Nhoi mau co tim

vách liên th t, v tim, phình vách th tấ ỡ ấIV.

- GFR <60 ml/ph

B) Gi i ph u m ch vành ả ẫ ạ

1) LMCA

a) LAD: nuôi vùng trước bên, m m và vách liên th tỏ ấ

- LAD I (b t đ u t ch chia đôi c a LMCA đ n trắ ầ ừ ỗ ủ ế ước SP1):

+ 37% có ĐM trung gian (Ramus intermedius): vai trò gi ng Dx ho c OMs ố ặ+ Cho nhánh nuôi LBB

- LAD II (b t đ u t g c SP1 đ n g c SP3): ắ ầ ừ ố ế ố

+ Các nhánh SP nuôi vách liên th tấ

+ Các nhánh Dx nuôi thành bên (DI, avL, V5, V6)

- LAD III (t g c SP3 t i m m th t T): nuôi vùng trừ ố ớ ỏ ấ ước vách, trước m m (V1-V4)ỏ

- Nhánh PLAs: nuôi m t hoành th t Tặ ấ

- Nhánh PDA (g p 85% dân s ) nuôi DII, DIII, aVF => u th Pặ ở ố Ư ế

C) Ch n đoán: ẩ

1) Đ ng h c men tim: là trung tâm ch n đoánộ ọ ẩ

Men tim B t đ u tăng ắ ầ Đ t đ nh ạ ỉ V BT ề Ý nghĩa CK-MB (BT < 25 U/L) 3-12h 12-14h 2-3d Theo dõi tái phát

+ STE: STEMI

+ ST không chênh: NSTEMI

- Men tim không tăng: UA

D) Vùng nh i máu ồ

- DII, DIII, aVF: thành dưới

- DI, aVL: bên cao

- Killip II: ran n , ran m ph i < 1/3 ph trổ ẩ ổ ế ường, T3, TM c n iổ ổ

- Killip III: OAP

- Killip IV: choáng tim (t t HA, co m ch ngo i biên gây thi u ni u, tím, vã m hôi)ụ ạ ạ ể ệ ồ

F) Bi n ch ng ế ứ

- Block A-V: n u t c RCA III gây t c nhánh nút AVế ắ ắ

2) Thành trước: th ng vách liên th t: ATTT b T xủ ấ ờ ương c lan hình nan hoaứ

suy b mơ

- Có máy th , máy ở

s c đi n, IABP, ố ệECMO

- Truy n d ch, ề ịdùng thu c nhanhố

O2 li u pháp ệ

(PaO2) CĐ: gi m oxy máuả SpO2 > 90%

Y l nh: ệ O2 m qua cannula 3l/ph (n u cao ẩ ế

Gi m nhu c u Oả ầ 2

Y l nh: ệ Morphine 10mg 1/3A pha loãng TMC trong 5-10’

ADR: bu n nôn, ồnôn, t t HA, M ụ

M, HA

(tr khi suy ừ

b m, OAP)ơ

- Gi m kích thả ướcvùng NMCT (c i ảthi n tiên lệ ượng)

- Gi m t vong doả ử

m i NN và NMCTọ

- Gi m UA ph i ả ảNV

ATP IV: không có

m c tiêu LDLụ

Lo i: Statin cạ ường đ cao (Atorvastatin: 40-ộ80mg; Rosuvastatin: 20-40mg) li u đ u -> ề ầDuy trì li u đi u tr thông thề ề ị ường

Y l nh: ệ

+ Atorvastatin 20mg 1v (u) + Rosuvastatin 10mg 1v (u)

- LDL-C

- Transaminase, CPK

ACEI

- Gi m HA -> ả

Gi m h u t iả ậ ả

- Ch ng tái c u ố ấtrúc c timơ

- Lo i: Captopril, Elanaprilạ

- Dùng li u kh i đ u, sau đó ti p t c dùng ề ở ầ ế ụkéo dài

Y l nh: ệ

+ Captopril 25mg 1/2v x 2 (u) + Elanapril 5mg 1v (u)

HA: <100 mgHg:

gi m li u, <90 ả ềmmHg: ng ngư

Aspirin - c ch k t t p Ứ ế ế ậ

ti u c uể ầ

- Li u:ề + T i: 162-324mgả

- Kháng viêm t i ạMXV

=> Gi m tái t c ả ắnghẽn MV

* PCI: 600mg (cho trước 2h) ho c 300mg ặ(cho trước 6h)

* 2w-12m n u TSH ho c không can thi pế ặ ệ

Y l nh: ệ

+ Plavix 75mg 8v (u) + Plavix 75mg 1v (u)

- Prasugrel + T i 60mgả + Duy trì 10mg

Y l nh: ệ

+ Prasugrel 10mg 6v (u) + Prasugrel 10mg 1v (u)

- Ticagrelor:

+ T i 180mgả + Duy trì 180mg

Y l nh: ệ

+ Ticagrelor 90mg 2v (u) + Ticagrelor 90mg 1v x 2 (u)Kháng đông - PCI: h tr ỗ ợ

quanh th thu tủ ậ

- TSH: h tr , duy ỗ ợtrì hi u qu TSHệ ả

- Lo i: ạ + PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B)

> UFH (IC) + TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) >

- Ti u c uể ầ

- Không tái tưới

* Bolus: 0.5 mg/kg TM

* Sau 15’ duy trì 1mg/kg/12h x 3-5d ho c ặ

t i khi XV (t i đa 8d) (TDD)ớ ố + TSH ho c không tái tặ ưới máu:

* < 75t: gi ng PCIố

* > 75t: 0.75 mg/kg/12h TDD

* GFR <30 ml/phút: 1 mg/kg/24h TDD

- Li u Fondaparinux:ề + Bolus 2.5mg TM + Duy trì 2.5mg/24h TDD

Y l nh: ệ

+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 3/4A TM + Lovenox (Enoxaparin) 40mg 1.5A x 2 TDD + Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TM

+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TDD

Tái tưới máu - M c đích:ụ

+ Gi m kích ả

thước vùng NMCT + B o t n CN ả ồ

th t tráiấ + Gi m t vongả ử

- CĐ:

+ NMCT < 12h + STD >2 mm ởcác CĐ trước ng cự(NMCT thành sau)

ho c kéo dàiặ + Đau ng c > ự12h kèm:

+ Không th c hi n đự ệ ược PCI do:

* Cath-lab b n hay không có, nhân s ậ ựkhông đ kinh nghi mủ ệ

* Khó đ a catheter vào m ch máuư ạ + PCI trì hoãn do:

* Th i gian v n chuy n t i n i có Cath-lab ờ ậ ể ớ ơ

+ Cath-lab có s n và có kinh nghi mẵ ệ + Th i gian c a-bóng < 90’ờ ử

bi n đ i ECG ế ổkhông đ c hi uặ ệ + Choáng tim

+ Th i gian (c a-bóng) – (c a-kim) < 1hờ ử ử + NMCT nguy c caoơ

+ Ch a rõ ch n đoánư ẩCABG khi:

- Kháng tr ho c choáng tim mà PCI không ị ặthích h p ho c th t b iợ ặ ấ ạ

- Có bi n ch ng c h c: h 2 lá c p, th ng ế ứ ơ ọ ở ấ ủvách liên th t, v tim, phình vách th tấ ỡ ấ

II NSTEMI

A) Đánh giá nguy c t vong trong 14d do m i NN, nguy c NMCT m i ho c tái phát, nguy c thi u máu n ng ti p ơ ử ọ ơ ớ ặ ơ ế ặ ế

di n đòi h i tái t ễ ỏ ướ i máu kh n c p theo TIMI score ẩ ấ

1) Tiêu chí: AMERICA

- Age ≥ 65t

- Marker: CK-MB ho c Troponin tăngặ

- ECG (STD)

- Risk factors: ≥3 YTNC BMV

- Ischemia: có ≥2 c n đau ng c trong 24h quaơ ự

- CAD: ĐMV h p ẹ ≥ 50%

- Aspirin: s d ng trong 7d quaử ụ

- Tương t STEMI, ngo i tr :ự ạ ừ

+ Có th i gian đánh giá nguy c , đi u tr n i khoa t i u trờ ơ ề ị ộ ố ư ước+ Không có CĐ TSH

