC NGñ

- TÝNH KHÝ THÊT TH¦êNG

- DÔ BÞ KÝCH THÝCH

- MÊT Sù QUAN T¢M VíI NG¦êI TH¢N

- GI¶M Sù TËP TRUNG

- GI¶M TRÝ NHí

- MÊT PHèI HîP §éNG T¸C

- KHã KH¡N KHI PH¢N BIÖT C¸C §å VËT GÇN

GIèNG NHAU

- RUN CH¢N TAY

- T¡NG TR¦¥NG LùC C¥

- T¡NG PH¶N X¹

- BABINSKI ()

Hôn mê gan

CáC PHƯƠNG PHáP CHẩN ĐOáN

- CáC TEST Về TK TINH THầN: NGHIệM PHáP KếT NốI KIểU A HOặC B.

- ĐIệN NãO Đổ: XUấT HIệN CáC SóNG CHậM TETA, DELTA, NHịP ĐồNG ĐIệN

LAN RộNG, SóNG CHậM 3 PHA.

- PHổ CộNG HƯởNG Từ: có Sự LắNG ĐọNG ở nhân xám trung ơng

các chất myoinositol, cholin, glutamin, glutamat.

- irm: tăng tỷ trọng của nhân bèo nhạt.

- chụp cắt lớp positron: có sự thay đổi từng vùng về chuyển hóa

năng l ợng và tăng chuyển hóa Nh3 ở não.

- chụp cắt lớp vi tính photons: biết đ ợc cung l ợng máu

từng vùng của não, giảm bộ phận nhận cảm với dopamin.

sinh đ ờng ruột.

-Tăng chuyển hóa NH3 và thải

qua thận: sử dụng các a amin

chuyển hóa NH3, Benoat Natri,

chất đối kháng với cơ quan cảm thụ benzodiazepin

adrenalin trong não

-Flumazenin tiêm TM - Ngừng lợi tiểu, an thần.

- KS: nếu có nhiễm trùng.

- Bù n ớc và điện giải.

- Khống chế XHTH.

biÕn chøng x¬ gan vµ ®iÒu trÞ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP

LỰC TĨNH MẠCH CỬA

• Xét nghiệm cấp:

– Công thức máu ngoại biên: HC, Hb, TC, BC– Đông máu cơ bản: PT

– Sinh hóa máu: Billirubin TP, AST, ALT,

glucose, ure, creatinin, điện giải đồ

– Nội soi thực quản dạ dày cấp

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP

• Polyp thực quản dạ dày chảy máu

• Chảy máu đường mật

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP

LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Điều trị:

• 1 Nguyên tắc điều trị:

• Bồi phục khối lượng tuần hoàn, chống shock

• Nội soi thực quản dạ dày có can thiệp cầm máu

• Phòng ngừa các biến chứng: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan

• Điều trị cụ thể:

• Đặt đường truyền tĩnh mạch, để đầu thấp , thở oxy

• Nội soi cầm máu càng sớm càng tốt

– Thắt giãn TMTQ

– Tiêm xơ

• Truyền khối hồng cầu nếu có thiếu máu

• Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

– Somatostatin: hoặc

– Octreotide (sandostatin): bolus 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/h (tương đương 3 ống 100 µg/ 12h)

• Truyền TM liên tục từ 48h – 5 ngày, nếu phân

vàng, ngừng truyền

• Kháng sinh đường ruột: ciprobay 0,5 g  2viên /ngày dùng 7 ngày, flagyl, neomycin,

• Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ

hoặc thụt tháo

• Duy trì huyết áp bằng dịch truyền

• Theo dõi, huyết động, nước tiểu, tinh thần

• Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ

• Điều trị duy trì:

• Ngay khi BN ngừng chảy máu,

Giảm ALTMC bằng chẹn β giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25 %

Có thể phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate.

• Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày

Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.

