Benh van tim cap cuu th hải

Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính → triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch.. Thổi tâm thu: có thể do nhiều nguyên nhân tim mạch 1 Tính chất cấp cứu phụ thuộc v

Tổn thương van tim cấp tính

Rối loạn chức năng van nhân tạo

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 Van tim:

Có thể bị tổn thương tại lá van, dây chằng, cột cơ → ảnh hưởng huyết động

Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính

→ triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch

90% là bệnh van tim mạn tính, bệnh nhân dung nạp trong một thời gian dài trước khi xuất hiện triệu chứng

Bệnh van tim đã có rối loạn huyết động → tăng nguy cơ đột quỵ 3,2 lần; nguy cơ tử vong 2,5 lần

ĐẠI CƯƠNG

Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP Stroke 31:2628, 2000

 Nghe thấy tiếng thổi ở tim mới xuất hiện:

Đánh giá tình trạng tổng thể của BN: có thể do thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng …

Thổi mới xuất hiện (nhất là thổi tâm trương) + triệu chứng lâm sàng → CK Tim mạch + siêu âm Doppler tim

Thổi tâm thu: có thể do nhiều nguyên nhân tim mạch (1)

Tính chất cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng, không phải đặc điểm của tiếng thổi (trừ hẹp van ĐMC)

(1) Etchells E, Bell C, Robb K JAMA 277:564, 1997

ĐẠI CƯƠNG

CÁC BỆNH LÝ VAN TIM

HẸP VAN HAI LÁ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

– ĐTĐ: trục phải, P hai pha

– XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù phế nang

– Siêu âm Doppler tim (+):

- Diện tích lỗ van < 1,5 cm 2 - Kích thước nhĩ trái

- Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP

- Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins

3 Điều trị

 NỘI KHOA

- Lợi tiểu: điều trị suy tim

- Digoxin: điều trị rung nhĩ

- Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K

 CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA

1 Diện tích lỗ van > 1,5 cm2

2 Huyết khối nhĩ trái

3 Hở hai lá vừa → nhiều

4 Mép van vôi hóa nhiều

5 Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm

theo

6 Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc

cầu

ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT

CI: chống chỉ định

PMC: nong van hai lá qua da

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

1 Nguyên nhân

– Thấp tim; thường gặp nhất

– Vôi hóa van ĐMC do thoái hóa

– Bẩm sinh: van ĐMC hai lá: 50%

– Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử)

– Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%)

– Nghe tim: TTT ở LSII cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ, – Mạch nhỏ, trễ; HAtâm thu có thể giảm

3 Chẩn đoán

– ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh

phải (10%) – XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có

thể vồng do giãn sau hẹp

– Siêu âm Doppler tim:

• Diện tích lỗ van: < 1 cm2

• Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg

• Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s

• Phân số tống máu thất trái (EF)

- Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử

vong trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán

- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học

 CHỐNG CHỈ ĐỊNH THAY VAN ĐMC QUA DA

ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT

AVR: Phẫu thuật thay van ĐMC

TAVI: Thay van ĐMC qua da

HỞ VAN HAI LÁ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

1 Nguyên nhân

 Hở hai lá cấp:

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (van tự nhiên/nhân tạo)

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Rối loạn chức năng van nhân tạo: kẹt van, thoái hóa

- Chấn thương: hiếm gặp

 Hở hai lá mạn tính:

- Thấp tim

- Sa van hai lá

- Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

- Bệnh lý thoái hóa: Marfan, Ehles Danlos

- Bẩm sinh …

2 Triệu chứng

– Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp

– Đau ngực, trống ngực hồi hộp

– HoHL mạn:

o BN dung nạp trong thời gian dài

 Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách

hoặc dọc bờ trái xương ức (sa lá sau, đứt dây chằng

lá sau); clic cuối tâm thu (sa van hai lá)

(1) Mc GOON Circulation 64 suppl 4: 76, 1981

3 Chẩn đoán

– Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ – XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi – Siêu âm Doppler tim:

• Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán cơ chế

• Chẩn đoán mức độ

– Siêu âm thực quản:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Rối loạn chức năng van nhân tạo

ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ

SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu

LVEF: Phân số tống máu thất trái

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

o BN dung nạp trong thời gian dài, 2/3 số BN không biểu

hiện triệu chứng trong vòng 20 năm dù đã có biến đổi về huyết động (HAt.trương < 70 mmHg)

 Nghe tim: TTTr ở LSIII cạnh ức trái, rung Flint ở mỏm

 Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke (không rõ

nếu là HoC cấp)

(1) Mc GOON Circulation 64 suppl 4: 76, 1981

- Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine

- Ngoại khoa: Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học

ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ

1 Nguyên nhân

– Bệnh van ba lá: tiêm chích đường tĩnh mạch → viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn (thường do S.aureus) – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có TALĐMP

– Suy thất phải

– Hở phổi nặng (sau phẫu thuật TBS)

– Thấp tim

– Khó thở + triệu chứng suy tim phải

– Nghe tim: TTT ở trong mỏm, thay đổi theo hô hấp

BỆNH VAN TIM BÊN PHẢI

4 Điều trị

 NỘI KHOA

- Điều trị bệnh nguyên nhân

- Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)

 CAN THIỆP

- Thay van động mạch phổi qua da (BN sau mổ Fallot4)

 PHẪU THUẬT

- Phẫu thuật nếu hẹp van ba lá nặng

- Sửa van ba lá (thường phối hợp với điều trị các bệnh

van tim trái)

VAN TIM NHÂN TẠO

1 Nguyên nhân

- Huyết khối trên van nhân tạo

- Thoái hóa van nhân tạo: gây hẹp, hở van

- Sút chỉ quanh chân van

- Biến chứng chảy máu/tắc mạch hệ thống (1,4%/năm)

- Sùi van nhân tạo/Apxe quanh van (0,5%/năm)

- Trong vòng 2 tháng sau thay van: S epidermidis, S

aureus; VK gram (-); nấm

- Ngoài 2 tháng: như van tự nhiên (Strep Viridans,

Pseudomonas …)

2 Triệu chứng

– Khó thở, phù phổi cấp

– Suy tim

– Biến cố chảy máu lớn/nhỏ

– Triệu chứng thần kinh: TBMN thoáng qua, đột quỵ – Tắc mạch hệ thống khác: mạch mạc treo, mạch chi – Sốt (kéo dài)

– Nghe tim:

• Tiếng van nhân tạo mờ

• Thổi mới xuất hiện: thổi tâm thu (van cơ học, van ĐMC

sinh học), thổi tâm trương (van hai lá sinh học)

3 Chẩn đoán

– XQ tim phổi: so sánh với các phim trước

– Prothrombin/INR, công thức máu , CRP, máu lắng – Siêu âm Doppler tim:

4 Điều trị

 NHẬP VIỆN CẤP CỨU TẠI CHUYÊN KHOA TIM MẠCH

- Thuốc tiêu sợi huyết khi có chỉ định

- Phẫu thuật cấp cứu nếu có chỉ định

HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI

GÂY TẮC NGHẼN

HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI

KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN