Rau bong non thể nặng Đề cương sản tổng hợp

• Rau bong non là rau bỏm đỳng vị trớ bỡnh thường ở thõn và đỏy tử cung, nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài do hỡnh thành khối mỏu tụ sau rau, khối mỏu tụ to dần làm tỏch bỏnh rau,

Cõu 44: Rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung – rau): chẩn đoỏn và hướng xử trớ.

I. Đại cương.

• Rau bong non là rau bỏm đỳng vị trớ bỡnh thường (ở thõn và đỏy tử cung), nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài do hỡnh thành khối mỏu tụ sau rau, khối mỏu tụ to dần làm tỏch bỏnh rau, màng rau ra khỏi tử cung, cắt đứt tuần hoàn mẹ - con  nguy cơ tử vong cho con

• Đõy là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 thỏng cuối thời kỳ cú thai và khi chuyển dạ đẻ

• Hay gặp ở người con rạ và nhiều tuổi hơn là người con so, ớt tuổi

• Thường gặp ở BN bị TSG, ngoài ra cũn gặp:

- Chấn thương

- Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh

- Hỳt thuốc lỏ, thiếu dinh dưỡng và dựng thuốc:

o Hỳt 10 điếu thuốc lỏ/ ngày

o Thiếu acid folic, vitamin A, canxi hay thiếu mỏu

o Lạm dụng Cocain, ma tỳy

- Hoặc là ko rừ nguyờn nhõn

• Triệu chứng lõm sàng và tổn thương GPB thường ko phự hợp: LS rất nặng nhưng tổn thương tử cung lại nhẹ hoặc LS rất nhẹ nhưng tổn thương TC lại nhẹ

• Cỏc thể lõm sàng: thể ẩn, thể nhẹ, thể trung bỡnh, thể nặng

• RBN thể nặng là hỡnh thỏi nặng nhất của RBN, cũn gọi là HC Cauvelaire, đe dọa tớnh mạng mẹ, thai nhi  cần đc chẩn đoỏn, xử trớ khẩn trương

II. Triệu chứng.

II.1. Lõm sàng.

a. Thường cú dấu hiệu của TSG nặng:

− HA cao > 160/110 mmHg

− Protein niệu > 5g/l

− Phự to, tăng cõn nhanh > 2kg/tuần

− Dấu hiệu TK – thị giỏc: nhức đầu, hoa mắt, chúng mặt

− Đau HSP

b. Cơ năng

− Bụng to lên nhanh, chớng căng

− Đau vùng bụng dới: lúc đầu đau theo cơn, các cơn đau ngày càng nhiều, sau đó đau liên tục, lan khắp bụng, xuống đùi, đau dữ dội

− Ra máu ÂĐ nhiều, máu đen, ko đông (> 500ml), có thể ko ra huyết

− Nếu ối đã vỡ thì nớc ối lẫn máu

c Toàn thân

− Tình trạng choáng nặng do mất mỏu: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu (<100ml/24h)hoặc thiểu niệu ( <500ml/24h)

− Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch

d Thực thể

− TC tăng trương lực, co cứng nh gỗ, ko sờ đc các phần của thai nhi

− Cơn co tử cung liờn tục

− Chiều cao tử cung tăng dần

− Nghe tim thai mất

− Thăm ÂĐ

+ Đoạn dới căng, đầu ối phồng

+ Bấm ối: nớc ối có thể hồng lẫn máu

+ CTC hé mở, cứng, d y.à

+ Ngôi thai cao lỏng

+ Ra mỏu õm đạo loóng, ko đụng

− Nếu máu ÂĐ ra ít/ ko ra mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC

− Có thể thấy CM toàn thân, CM phủ tạng (phổi, DD, thận ), CM âm đạo nhiều dù thai và rau đã sổ ra ngoài

2.2 CLS

− SÂ: khối máu tụ sau rau lớn, tim thai mất

− Monitoring sản khoa: trương lực cơ tử cung tăng cao

− SSH giảm nặng or = 0, FSP tăng, thời gian Prothrombin kéo dài

− CTM: HC, HST, Hct giảm, TC giảm

− Pro niệu cao > 5g/l

− Men gan, ure, creatinin tăng nếu có tổn thg gan, thận

III Chẩn đoán

3.1 Ch/đ xđ: dựa vào LS, CLS

3.2 Ch/đ phân biệt:

a Rau tiền đạo

• Giống:

− Ra máu ÂĐ

− Choáng mất máu

• Khác:

− TS ra máu ÂĐ trg 3 tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tơi lẫn máu cục

− Ko đau bụng, ko cú TSG

− TC bình thờng

− SÂ: Rau bám vị trí bất thờng

b Vỡ TC

• Giống: Ra máu ÂĐ, đau bụng dữ dội, choáng do mất máu và đau, TC co cứng

• Khác:

− Có dh dọa vỡ (trừ TH TC có sẹo mổ cũ): cơn co TC cường tớnh, đoạn dưới kộo dài, vũng Banl

− Sock

− Ra máu ÂĐ lẫn máu cục

− Bụng lờn cơn đau chúi  dịu đi (lỳc vỡ TC)

− Sau đú:

+ TC mất cơn co

+ Sờ thấy các phần của thai nhi ngay dới da bụng

+ Cú thể thấy nguyờn nhõn đẻ khú

c Đa ối cấp

• Giống: Bụng to nhanh, khó khám các phần của thai, tim thai nghe khó

• Khác:

− Thờng vào 3 tháng giữa thai kỳ

− Ko ra máu ÂĐ/ ra ít

− Ko đau bụng nhiều, ko có cơn co TC

− Ko choáng

− Tử cung căng, trũn đều, kớch thước lớn hơn tuổi thai

− SÂ: đo chỉ số ối

IV Xử trí

4.1 Nguyên tắc

− Khẩn trơng và kết hợp các biện pháp để cứu mẹ

+ Kết hợp PT và chống sốc

+ Mổ lấy thai kể cả khi thai chết

+ Cắt TC bỏn phần thấp, nếu vẫn chảy mỏu  thắt động mạch hạ vị

+ HSTC trớc, trong và sau mổ

4.2 Nội khoa:

• HSTC chống choáng do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa

+ Truyền dịch: bự nước, điện giải

+ Thở oxy

+ Truyền mỏu tươi toàn phần hoặc chất thay thế: khối HC, khối TC, SSH, cỏc yếu tố đụng mỏu

+ Chống choáng: Dopamin, Adrenalin, Prednisolon

+ Giảm đau: Dolosan, morphin

+ KS nhóm β Lactam

• Theo dõi tiến triển, phát hiện sớm và điều chỉnh sớm các RLĐM, chống chảy máu

+ Bù đủ, nhanh chóng khối lg máu mất để phục hồi ch/năng tuần hoàn, dinh dỡng cho các tạng gan, thận, não

+ Nên dùng máu tơi lấy từ ngời cho < 3h, nếu ko có dùng các chế phẩm khác: khối

HC, tiểu cầu, sinh sợi huyết, các yếu tố đông máu (II, VII, IX, X) EAC 2-4g tiờm

TM, Transamine 250-1000mg truyền TM

• Chống vô niệu: Lasix, đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu

• An thần, trợ tim

• Khỏng Histamin tổng hợp: Phenergan

• TH nặng: corticoid nhỏ giọt TM

4.3 Sản khoa

− Bấm ối, dựng thuốc giảm co nếu quỏ căng  lấy thai đường dưới nếu lấy đc ngay, đề phũng chảy mỏu sau đẻ

− MLT kể cả khi thai đã chết

− Bảo tồn hay cắt tử cung tựy mức độ tổn thương và nhu cầu sinh đẻ

− Cắt TC khi: + Tổn thg GPB nặng, rộng

+ Tổn thg GPB nhẹ ở sản phụ lớn tuổi, đủ con + Tổn thg ở sản phụ trẻ tuổi nhng tiêm oxytocin ko cầm đc máu

− Nếu CM nặng, ko cầm đc thì thắt ĐM hạ vị

4.4 Sau PT

− HS tiếp tục cho BN (chống NĐ, chống chảy máu)

− Theo dõi BC sau mổ nh choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM trong lòng mạch, CIVD), ch/năng gan thận -> để có hớng xử trí

− Hồi sức sơ sinh nếu thai sống

− KS sau mổ

− Tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghộn