Chuyên đề:RAU BONG NON

. Định nghĩa  RBN là rau bám đúng vị trí bt của nó(ở thân và đáy TC) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài.  Đây là 1 cấp cứu sản khoa xảy ra vào 3th cuối thai kì và khi ch dạ đẻ,bệnh xảy ra đột ngột, diễn biện nặng dần đe dọa tính mạng thai nhi và sản phụ 2. NN: Ngta nhận thấy 1 số bệnh sau có liên quan đến bệnh là:

Chuyên đề: RAU BONG NON CÂU 1: Chẩn đoán các loại RBN

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

 RBN là rau bám đúng vị trí bt của nó(ở thân và đáy TC) nhưng bị bong trước khi thai sổ

ra ngoài

 Đây là 1 cấp cứu sản khoa xảy ra vào 3th cuối thai kì và khi ch dạ đẻ,bệnh xảy ra đột ngột, diễn biện nặng dần đe dọa tính mạng thai nhi và sản phụ

2 NN: Ngta nhận thấy 1 số bệnh sau có liên quan đến bệnh là:

 TSG

 Hay gặp ở người con dạ nhiều tuổi hơn là con so ít tuổi

 Chấn thương va đập vào TC

 Thiếu SSH bẩm sinh

 Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng, lạm dụng:cocain, ma túy

3 GPB

 Cục máu sau rau hình thành to dần,in lõm vào bánh rau

 TC có những ổ nhồi máu hoặc bầm tím

 Có thể ch máu ở các cơ quan phủ tạng khác

4 SLB: Hậu quả là:

4.1 Về phía thai: Làm gián đoạn 1 phần sự TĐC giữa máu mẹ và gai rau -> suy thai và thai chết nếu rau bong nhiều

4.2 Về phía mẹ:

 Mất máu

 RLĐM Do tiêu SSH

 Vô niệu do giảm máu đến thận

 Tử vong mẹ do chảy máu vô niệu

II TRIỆU CHỨNG

TCLS khác nhau tùy theo từng thể bệnh nặng hay nhẹ Trong trường hợp điển hình ta có thể

có thấy các tch sau:

1 Triệu chứng toàn thân

 Shock: nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu

o Da xanh, niêm mạc nhợt

o Vã mồ hôi, chân tay lạnh

o Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA hạ

o Tinh thần lơ mơ hay vật vã kích thích

 NĐTN: ở các mức độ khác nhau

o Phù, cao HA, pro niệu

o Có thể kèm theo đau đầu mờ mắt

2 Tr cơ năng

 Đau bụng:

o Lúc đầu đau bụng hạ vị

o Sau lan khắp bụng

o Đau bụng cơn, sau các cơn dày hơn, nhiều hơn, sau đó đau bụng gần như liên tục

 Bụng to nhanh.đb RBN thể nặng

 Ra máu ÂĐ: đen loãng, ko đông hoặc như nc rửa thịt

3 Thực Thể

 Nhìn: Chiều cao TC + vòng bụng tăng lên

 Sờ:

 Trương lực cơ bản của TC tăng lên

 TC gần như co cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn co rất ngắn

 Trong RBN thể nặng, TC co cứng như gỗ

 Khó thấy các phần của thai nhi

 Tim thai:

 D/h của suy thai: nhanh hoặc chậm

 Tim thai có thể mất trong TH nặng hoặc trung bình

 Thăm ÂĐ:

 Cổ TC dày cứng

 CTC hé mở, đầu ối căng phồng  bấm ối:nc ối hồng lẫn máu

 Ngôi cao lỏng

 Có máu ra theo tay

Dấu hiệu toàn thân đôi khi ko phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo

4 CLS

4.1 Monitoring sản khoa : trương lực TC tăng, TD tim thai

4.2 XN máu

 CTM: HC,Hb, TC giảm

 SSH giảm rất nhiều or =0

 Nếu có tổn thương gan thận thì

o men gan tăng ( AST, ALT)

o ure, creatnin tăng

4.3 SÂ: hình ảnh khối máu tụ sau rau khác biệt với bánh rau và cơ TC

4.4 Nước tiểu: thấy pro trong nước tiểu tăng với mức độ rất cao

III CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ

Thể nhẹ (+) +/- hơi tăng tăg or jảm jảm nhẹ

or =0

1 RBN thể ẩn

 Ko NDTN

 Ko choáng

 Ko chảy máu

 Tim thai bt

 Tử cung bt

 SSH bt

 Cuộc ch dạ diễn ra bt

 Trẻ sơ sinh vẫn khỏe mạnh

 Chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau, thấy có khối máu tụ sau rau

 Có thể chẩn đoán đc khi SÂ

2 RBN thể nhẹ: Các tr ch ko đầy đủ

 Toàn thân:

 Có thể có hoặc ko có dh NĐTN

 Toàn trạng nói chung bt, ko choáng

 Cơ năng:

 Sản phụ đau nhẹ

 Ra máu ÂĐ ít <100ml hoặc ko có

 Thực thể:

 Cơn co TC hơi cuờng tính

 Tim thai bt hoặc nhanh 160-170l/p

 Cuộc ch dạ diễn ra gần như bt

 XN:

o SSH giảm hoặc bt

o SÂ có cục máu sau rau

3 RBN thể tb

 Toàn thân :

o Có NĐTN vừa

o Có choáng nhẹ or vừa, bn mệt nhiều

 Cơ Năng:

o Chảy máu đen, loãng qua ÂĐ

o Các cơn đau bụng gần như liên tục

o Nếu ối vỡ thì ối hồng lẫn máu

 Thực thể :

o TC căng cứng

o Khó nắn thấy các phần của thai, nắn kĩ thấy đáy TC có 1 chỗ mềm tương ứng với vùng bánh rau bám

o Chiều cao TC tăng lên do khối máu tụ tăng dần, là 1 tr ch có giá trị nhưng muộn

o Tim thai có thể chậm hoặc mất

o Thăm ÂĐ thấy:

 Đoạn dưới rất căng

 Ối căng nếu vỡ thì nc ối lẫn máu

 Ngôi cao lỏng, máu theo tay

o CLS:

 SÂ: Khối máu tụ sau rau

 SSH giảm rõ

Chẩn đoán phân biệt với:

 Dọa vỡ và vỡ TC:

o Do có choáng, đau bụng nhiều và ra máu âđ

o Sờ nắn thấy các phần của thai ngay dưới thành bụng

o Dựa vào SÂ

 RTĐ: Do có ra máu âm đạo và choáng

 Chuỷên dạ thai chết lưu: do có ra máu đen ở âm đạo

4 RBN thể nặng (thể phong huyết TC rau)

Có đầy đủ các triệu chứng điển hình.

 Toàn thân:

o NĐTN thể nặng hoặc trung bình

o Shock mất máu nặng

 Cơ năng:

o Đau bụng dữ dội, nhiều, liên tục

o Ra máu ÂĐ or có dh mất máu cấp dù máu ÂĐ ra ít

o Tính chất:máu đen loãng ko đông

o Cả ch/m trong và ngoài

 Thực thể:

o Bụng to nhanh

o TC cứng như gỗ,ko sờ đc các phần của thai

o TC cao dần lên

o Tim thai mất

o Thăm ÂĐ:

 Đoạn dưới rất căng

 Ối căng nếu vỡ thì nc ối lẫn máu

 Ngôi cao lỏng, máu theo tay

Có thể có HC Chảy máu toàn thân, có thể ch máu các phủ tạng như:phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột chảy máu ở chỗ tiêm, ch máu ÂĐ nhiều dù thai đã ra ngoài

 XN:

o SÂ: cục máu sau rau

o SSH giảm nhiều hoặc =0

o Sản phẩm phân hủy của Fibinogen tăng (FSP)

o CTM:HC,Hb,TC,Hct giảm

o Pro niệu cao

IV CHẨN ĐOÁN PB

1 RTĐ

 Ko có NĐTN

 Ra máu ÂĐ với t/c: tự nhiên, tự cầm, tái phát

 Ko đau bụng, khi chdạ thì có cơn đau bụng

 Máu tươi lẫn máu cục

 TC bt, ko tăng trương lực

 SÂ: ch đoán xđ

2.Vỡ TC

 Dấu hiệu dọa vỡ

 Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

 Đang có cơn co TC đột nhiên mất cơn co

 Có thể sờ thấy thai ngay dưới thành bụng

 HC chảy máu trong ổ bụng

3 Đa ối cấp:(thường 3 th giữa của thai kì)

 Ra máu ÂĐ ít or ko ra

 Ko đau bụng nhiều

 Ko NĐTN, ko shock

 SÂ chẩn đoán đa ối cấp

4.VRT+ có thai

 HCNT: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, tăng BCĐN TT

 Đau chủ yếu ở HCP, đặc biệt ở điểm Macburnay

 Có pư tb ở HCP

5 Dọa đẻ non

 Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

 TC ko cường tính

 Ko NĐTN

 SSH ít ảnh hưởng

6 Chuyển dạ có thai chết lưu

 Diễn biến mang thai bt, nay thấy bụng ko to lên nữa, hoặc ko thấy thai cử động nữa

 Ko NĐTN, ko shock

 SSH cũng giảm nhưng ko thể = 0

 Nước ối bẩn

CÂU 2: Chẩn Đoán Và Xử Trí RBN thể Trung Bình

I ĐẠI CƯƠNG

 ĐN: RBN là rau bám đúng vị trí bt của nó( ở thân và đáy TC) nhưng bị bong ra tr khi thai sổ

ra ngoài do hình thành khối mnáu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần bánh rau

và màng rau ra khỏi thành TC làm cắt đứt tuần hoàn mẹ con, nguy cơ tử vong cho thai

 Về phân loại chia làm 4mức độ nặng nhẹ là: RBN thể ẩn,thể nhẹ, thể tb, thể nặng (phong huyết tc rau)

 Đây là 1cc trong sản khoa,sảy ra vào 3th cuối thai kì và ch dạ

II CHẨN ĐOÁN

1 LS

 Toàn Thân:

o Chóang nhẹ hoặc vừa: mệt mỏi, hốt hoảng, vật vã, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, nhịp thở nhanh nông Mạch nhanh nhỏ

o HC thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

o HC NĐTN: tăng HA, phù, Pro niệu

 Cơ Năng:

o Đau bụng:

 Lúc đầu đau hạ vị, sau lan ra khắp bụng, lan xuống đùi

 Lúc đầu đau bụng cơn, sau đau liên tục

 Đôi khi dấu hiệu đau hạ vị bị che lấp bởi shock

o Ra máu ÂĐ: số lượng vừa(100-500ml), máu đen loãng, ko đông

o Nếu ối đã vỡ thì nước ối màu hồng lẫn máu

 Thực Thể:

o TC tăng trương lực, co cứng nhiều, khoảng cách giữa các cơn co ngày càng ngắn

o Khó nắn các phần của thai

o Chiều cao TC tăng lên do khối máu tụ tăng dần lên, đây là dh có giá trị nhưng muộn

o Tim thai có thể nghe thấy hoặc ko Nếu nghe thấy thì có dh của suy thai:tim thai chậm, rời rạc

o Thăm ÂĐ:

 Đoạn dưới căng phồng

 CTC giãn mỏng, hé mở

 Đầu ối căng phồng,nếu ối vỡ thì nc ối lẫn máu

 Ngôi cao lỏng

 Có máu theo tay

2 CLS

 CTM: Thiếu máu

 Sinh hóa máu: tăng men gan, ure, creatinin nếu tổn thương gan thận

 SSH giảm, PT giảm

 SÂ: hình ảnh khối máu tụ sau rau khác biệt với bánh rau và cơ TC

 Pro niệu cao

 Monitoring td → tăng trương lực cơ TC

3 Chẩn đoán xđ: LS + CLS

4 Chẩn đoán pb

4.1 RBN thể nhẹ

 NĐTN

+/- Toàn trạng ít ảnh hưởng, ko shock

 Máu AĐ ra ít

 Đan bụng vừa

 Tim thai bt hoặc tăng

 SÂ, xn SSH

4.2 RBN thể nặng

 NĐTN mức độ nặng

 Shock nặng:( )

 Máu ÂĐ ra nhiều, đen, loãmg, ko đông

 Đau bụng nhiều liên tục

 TC co cứng như gỗ

 Tim thai (-)

 XN: sâ, SSH =0

4.3 Vỡ TC: Có dh dọa vỡ

 Ra máu âđ lẫn máu cục

 Đang có cơn co TC đột nhiên mất cơn co TC

 Có thể sờ thấy thai ngay dưới thành bụng

 HC chảy máu trong ổ bụng

4.4 RTĐ

 Ko có NĐTN

 TS ra máu ÂĐ với T/C:tự nhiên,tự cầm, tái phát

 Ko đau bụng, khi ch dạ thì có cơn đau bụng

 Máu tươi lẫn máu cục

 TC bt, ko tăng trương lực

 SÂ giúp chẩn đoán

4.5 Đa ối cấp (thường 3th giữa của thai kì)

 Ra máu ÂĐ ít or ko

 Ko đau bụng nhiều, ko NĐTN, ko shock

 SÂ giúp chẩn đoán

4.6 Dọa đẻ non:

 Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

 TC ko cường tính

 Ko NĐTN

 SSH ít ảnh hưởng

4.7 Chuyển dạ TCL

 Diễn biến mang thai bt nay bụng ko to lên nữa,ko thấy thai cử động nữa

 Ko có NĐTN

 Ko shock

 SSH giảm nhưng ko thể bằng 0

 Nước ối bẩn

III XỬ TRÍ

RBN là bệnh của hệ thống mao mạch, biểu hiện chủ yếu ở lớp xốp của bánh rau, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh Do đó phải yêu cầu xử lý kịp thời và đúng phương pháp

1 Các bp ban đầu

 Chẩn đoán xđ ngay

 Ngay lập tức

 Lấy máu làm các XN cần thiết

 Chủ động đặt đường truyền TM để phòng tiến triển nặng gây xẹp mạch

 Đo PVC và duy trì ở mức 10 cm nước

 Monitoring td tim thai, cơn co TC

 TD lương nc tiểu sao cho > 30ml/h

2 Thái Độ Xử Trí

2.1 Mục Tiêu

 HSTC chống choáng

 Lấy thai và rau ra khỏi BTC 1 cách nhanh nhất

 Điều chỉnh thiếu máu và RLĐM

2.2 Nội khoa: HSTC chống choáng

 Bồi phụ các chất thay thế máu: khối HC, TC, SSH, các yếu tố đông máu

 Bù đủ và nhanh để phục hồi chức năng tuần hoàn cà ding dưỡng cho các tạng

 Chống choáng: do mất thể tích máu, đau

o Dopamin, Adrenalin

o Trợ tim: Digoxin

o Giảm đau: Dolosan, Morphin

o Chống vô niệu: lasix

o Thở oxy

o An thần: Seduxen 5mg

o KS nhóm β Lactam

o Corticoid nhỏ giọt TM chậm

o Cầm máu:

 Fibriogen 2-4g TM

 EAC 4-8g TM

 Transamin 250-1000mg TM

 Máu tươi toàn phần

 TD tiến triển, phát hiện và điều trị sớm các RLĐM, chống ch/máu

2.3 Sản Khoa

 Giúp thai ra sớm:

o Nếu CTC mở → bấm ối để rút ngắn thời gian ch dạ

 TD đẻ đường dưới nếu thuận lợi

 Sau đẻ KSTC, thuốc co hồi TC, KS

o Nếu ko mổ lấy thai kể cả thai đã chết

 Mổ lấy thai khi:

o Ko đủ đk để đẻ đường dưới

o Bấm ối mà CTC ko tiến triển

o TD thấy dh nặng thêm

o Hiện nay có xu hướng mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con do bệnh tiến triển nhanh từ thể nhẹ → trung bình → nặng chỉ trong thời gian rất ngắn và sau khi thai ra thường gây bc ch máu

 Tiếp tục HSTC chống choáng, chống chảy máu

 Sau khi lấy thai ra, tùy ttổn thương ở TC và mức độ chảy máu mà bảo tồn hoặc cắt TC bán phần

 Cắt TC khi:

o TC tím đen, hoại tử,đắp gạc ấm ko hồng trở lại  cắt TC hoàn toàn để cứu mẹ

o Sau khi mổ lấy thai, tổn thương GPB nặng

o TT GPB nhẹ nhưng sp sinh đủ con, lớn tuổi

o TT gpb ở nữ trẻ tuổi,con so nhưg tiêm Oxytoxin ko cầm dc máu

o Sau đẻ vẫn chảy máu nhiều

 Bảo tồn khi:

o Tổn thương TC nhẹ và ko chảy máu

o Con so,tt TC nhẹ, có nhu cầu sinh đẻ

 TD sau đẻ:

o Toàn trạng mẹ và con

o TD tình trạng chmáu nhất là khi còn TC

o TD chức năng gan thận

o KS

o Tiếp tục HSTC cho mẹ và con

CÂU 3: RBN thể nặng (PH TC rau) – Chẩn Đoán và xử trí

I ĐẠI CƯƠNG

 ĐN RBN:

 Phân loại: 4 loại

 Phong hyết TC rau là thể nặng của RBN, gây chết thai và đe dọa tính mạng thai phụ

II CHẨN ĐOÁN

1 LS: có đầy đủ các tr ch điển hình

1.1 Toàn thân

 HC NĐTN nghén nặng hoặc trung bình:phù, cao HA tụt kẹt, Pro niệu rất cao

 Shock nặng : mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA hạ, bn vật vã kích thích

 HC thiếu máu cấp : Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

1.2 Cơ năng

 Bụng to lên nhanh, chướng căng

 Đau bụng :

 Vùng hạ vị, vế sau đau lan ra khắp bụng, xuống đùi

 Lúc đầu đau cơn,sau bn đau liên tục, đau dữ dội

 Ra máu ÂĐ :

 Số lượng nhiều, đen loãng, ko đông (>500ml)

 D/h chảy máu trong và ngoài

 Nếu ối đã vỡ thì nc ối hồng lẫn máu

1.3 Thực thể

 Nhìn :

 TC to nhanh

 Đáy TC bị đẩy lên cao do khối máu tụ sau rau

 Sờ :

 TC tăng trương lực, cứng như gỗ

 Không sờ thấy các phần của thai

 Tim thai (-)

 Thăm ÂĐ:

o Đoạn dưới TC căng phồng

o CTC giãn, hé mở

o Đầu ối phồng, nếu ối vỡ thì nc ối hồng lẫn máu

o Ngôi cao lỏng

o Máu theo tay

 Nếu máu chảy ra ÂĐ ít, mà TC to lên nhanh  rau bong nhiều, máu chảy vào trong TC

 Chảy máu ÂĐ mặc dù thai đã ra ngoài

Có thể có HC chảy máu toàn thân,chảy máu ở các phủ tạng khác như: gan, thận, phổi, ruột,dạ dày

