Chuẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng

Viêm não-màng não: - Viêm màng não do vi khu nẩ - Viêm não-màng não do vi rút khác 5.

B Y T Ộ Ế C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p- T do- H nh phúc ộ ậ ự ạ

H ƯỚ NG D N Ẫ

Ch n đoán, đi u tr b nh tay-chân-mi ng ẩ ề ị ệ ệ

(Ban hành kèm theo Quy t đ nh s : 1732 /QĐ-BYT ế ị ố ngày 16 tháng 5 năm 2008 c a B tr ủ ộ ưở ng B Y t ) ộ ế

I Đ I CẠ ƯƠNG

- B nh tay-chân-mi ng là b nh truy n nhi m lây t ngệ ệ ệ ề ễ ừ ười sang ngườ i,

d gây thành d ch do vi rút đễ ị ường ru t gây ra Hai nhóm tác nhân gây b nhộ ệ

thường g p là ặ Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71) Bi u hi n chínhể ệ

là t n thổ ương da, niêm m c dạ ướ ại d ng ph ng nỏ ướ ởc các v trí đ c bi t nhị ặ ệ ư niêm m c mi ng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, g i B nh có th gâyạ ệ ố ệ ể nhi u bi n ch ng nguy hi m nh viêm não-màng não, viêm c tim, phù ph iề ế ứ ể ư ơ ổ

c p d n đ n t vong n u không đấ ẫ ế ử ế ược phát hi n s m và x trí k p th i Cácệ ớ ử ị ờ

trường h p bi n ch ng n ng thợ ế ứ ặ ường do EV71

- B nh lây ch y u theo đệ ủ ế ường tiêu hoá Ngu n lây chính t nồ ừ ước b t,ọ

ph ng nỏ ước và phân c a tr nhi m b nh.ủ ẻ ễ ệ

- B nh tay-chân-mi ng g p r i rác quanh năm h u h t các đ aệ ệ ặ ả ở ầ ế ị

phương T i các t nh phía Nam, b nh có xu hạ ỉ ệ ướng tăng cao vào hai th i đi mờ ể

t tháng 3 đ n tháng 5 và t tháng 9 đ n tháng 12 hàng năm.ừ ế ừ ế

- B nh thệ ường g p tr dặ ở ẻ ưới 5 tu i, đ c bi t t p trung nhóm tu iổ ặ ệ ậ ở ổ

dưới 3 tu i Các y u t sinh ho t t p th nh tr đi h c t i nhà tr , m u giáoổ ế ố ạ ậ ể ư ẻ ọ ạ ẻ ẫ

là các y u t nguy c lây truy n b nh, đ c bi t là trong các đ t bùng phát.ế ố ơ ề ệ ặ ệ ợ

II CH N ĐOÁNẨ

1 Lâm sàng:

1.1 Tri u ch ng lâm sàng:ệ ứ

a) Giai đo n b nh: 3-7 ngày.ạ ủ ệ

b) Giai đo n kh i phát: T 1-2 ngày v i các tri u ch ng nh s t nh ,ạ ở ừ ớ ệ ứ ư ố ẹ

m t m i, đau h ng, bi ng ăn, tiêu ch y vài l n trong ngày.ệ ỏ ọ ế ả ầ

c) Giai đo n toàn phát: Có th kéo dài 3-10 ngày v i các tri u ch ngạ ể ớ ệ ứ

đi n hình c a b nh:ể ủ ệ

- Loét mi ng: v t loét đ hay ph ng nệ ế ỏ ỏ ước đường kính 2-3 mm niêmở

m c mi ng, l i, lạ ệ ợ ưỡi

- Phát ban d ng ph ng nạ ỏ ướ Ởc: lòng bàn tay, lòng bàn chân, g i, mông;ố

t n t i trong th i gian ng n (dồ ạ ờ ắ ưới 7 ngày) sau đó đ l i v t thâm ể ạ ế

- S t nh ố ẹ

- Nôn

- N u tr s t cao và nôn nhi u d có nguy c bi n ch ng ế ẻ ố ề ễ ơ ế ứ

- Bi n ch ng th n kinh, tim m ch, hô h p thế ứ ầ ạ ấ ường xu t hi n s m tấ ệ ớ ừ ngày 2 đ n ngày 5 c a b nh.ế ủ ệ