• Nếu có giãn TM vùng tâm vị tiêm histoacryl tại búi

giãn, sau đó thắt các búi giãn tại thực quản

• Bổ sung các yếu tố tạo máu acid folic, vitamin B12, sắt

• Theo dõi và tái khám:

• Các chỉ số cần theo dõi:

• Mạch, huyết áp

• Công thức máu: HC, Hb, TC, BC

• Đông máu cơ bản: PT%

• Sinh hóa máu: Albumin, billirubin TP/TT, AST, ALT, GGT, FP, glucose, ure, creatinin, điện giải

đồ

• Nếu đang dùng thuốc ức chế virus: HbeAg,

antiHBe, định lượng HBV DNA mỗi 3 – 6 tháng

• Siêu âm bụng

• Soi thực quản dạ dày xét thắt TMTQ dự phòng hoặc tiêm xơ TMPV

biÕn chøng x¬ gan vµ ®iÒu trÞ

HC gan thËn: Suy thËn chøc n¨ng ë bÖnh nh©n suy gan nÆng.

Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n:

4 phô: - N íc tiÓu < 1l/ngµy

- Natri niÖu < 10 mmol/ngµy

- ALTT n íc tiÓu > m¸u

- Natri m¸u < 130 mmol/l

Ph©n lo¹i l©m sµng héi chøng gan thËn

Sù kh¸c biÖt gi÷a TYPE-1 vµ TYPE-2 HCGT

Suy gan thËn G§ cuèi

Vµi ngµy Khëi ph¸t Tù nhiªn C¸c yÕu tè thóc ®Èy

HCGT nh 1 phÇn suy ®a phñ t¹ng

X¬ gan tiÕn triÓn

RL tuÇn hoµn nÆng (tù nhiªn hoÆc thóc ®Èy)

Gi·n §M ngo¹i biªn Gi¶m cung l îng tim

A-II, NE, ADH

HCGT

HC n·o gan Suy gan

C¬ chÕ rèi lo¹n tuÇn hoµn

ë BN víi HCGT TYPE-1

NTDCTTN hoÆc c¸c yÕu tè thóc ®Èy kh¸c

HCGT

Rèi lo¹n chøc n¨ng Chronotropic cña tim

§iÒu trÞ HCGT TYPE-1 Víi TERLIPRESSIN

phèi hîp I.V ALBUMIN vs TERLIPRESSIN

§¸p øng hoµn toµn

Sèng >1th¸ng

GhÐp gan

Terlipressin + albumin (n=13)

Terlipressin (n=8)

12 5

2 0

Ortega et al., Hepatology 2002

HC gan thËn vµ ®iÒu trÞ

biến chứng xơ gan và điều trị

- Nhiễm trùng:

+ Cơ chế: - Chức năng đại thực bào, TB Kuffer 

-  QT opsonin hóa của bạch cầu,  bổ thể và các fibronectine

- Vòng bàng hệ cửa chủ   khả năng chống VK của hệ vòng nội mô

+ Nhiễm trùng các cơ quan : tiết niệu, phổi (viêm, lao),

dịch cổ tr ớng,

-Ung th hóa:

+ Tần xuất: > 70% K trên gan xơ hoặc viêm (VR B, C)

+ Phát hiện sớm: TR bệnh nhân xơ gan định kỳ (SA +

FP)

- Các biến chứng khác:

+  đ ờng máu: kháng Insulin ở ngoại vi

+ Các TM lạc chỗ gây: ỉa máu t ơi, chảy máu cam, rong kinh, ho máu.

®iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y x¬ gan

- Do r îu

- Do tù miÔn

-Do rèi lo¹n chuyÓn ho¸

-Do x¬ gan mËt tiªn ph¸t

Khi nµo bÖnh cã nguy c¬ tiÕn triÓn

vµ cÇn xem xÐt ®iÒu trÞ

CÇn ®iÒu trÞ nÕu *

Theo dâi nÕu

Kh«ng cÇn thiÕt ®iÒu trÞ nÕu:

* MBH cã gi¸ trÞ tiªn l îng vµ lùa chän ph ¬ng ¸n ®iÒu trÞ

Nucleoside analogues

Sù lùa chän ®iÒu trÞ HBV

m¹n

HBsAg envelopes Partially

stranded DNA

double-Lamivudine

A(n)

Infectious HBV virion

(-)-DNA

Infectious HBV virion

mRNA cccDNA

DNA pol

RT

Encapsidated pregenomic mRNA

Chu kỳ nhân đôi của HBV

Cơ chế tác dụng của Lamivudine và

Telbivudine

Lai et al., J Med Virol 2000