2 CLS

 SÂ khối máu tụ sau rau khác biệt với bánh rau và cơ TC

 Monitoring :

o Tăng truơng lực TC

o Mất tim thai

 XN

o CTM: HC,Hb,TC giảm

o SSH giảm hoặc =0, PT giảm, FSP tăng

o Pro niệu cao > 5mg/l

o Men gan,thận tăng nếu tt gan thận

3 Chẩn Đoán xđ: LS + CLS

4.Chẩn Đoán PB

4.1 RBN thể trung bình

 Shock nhẹ

 Ra máu ÂĐ vừa

 NĐTN vừa

 TC co cứng nhiều nhưng chưa đến mức cứng như gỗ

 Tim thai chậm, rời rạc

 SSH giảm nhiều

4.2 Vỡ TC

 DH dọa vỡ

 Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

 Đang có cơn co TC đột nhiên mất cơn co

 Có thể sờ thấy thai ngay dưới thành bụng

 HC chảy máu trong ổ bụng

4.3 RTĐ

 Ko có NĐTN

 TS ra máu ÂĐ với t/c:tự nhiên, tự cầm, tái phát

 Ko đau bụng, khi ch dạ thì có cơn đau

 Ra máu ÂĐ tươi lẫn máu cục

 TC bt Ko tăng trương lực

 SÂ giúp chẩn đoán

4.4 Đa Ôí Cấp (thường 3 tháng giữa)

 Ra máu ÂĐ ít hoặc ko

 Ko có đau bụng nhiều, ko NĐTN, ko shock

 SÂ giúp cđ

4.5 Dọa đẻ non

 Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

 TC ko cường tính

 Ko NĐTN

 SSH ít ảnh hưởng

4.6 Chuyển dạ thai chết lưu

 Diễn biến mang thai bt,nay ko thấy bụng to lên,hoặc ko thấy thai cử động nữa

 Ko NĐTN, ko shock

 SSH giảm nhưng ko thể bằng 0

 Nước ối bẩn

III XỬ TRÍ

1 Các bp ban đầu

 Chẩn đoán xđ ngay

 Ngay lập tức

 Chủ động đặt đường truyền TM để phòng tiến triển nặng gây xẹp mạch

 Đo PVC và duy trì ở mức 10 cm nước

 Monitoring td tim thai, cơn co TC

 TD lương nc tiểu sao cho > 30ml/h

2 Cụ thể

2.1 Nguyên Tắc

 Hết sức khẩn trương, kết hợp các bp để cứu mẹ

 Kết hợp phẫu thuật với hồi sức chống shock

 MLT kể cả thai đã chết

 Cắt TC

 HSTC trước trong và sau mổ

2.2 Nội Khoa : HSTC chống choáng

 Bồi phụ các chất thay thế máu: khối HC, TC, SSH, các yếu tố đông máu

 Bù đủ và nhanh để phục hồi chức năng tuần hoàn cà ding dưỡng cho các tạng

 Chống choáng: do mất thể tích máu, đau

o Dopamin, Adrenalin

o Trợ tim: Digoxin

o Giảm đau: Dolosan, Morphin

o Chống vô niệu: lasix

o Thở oxy

o An thần: Seduxen 5mg

o KS nhóm β Lactam

o Corticoid nhỏ giọt TM chậm

o Cầm máu:

 Fibriogen 2-4g TM

 EAC 4-8g TM

 Transamin 250-1000mg TM

 Máu tươi toàn phần

 TD tiến triển, phát hiện và điều trị sớm các RLĐM, chống ch/máu

2.3 Sản Khoa:

 Lúc đầu cũng bấm ối để làm giảm áp lực buồng ối

 Sau đó: chủ trương MLT và cắt TC bán phần thấp, dù thai đã chết

 Nếu có ch máu nặng nên chủ động thắt ĐM hạ vị để hạn chế ch máu

 Cắt TC khi:

 TT GPB nặng, rộng

 TT GPB nhẹ ở nữ cao tuổi, đủ con

 TT GPB nhẹ ở sp trẻ tuổi nhưng sau tiêm Oxytoxin ko cầm dc máu

 TH con so: MLT sau đó tiêm Oxytixin vào cơ TC (tt gpb nhẹ) mà cầm đc máu thì có thể td để điều trị bảo tồn

2.4 Sau PT

 Tiếp tục HSTC cho bn

 TD bc sau mổ:ch máu, shock, NK

 Hồi sưc sơ sinh nếu thai sống

 KS sau mổ