d) Giai đo n lui b nh: Thạ ệ ường t 3-5 ngày sau, tr h i ph c hoàn toànừ ẻ ồ ụ

n u không có bi n ch ng ế ế ứ

1.2 Các th lâm sàng:ể

- Th t i c p: B nh di n ti n r t nhanh có các bi n ch ng n ng nhể ố ấ ệ ễ ế ấ ế ứ ặ ư suy tu n hoàn, suy hô h p, hôn mê co gi t d n đ n t vong trong vòng 48 gi ầ ấ ậ ẫ ế ử ờ

- Th c p tính v i b n giai đo n đi n hình nh trên.ể ấ ớ ố ạ ể ư

- Th không đi n hình: D u hi u phát ban không rõ ràng ho c ch cóể ể ấ ệ ặ ỉ loét mi ng ho c ch có tri u ch ng th n kinh, tim m ch, hô h p mà khôngệ ặ ỉ ệ ứ ầ ạ ấ phát ban và loét mi ng.ệ

2 C n lâm sàng: ậ

2.1 Các xét nghi m c b n:ệ ơ ả

- Công th c máu: B ch c u thứ ạ ầ ường trong gi i h n bình thớ ạ ường

- Protein C ph n ng (CRP) (n u có đi u ki n) trong gi i h n bìnhả ứ ế ề ệ ớ ạ

thường (< 10 mg/L)

2.2 Các xét nghi m theo dõi phát hi n bi n ch ng:ệ ệ ế ứ

- Đường huy t, đi n gi i đ , X quang ph i ế ệ ả ồ ổ

- Khí máu khi có suy hô h pấ

- Troponin I, siêu âm tim khi nh p tim nhanh ≥ 150 l n/phút, nghi ngị ầ ờ viêm c tim ho c s c.ơ ặ ố

- D ch não t y: ị ủ

+ Ch đ nh ch c dò t y s ng khi có bi n ch ng th n kinh ỉ ị ọ ủ ố ế ứ ầ + Xét nghi m protein bình thệ ường ho c tăng nh , s lặ ẹ ố ượng tế bào trong gi i h n bình thớ ạ ường ho c tăng nh b ch c u đ n nhân.ặ ẹ ạ ầ ơ Trong giai đo n s m có th tăng b ch c u t 100-1000 b ch c u/mmạ ớ ể ạ ầ ừ ạ ầ 3,

v i t l đa nhân chi m u th ớ ỉ ệ ế ư ế

- Ch p c ng hụ ộ ưởng t não: T n thừ ổ ương t p trung thân não Ch th cậ ở ỉ ự

hi n khi có đi u ki n và khi c n ch n đoán phân bi t v i các b nh lý ngo iệ ề ệ ầ ẩ ệ ớ ệ ạ

th n kinh.ầ

2.3 Xét nghi m phát hi n vi rút: L y b nh ph m h u h ng, ph ngệ ệ ấ ệ ẩ ầ ọ ỏ

nước, tr c tràng, d ch não tu đ th c hi n xét nghi m RT-PCR ho c phânự ị ỷ ể ự ệ ệ ặ

l p vi rút ch n đoán xác đ nh nguyên nhân do ậ ẩ ị EV71 hay Coxsackievirus A16.

3 Ch n đoán xác đ nh: Ch y u d a vào tri u ch ng lâm sàng và d chẩ ị ủ ế ự ệ ứ ị

t h c.ễ ọ

- Y u t d ch t : Căn c vào tu i, mùa, vùng l u hành b nh, s tr m cế ố ị ễ ứ ổ ư ệ ố ẻ ắ

b nh trong cùng m t th i gian.ệ ộ ờ

- Lâm sàng: S t kèm theo ph ng nố ỏ ước đi n hình mi ng, lòng bàn tay,ể ở ệ lòng bàn chân, g i, mông.ố

- Xét nghi m xác đ nh có vi rút gây b nh.ệ ị ệ

4 Ch n đoán phân bi t:ẩ ệ

4.1 Các b nh có bi u hi n loét mi ng: ệ ể ệ ệ

Viêm loét mi ng (áp-t ): V t loét sâu, có d ch ti t, hay tái phát.ệ ơ ế ị ế

4.2 Các b nh có phát ban da:ệ

- S t phát ban: h ng ban xen k ít d ng s n, thố ồ ẽ ạ ẩ ường có h ch sau tai.ạ

- D ng: h ng ban đa d ng, không có ph ng nị ứ ồ ạ ỏ ước

- Viêm da m : Đ , đau, có m ủ ỏ ủ

- Thu đ u: Ph ng nỷ ậ ỏ ước nhi u l a tu i, r i rác toàn thân.ề ứ ổ ả

- Nhi m khu n huy t do não mô c u: m ng xu t huy t ho i t trungễ ẩ ế ầ ả ấ ế ạ ử tâm

- S t xu t huy t Dengue: Ch m xu t huy t, b m máu, xu t huy t niêmố ấ ế ấ ấ ế ầ ấ ế

m c.ạ

4.3 Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khu nẩ

- Viêm não-màng não do vi rút khác

5 Bi n ch ng:ế ứ

5.1 Bi n ch ng th n kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não t y, viêmế ứ ầ ủ màng não

- Rung gi t c (myoclonic jerk): T ng c n ng n 1-2 giây, ch y u tayậ ơ ừ ơ ắ ủ ế ở

và chân, trong c n tr v n còn ý th c.ơ ẻ ẫ ứ

- Ng gà, b t r t, ch i v i, đi lo ng cho ng, run chi, m t nhìn ngủ ứ ứ ớ ớ ạ ạ ắ ược

- Y u li t chi (li t m m c p).ế ệ ệ ề ấ

- Li t dây th n kinh s não.ệ ầ ọ

- Co gi t, hôn mê là d u hi u n ng, thậ ấ ệ ặ ường đi kèm v i suy hô h p, tu nớ ấ ầ hoàn

5.2 Bi n ch ng tim m ch, hô h p: Viêm c tim, phù ph i c p, tăngế ứ ạ ấ ơ ổ ấ huy t áp, suy tim, tr y m ch.ế ụ ạ

- M ch nhanh > 150 l n/phút.ạ ầ

- Th i gian đ đ y mao m ch ch m trên 3 giây ờ ổ ầ ạ ậ

- Da n i vân tím, vã m hôi, chi l nh.ổ ồ ạ

- Giai đo n đ u có huy t áp tăng (HA tâm thu: tr dạ ầ ế ẻ ưới 2 tu i ≥ 115ổ mmHg, tr trên 2 tu i ≥ 120 mmHg), giai đo n sau m ch, huy t áp không đoẻ ổ ạ ạ ế

được

- Khó th : Th nhanh, rút lõm ng c, th rít thanh qu n, th không đ u.ở ở ự ở ả ở ề

- Phù ph i c p: Sùi b t h ng, khó th , tím tái, ph i nhi u ran m ổ ấ ọ ồ ở ổ ề ẩ

6 Phân đ lâm sàng:ộ

6.1 Đ 1: Ch loét mi ng và/ho c t n thộ ỉ ệ ặ ổ ương da

6.2 Đ 2: Bi n ch ng th n kinh ho c tim m ch m c đ trung bình.ộ ế ứ ầ ặ ạ ứ ộ Rung gi t cậ ơ: Kèm theo 1 trong các d u hi u sau:ấ ệ

- Đi lo ng cho ng.ạ ạ

- Ng gà.ủ

- Y u li t chi.ế ệ

- M ch nhanh >150 l n/phút (khi tr n m yên và không s t).ạ ầ ẻ ằ ố

- S t cao ≥ 39ố o5C (nhi t đ h u môn).ệ ộ ậ

6.3 Đ 3: Bi n ch ng n ng v th n kinh, hô h p, tim m ch.ộ ế ứ ặ ề ầ ấ ạ

- Co gi t, hôn mê (Glasgow < 10 đi m).ậ ể

- Khó th : Th nhanh, rút lõm ng c, SpOở ở ự 2 < 92% (không oxy h tr ).ỗ ợ

- M ch nhanh >170 l n/phút ho c tăng huy t áp.ạ ầ ặ ế

6.4 Đ 4: Bi n ch ng r t n ng, khó h i ph cộ ế ứ ấ ặ ồ ụ

- Phù ph i c p.ổ ấ

- S c, tru m ch.ố ỵ ạ

- SpO2 < 92% v i oxy qua g ng mũi 6 lít/phút.ớ ọ

- Ng ng th ừ ở

III ĐI U TRỀ Ị

1 Nguyên t c đi u tr :ắ ề ị

- Hi n nay ch a có thu c đi u tr đ c hi u, ch đi u tr h tr (khôngệ ư ố ề ị ặ ệ ỉ ề ị ỗ ợ dùng kháng sinh khi không có b i nhi m).ộ ễ

- Theo dõi sát, phát hi n s m và đi u tr bi n ch ng.ệ ớ ề ị ế ứ

- B o đ m dinh dả ả ưỡng đ y đ , nâng cao th tr ng ầ ủ ể ạ

2 Đi u tr c th :ề ị ụ ể

2.1 Đ 1: Đi u tr ngo i trú và theo dõi t i y t c s ộ ề ị ạ ạ ế ơ ở

- Dinh dưỡng đ y đ theo tu i Tr còn bú c n ti p t c cho ăn s a m ầ ủ ổ ẻ ầ ế ụ ữ ẹ

- H s t khi s t cao b ng Paracetamol li u 10 mg/kg/l n (u ng) m i 6ạ ố ố ằ ề ầ ố ỗ

gi ho c lau mát.ờ ặ

- V sinh răng mi ng.ệ ệ

- Ngh ng i, tránh kích thích.ỉ ơ

- Tái khám m i 1-2 ngày trong 5-10 ngày đ u c a b nhỗ ầ ủ ệ

- D n dò d u hi u n ng c n tái khám ngay: ặ ấ ệ ặ ầ

+ S t cao ≥ 39ố oC

+ Th nhanh, khó th ở ở + Rung gi t c , ch i v i, run chi, qu y khóc, b t r t khó ng ậ ơ ớ ớ ấ ứ ứ ủ + Co gi t, hôn mê.ậ

+ Y u li t chi.ế ệ + Da n i vân tím.ổ

- Ch đ nh nh p vi n:ỉ ị ậ ệ

+ Bi n ch ng th n kinh, tim m ch, hô h p (t đ 2).ế ứ ầ ạ ấ ừ ộ + S t cao ≥ 39ố oC

+ Nôn nhi u.ề + Nhà xa: không có kh năng theo dõi, tái khám.ả 2.2 Đ 2: Đi u tr n i trú t i b nh vi n huy n ho c t nhộ ề ị ộ ạ ệ ệ ệ ặ ỉ

- Đi u tr nh đ 1.ề ị ư ộ

- N m đ u cao 30ằ ầ °, c th ng.ổ ẳ

- Th oxy qua mũi 3-6 lít/phút khi có th nhanh.ở ở

- Ch ng co gi t: Phenobarbital 10 mg/kg/l n tiêm b p hay truy n tĩnhố ậ ầ ắ ề

m ch L p l i sau 6-8 gi khi c n.ạ ặ ạ ờ ầ

- Immunoglobulin (n u có).ế

- Theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , tri giác, ran ph i, m chạ ệ ộ ế ị ở ổ ạ

m i 4- 6 gi ỗ ờ

- Đo đ bão hòa oxy SpOộ 2 và theo dõi m ch liên t c (n u có máy).ạ ụ ế

2.3 Đ 3: Đi u tr n i trú t i b nh vi n t nh ho c b nh vi n huy nộ ề ị ộ ạ ệ ệ ỉ ặ ệ ệ ệ

n u đ đi u ki n.ế ủ ề ệ

- Th oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đ t n i khí qu n giúp th s m khi th tở ặ ộ ả ở ớ ấ

b i v i th oxy ạ ớ ở

- Ch ng phù não (xem đi u tr bi n ch ng) ố ề ị ế ứ

- Ch ng co gi t: Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5%ố ậ truy n tĩnh m ch trong 30- 60 phút L p l i 8-12 gi n u c n.ề ạ ặ ạ ờ ế ầ

- H đạ ường huy t: Glucose 30% 2 ml/kg/l n, l p l i khi c n ế ầ ặ ạ ầ

- Đi u ch nh r i lo n nề ỉ ố ạ ước, đi n gi i, toan ki m.ệ ả ề

- Dobutamin được ch đ nh khi suy tim m ch > 170 l n/phút, li u kh iỉ ị ạ ầ ề ở

đ u 5µg/kg/phút truy n tĩnh m ch, tăng d n 1-2,5µg/kg/phút m i 15 phút choầ ề ạ ầ ỗ

đ n khi có c i thi n lâm sàng; li u t i đa 10µg/kg/phút.ế ả ệ ề ố

- Immunoglobulin (n u có).ế

- Theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , tri giác, ran ph i, SpOạ ệ ộ ế ị ở ổ 2,

m i 1- 2 gi ỗ ờ

2.4 Đ 4: Đi u tr n i trú t i b nh vi n trung ộ ề ị ộ ạ ệ ệ ương, ho c b nh vi nặ ệ ệ

t nh, huy n n u đ đi u ki n.ỉ ệ ế ủ ề ệ

- X trí tử ương t đ 3.ự ộ

- Đi u tr bi n ch ng (xem ph n đi u tr các bi n ch ng).ề ị ế ứ ầ ề ị ế ứ

3 Đi u tr các bi n ch ng:ề ị ế ứ

3.1 Phù não:

- N m đ u cao 30ằ ầ °, c th ng.ổ ẳ

- Th oxy qua mũi 1- 4 lít/phút Đ t n i khí qu n s m đ giúp th khiở ặ ộ ả ớ ể ở SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg

- Th máy: Tăng thông khí gi PaCOở ữ 2 t 25-35 mmHg và duy trì PaOừ 2 từ 90-100 mmHg

- H n ch d ch: t ng d ch b ng 1/2-3/4 nhu c u bình thạ ế ị ổ ị ằ ầ ường

3.2 S c: S c do viêm c tim ho c t n thố ố ơ ặ ổ ương trung tâm v n m ch ậ ạ ở thân não

- Th oxy qua mũi 3-6 lít/phút.ở

- Đo và theo dõi áp l c tĩnh m ch trung ự ạ ương

- Truy n d ch Natri clorid 0,9% ho c Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút,ề ị ặ

đi u ch nh t c đ theo hề ỉ ố ộ ướng d n CVP và đáp ng lâm sàng Trẫ ứ ường h pợ không có CVP c n theo dõi sát d u hi u quá t i, phù ph i c p.ầ ấ ệ ả ổ ấ

- Dopamin là thu c đố ược ch n l a, li u kh i đ u 5µg/kg/phút, tăng d nọ ự ề ở ầ ầ 1- 2,5µg/kg/phút m i 15 phút cho đ n khi có hi u qu , li u t i đa 10ỗ ế ệ ả ề ố µg/kg/phút Trường h p không đáp ng v i Dopamin ph i h p Dobutaminợ ứ ớ ố ợ

li u kh i đ u 5µg/kg/phút, tăng d n 1- 2,5µg/kg/phút m i 15 phút cho đ n khiề ở ầ ầ ỗ ế

có hi u qu , li u t i đa 20 µg/kg/phút.ệ ả ề ố

3.3 Suy hô h p: Suy hô h p do phù ph i c p, ho c viêm não.ấ ấ ổ ấ ặ

- Thông đường th : hút s ch đ m rãi.ở ạ ờ

- Th oxy 3- 6 lít/phút, duy trì SpOở 2 > 92%

- Đ t n i khí qu n n u có c n ng ng th ho c th t b i v i th oxy.ặ ộ ả ế ơ ừ ở ặ ấ ạ ớ ở

