Kết quả: Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì nên chỉ định phẫu thuật nội soi PTNS ổ bụng để đánh giá tình trạng VTC và đưa ra phương pháp điều trị sớm, phương pháp nội soi ổ bụng c
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
346
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
DO VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2005
Bùi Đình Long *, Nguyễn Đức Hinh **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và phương pháp: Tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (VTC)
được chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 02/2005 đến 4/2005.
Kết quả: Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì nên chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng để đánh
giá tình trạng VTC và đưa ra phương pháp điều trị sớm, phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán độ thông VTC chính xác hơn phương pháp chụp X quang tử cung – vòi tử cung: sự phù hợp chẩn đoán tắc hai VTC của hai phương pháp là 65,2%. Có sự liên quan giữa mức độ dính và tổn thương của VTC. Kết quả ngay sau PTNS có thông hai bên VTC là 68,1%, thông một hay hai bên VTC là 84,0%, tắc hai bên là 15,9%.
Kết luận: Các mức độ tổn thương và dính VTC có liên quan mật thiết đến kết quả PTNS.
SUMMARY
STUDY ON DIAGNOSE AND TREATMENT OF INFERTILITY CAUSED
BY MALFORMATION OF FALLOPIAN TUBE BY ENDOSCOPE OPERATION METHOD
AT THE NATIONAL OBSTETRIC ‐ GYNECOLOGY HOSPITAL IN 2005
Bui Dinh Long, Nguyen Duc Hinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 346 ‐ 349
The study has taken 140 infertilized objects having two fallopian tubes stucked and indicated to check by abdominal endoscope and treated at National Hospital of Obstetric ‐ Gynecology from February to April 2005.
The result: When finding the stuck in two fallopian tubes by X‐ray, the patients should be indicated to
perform the abdominal endoscope operation, in order to give appropriate and timely treatment. This method is more reliable and accurate than X‐ ray diagnose. The diagnosis conformity of two methods on the stuck of two fallopian tubes is 65,2%. There is a relation between agglutinate level and fallopian injury level. After performing the abdominal endoscope operation, clearance of both 2 fallopian tubes is accounted for 68,1%, clearance of one or two tubes is 84,0% and stuck of both 2 tubes is 15,9%. The levels of injury and agglutination are very relative to the results of endoscope operation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng
chung sống với nhau một năm, không dùng một
biện pháp tránh thai nào mà không có thai.
Chúng ta đã biết có rất nhiều nguyên nhân vô
sinh, song vô sinh do tắc vòi tử cung (VTC)
chiếm một tỷ lệ không nhỏ(1).
Việc điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh là
vấn đề được quan tâm đặc biệt, tuy nhiên còn nhiều khó khăn và kết quả chưa cao, với vô sinh
do vòi tử cung, trước đây chủ yếu được điều trị bằng bơm hơi hay bơm thuốc tử cung ‐ vòi tử cung, những năm gần đây, từ khi lĩnh vực nội soi phát triển đã góp phần chẩn đoán chính xác nhiều hình thái bệnh lý mà trước đây không rõ.
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại những triển vọng tốt đẹp cho người bệnh vô
* Sở Y tế Nghệ An
** Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
sinh do tắc vòi tử cung.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, PTNS
trong điều trị vô sinh ngày một tăng, năm 1998
là 40,07%, năm 2000 là 41,4%, năm 2002 là
42,1%(3). Tuy nhiên, đến nay chưa có một công
trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán và
điều trị vô sinh do VTC bằng PTNS. Xuất phát
từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: ʺNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vô sinh
do vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2005ʺ
nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả chẩn đoán tắc hai VTC
bằng PTNS.
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp làm
thông vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong
điều trị vô sinh do tắc hai vòi tử cung.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường
hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (chẩn đoán
dựa vào phim chụp tử cung – VTC), được chỉ
định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01 ‐ 02 ‐ 2005
đến 31 ‐ 5 ‐ 2005.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp
tiến cứu ‐ mô tả cắt ngang.
Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
12.0.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên
cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường
hợp vô sinh do tắc hai VTC bằng phẫu thuật nội
soi, trong đó:
‐ 94 trường hợp phải can thiệp các phương
pháp phẫu thuật trong lúc nội soi ổ bụng. Đó là
các trường hợp phải tiến hành PTNS điều trị.
‐ 46 trường hợp không phải can thiệp gì, chỉ nội soi chẩn đoán. Trong đó có 16 trường hợp hai VTC thông và 30 trường hợp hai VTC tắc hoàn toàn.
‐ Không có trường hợp nào phải chuyển phẫu thuật mổ bụng.
‐ Chúng tôi đã cố gắng đi sâu vào tiền sử bệnh nhân để tìm ra nguyên nhân gây tắc VTC, 95,8% các trường hợp VS I không có tiền sử gì đặc biệt. Các trường hợp VS II: 47,1% các trường hợp có liên quan đến tiền sử nạo hút thai, 40,7% các trường hợp có liên quan đến tiền sử sinh đẻ
‐ Vô sinh do tắc 2 VTC có thể gặp ở bất kỳ nhóm tuổi nào cả VS I và VS II.
Nội soi chẩn đoán hình ảnh vòi tử cung
Chẩn đoán trong mổ với chứng nghiệm xanh methylen
Bảng 1. Chẩn đoán trong mổ với chứng nghiệm
xanh methylen
Tình trạng vòi tử cung
VTC phải VTC trái Tổng số
n % n % N %
Theo bảng 1. Trong 280 VTC bị tắc được nghiên cứu thì: VTC thông là 23,6%; dính ở loa
là 21,8%; bị ứ nước là 25,3%; tắc gần 29,3%
Bảng 2. So sánh kết quả chẩn đoán độ thông 2 VTC
của phương pháp chụp TC ‐ VTC và phương pháp nội soi ổ bụng
Kết quả Phương pháp
Tắc 2 VTC Thông 2 VTC Tổng
số
Nội soi chẩn đoán 30 65,2 16 34,8 46
‐ Trong 46 trường hợp chụp X quang buồng
TC ‐ VTC chẩn đoán là tắc hai VTC thì theo phương pháp nội soi ổ bụng chỉ có 30 trường hợp được chẩn đoán 2 VTC tắc, chiếm tỷ lệ 65,2%; 16 trường hợp 2 VTC thông, chiếm tỷ lệ 34,8%.
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
348
Như vậy phương pháp nội soi chẩn đoán có
giá trị chẩn đoán độ thông của VTC tốt hơn
phương pháp chụp tử cung ‐ VTC.
‐ Khi nghiên cứu sự phù hợp chẩn đoán các
vị trí tổn thương VTC của hai phương pháp,
chúng tôi nhận thấy: sự phù hợp chẩn đoán tắc
hai VTC của hai phương pháp từ 69,5% đến
88,4%; khi X quang chụp TC ‐ VTC chẩn đoán
tắc VTC kèm theo ứ nước, thì sự phù hợp với
chẩn đoán nội soi là cao nhất, 88,4%. Khi X
quang chẩn đoán tắc VTC đoạn xa, sự phù hợp
chẩn đoán tắc hai VTC thấp nhất, 69,5%.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Vasiljevic‐M 1996(5) tuỳ theo tổn thương của
VTC mà sự phù hợp của 2 phương pháp là khác
nhau, đạt tỷ lệ 61,5% ‐ 76,5%.
Đánh giá mức độ dính và tổn thương VTC qua
PTNS
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng:
‐ Số VTC được PTNS tổn thương ở mức độ I,
II, III là chủ yếu: 87,9%, tổn thương mức độ III ở
VTC phải là 35,0%; VTC trái là 37,1%
‐ Dính vừa và dính nặng chiếm chủ yếu ở số
bệnh nhân được PTNS: ở VTC phải là 62,1%,
VTC trái là 51,4%. Có 22,9% VTC phải và 32,9%
VTC trái không dính.
‐ Có sự liên quan mật thiết giữa mức độ tổn
thương và mức độ dính: tổn thương mức độ I có
67,2% không dính, không gặp trường hợp nào
dính nặng; Tổn thương mức độ IV: có 79,4%
dính nặng, không gặp trường hợp nào không bị
dính.
Hiệu quả làm thông VTC của các phương
pháp phẫu thuật nội soi
Kết quả ngay sau PTNS
Bảng 3. Kết quả ngay sau PTNS (n = 94)
Kết quả Số lượng Tỷ lệ %
Tổng số 94 100
Theo bảng cho thấy: trong 94 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị có 79 trường hợp có kết quả là thông một hoặc hai bên VTC, chiếm tỷ
lệ 84,0%, trong đó có 64 trường hợp đạt kết quả tốt, thông hai VTC, chiếm tỷ lệ 68,1%, 15 trường hợp đạt kết quả trung bình, thông một bên VTC, chiếm tỷ lệ15,9%, 15 trường hợp (15,9%) thất bại, tắc hai VTC.
Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Thanh Kỳ 1998(4).
Sở dĩ có 15,9% thất bại là do chúng tôi vẫn tiến hành gỡ dính hoặc mở thông VTC trong khi chứng nghiệm xanh methylen âm tính mục đích
là bước chuẩn bị cho phương pháp điều trị mới,
ví dụ gỡ dính VTC, buồng trứng tạo điều kiện
dễ dàng cho phương pháp chọc hút noãn làm IVF về sau.
Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
‐ Nghiên cứu sự liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả ngay sau PTNS cho thấy, các phương pháp phẫu thuật khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau: Gỡ dính đơn thuần đạt kết quả từ 62,5% ‐ 70,6%; Tạo hình loa VTC đạt kết quả 100%; Mở thông VTC đạt kết quả từ 85,3% ‐ 88,9%
‐ Liên quan giữa mức độ dính của VTC và kết quả ngay sau PTNS:
Sự khác biệt về kết quả ngay sau PTNS theo các mức độ dính có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không dính, kết quả đạt từ 95,0% ‐ 100%; Dính nhẹ và vừa đạt kết quả từ 70,6% ‐ 94,4%; Dính nặng kết quả chỉ đạt từ 52,0% ‐ 53,8%
‐ Liên quan giữa mức độ tổn thương VTC và kết quả ngay sau PTNS: Tổn thương VTC ở mức
độ I, II, III kết quả làm thông VTC đạt từ 75,6% ‐ 93,8%; Tổn thương mức độ IV kết quả chỉ đạt từ 40% ‐ 46,2%.
Như vậy, có sự liên quan giữa phương pháp phẫu thuật, mức độ dính, mức độ tổn thương của VTC đến kết quả phẫu thuật: ở mức độ dính
và tổn thương nhẹ thì kết quả sau PTNS cao, ở mức độ dính và tổn thương nặng thì kết quả
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
PTNS giảm. Với VTC tổn thương mức độ I, II,
mức độ dính nhẹ, dính vừa PTNS là phương
pháp điều trị thích hợp, với VTC tổn thương
mức độ III, chỉ định PTNS khi ứ nước VTC nhỏ
và niêm mạc VTC còn tốt, với tổn thương VTC
mức độ IV hoặc mức độ dầy dính nặng thì
không có chỉ định phẫu thuật nội soi. Kết quả
này cũng phù hợp với nghiên cứu của Filippini –
F 1996 và cộng sự, PTNS nên được lựa chọn là
phương pháp đầu tiên của tắc VTC đoạn xa giai
đoạn I, II, giai đoạn III nên lựa chọn giữa
phương pháp điều trị PTNS hoặc IVF, ở giai
đoạn IV nên đề nghị IVF ngay(2).
Một số kết quả khác
‐ Đa số được chỉ định dùng kháng sinh dự
phòng;
‐ Thời gian phẫu thuật trung bình: 29,7 phút,
thời gian phẫu thuật từ 15 – 30 phút, chiếm
72,9%;
‐ Không gặp trường hợp nào có tai biến.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán vô sinh do tắc hai VTC bằng
phẫu thuật nội soi
‐ Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì
nên chỉ định PTNS ổ bụng để đánh giá tình
trạng VTC và đưa ra phương pháp điều trị sớm.
‐ Phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn
đoán độ thông VTC chính xác hơn phương pháp
chụp X quang TC ‐ VTC: trong 46 trường hợp
nội soi chẩn đoán, chụp TC ‐ VTC chẩn đoán
VTC thông là 0%, nội soi ổ bụng chẩn đoán VTC
thông là 34,8%.
‐ Mức độ dính của VTC có liên quan mật
thiết với tổn thương VTC: mức độ dính càng
nặng thì tổn thương càng nặng và ngược lại mức
độ tổn thương VTC càng tiến triển thì độ dính
càng tăng.
Hiệu quả làm thông VTC của PTNS điều trị vô sinh do tắc hai VTC
‐ Kết quả ngay sau PTNS có thông hai bên VTC là 68,1%, thông một hay hai bên VTC là 84,0%, tắc hai bên là 15,9%.
‐ Tổn thương VTC mức độ I, II với mức độ dính nhẹ, vừa, PTNS là thích hợp.
‐ Tổn thương VTC mức độ III, chỉ định PTNS khi ứ nước VTC nhỏ và niêm mạc còn tốt.
‐ Tổn thương VTC mức độ IV, hoặc mức độ dính nặng thì không có chỉ định PTNS. Nên cắt VTC, chuyển sang thụ tinh ống nghiệm.
KIẾN NGHỊ
Qua những kết luận được rút ra sau quá trình nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị như sau:
‐ Tiếp tục nghiên cứu về PTNS trong điều trị
vô sinh do tắc hai VTC ở những bước cao hơn nhằm:
+ Đánh giá tỷ lệ có thai sau PTNS làm thông VTC do tắc hai VTC:
+ Xây dựng quy trình theo dõi điều trị của bệnh nhân vô sinh do tắc hai VTC sau phẫu thuật nội soi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Hà nội. Đại cương vô sinh, Bài
giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1999, tr 307 ‐
312.
2 Filipini ‐ F, Parai ‐ E, Benifla‐JL, Renollcau ‐ C, Febban ‐ E,
Distal tubal surgery: a critical review of 104 laparoscopic distal tuboplasties, J‐Gynecol‐Obstet‐Biol‐Reprod‐Paris, 1996, 25(2):
pp 471 ‐ 478.
3 Nguyễn Đức Hinh, Đỗ Ngọc Lan, Vũ Bá Quyết. Nhận xét kết
quả áp dụng PTNS tại Viện BVBMTSS 1996 ‐ 1999, Nội san sản
phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 2000, tr 55 ‐ 58.
4 Nguyễn Thanh Kỳ. PTNS trong điều trị vô sinh do tắc vòi
trứng tại Viện bà mẹ và trẻ sơ sinh từ 01/96 ‐ 8/9, Tổng kết
PTNS tại Viện BMTSS, Hội thảo khoa học kỹ thuật, 1998, tr 17 ‐
24.
5 Vasiljevic M, Ganovic R, Jovanovich.R, Diagnostic value of
hysterosalpingography and laparoscopy in infertiliti women, Srp.
Arh. Celok ‐ Lek; 1996, 124(5‐6): pp 135 ‐ 143.