- Th máy: Tăng thông khí gi PaCOở ữ 2 t 25- 35 mmHg và duy trì PaOừ 2

t 90- 100 mmHg ừ

3.4 Phù ph i c p: ổ ấ

- Ng ng ngay d ch truy n n u đang truy n d ch.ừ ị ề ế ề ị

- Dùng Dobutamin li u 5-20 µg/kg/phút ề

- Furosemide 1-2 mg/kg/l n tiêm tĩnh m ch ch đ nh khi quá t i d ch.ầ ạ ỉ ị ả ị

4 Immunoglobulin (n u có):ế

- Ch đ nh t đ 2 và đ 3.ỉ ị ừ ộ ộ

- Li u: 1g/kg/ngày truy n tĩnh m ch trong 6- 8 gi x 2 ngày liên ti p.ề ề ạ ờ ế

- Riêng đ 2 c n đánh giá l i lâm sàng trộ ầ ạ ước ch đ nh li u th 2 Khôngỉ ị ề ứ dùng li u 2 n u lâm sàng c i thi n t t.ề ế ả ệ ố

5 Kháng sinh:

- Kháng sinh không có ch đ nh trong b nh tay-chân-mi ng.ỉ ị ệ ệ

- Ch dùng kháng sinh khi có b i nhi m ỉ ộ ễ

- Có th dùng các kháng sinh sau đây: ể

+ Amoxicillin + Cephalosporin th h 3:ế ệ

Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4 l n ầ (tĩnh m ch)ạ

Ho c Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia 1-2 l n ặ ầ (tĩnh m ch)ạ

IV PHÒNG B NHỆ

1 Nguyên t c phòng b nh: ắ ệ

- Hi n ch a có v c xin phòng b nh đ c hi u.ệ ư ắ ệ ặ ệ

- Áp d ng các bi n pháp phòng b nh đ i v i b nh lây qua đụ ệ ệ ố ớ ệ ường tiêu hoá, đ c bi t chú ý ti p xúc tr c ti p v i ngu n lây.ặ ệ ế ự ế ớ ồ

2 Phòng b nh t i các c s y t :ệ ạ ơ ở ế

- Cách ly theo nhóm b nh.ệ

- Nhân viên y t : Mang kh u trang, r a, sát khu n tay trế ẩ ử ẩ ước và sau khi chăm sóc

- Kh khu n b m t, giử ẩ ề ặ ường b nh, bu ng b nh b ng Cloramin B 2%.ệ ồ ệ ằ

- X lý ch t th i theo quy trình phòng b nh lây qua đử ấ ả ệ ường tiêu hoá

3 Phòng b nh c ng đ ng:ệ ở ộ ồ

- V sinh cá nhân, r a tay b ng xà phòng (đ c bi t sau khi thay qu n áo,ệ ử ằ ặ ệ ầ

tã, sau khi ti p xúc v i phân, nế ớ ước b t).ọ

- R a s ch đ ch i, v t d ng, sàn nhà.ử ạ ồ ơ ậ ụ

- Lau sàn nhà b ng dung d ch kh khu n Cloramin B 2%.ằ ị ử ẩ

- Cách ly tr b nh t i nhà Không đ n nhà tr , trẻ ệ ạ ế ẻ ường h c trong tu nọ ầ

đ u tiên c a b nh ầ ủ ệ

KT B TR Ộ ƯỞ NG

TH TR Ứ ƯỞ NG

(đã ký)

Nguy n Th Xuyên ễ ị