- C th :ụ ể

+ TIMI nguy c TB-cao: lên k ho ch can thi pơ ế ạ ệ

* Ch p MV < 2.5h: trì hoãn GPI => PCIụ

* Ch p MV < 48h: cho GPI => PCIụ

+ TIMI nguy c th p: lên k ho ch b o t n: làm stress test s m:ơ ấ ế ạ ả ồ ớ

* PCI

* Đi u tr n i khoaề ị ộ

III NMCT th t P ấ

A) Ch n đoán: ẩ

+ CCĐ thu c dãn m ch khi th t P đang suy: NiMoB, ACEIố ạ ấ

Ph ươ ng pháp Lý do đi u tr ề ị M c tiêu ki m soát ụ ể L a ch n thu c ự ọ ố Theo dõi

lo n nh p, đi u trạ ị ề ịsuy b mơ

- Có máy th , máy ở

s c đi n, IABP, ố ệECMO

- Truy n d ch, ề ịdùng thu c nhanhố

O2 li u pháp ệ

(PaO2) CĐ: gi m oxy máuả SpO2 > 90%

Y l nh: ệ O2 m qua cannula 3l/ph (n u cao ẩ ế

h n gây co m ch)ơ ạ

- SpO2

- ABG (khi SHH)Truy n d chề ị T i u ti n t i, ố ư ề ả

Statin

NC PROVE-IT TIMI 22:

- Gi m t vong doả ử

m i NN và NMCTọ

- Gi m US ph i ả ảNV

LDL-C < 70mg/dl

Lo i: Statin cạ ường đ cao (Atorvastatin: 40-ộ80mg; Rosuvastatin: 20-40mg) li u đ u -> ề ầDuy trì li u đi u tr thông thề ề ị ường

Y l nh: ệ

+ Atorvastatin 40mg 1v (u) + Rosuvastatin 20mg 1v (u)

- LDL-C

- Transaminase, CPK

Aspirin - c ch k t t p Ứ ế ế ậ

ti u c uể ầ

- Kháng viêm t i ạMXV

=> Gi m tái t c ả ắnghẽn MV

- Gi m tái phát ả

bi n c TMCBế ố

- Li u:ề + T i: 162-324mgả + Duy trì: 81mg su t đ iố ờ

Y l nh: ệ

+ Aspirin 81mg 2v (nhai) + Aspirin 81mg 1v (u)

quanh th thu tủ ậ

- TSH: h tr , duy ỗ ợtrì hi u qu TSHệ ả

- Không tái tưới máu: m thông ở

ch t c ho c duy ỗ ắ ặtrì ch m thông ỗ ở

- Lo i: ạ + PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B)

> UFH (IC) + TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) >

Fondaparinux (IIa-B)

- Li u Enoxaparinề + PCI: bolus 0.5 mg/kg TM + TSH ho c không tái tặ ưới máu:

- Ti u c uể ầ

Y l nh: ệ

+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 3/4A TM + Lovenox (Enoxaparin) 40mg 1.5A x 2 TDD + Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TM

+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TDDTái tưới máu - M c đích:ụ

+ Gi m kích ả

thước vùng NMCT + B o t n CN ả ồ

th t tráiấ + Gi m t vongả ử

- CĐ:

- TSH u tiên khi:ư + NV <3h

+ Không th c hi n đự ệ ược PCI do:

* Cath-lab b n hay không có, nhân s ậ ựkhông đ kinh nghi mủ ệ

* Khó đ a catheter vào m ch máuư ạ + PCI trì hoãn do:

- TCK

- Ti u c uể ầ

+ NMCT < 12h + STD >2 mm ởcác CĐ trước ng cự(NMCT thành sau)

ho c kéo dàiặ + Đau ng c > ự12h kèm:

* Th i gian v n chuy n t i n i có Cath-lab ờ ậ ể ớ ơ

+ Cath-lab có s n và có kinh nghi mẵ ệ + Th i gian c a-bóng < 90’ờ ử

+ Th i gian (c a-bóng) – (c a-kim) < 1hờ ử ử + NMCT nguy c caoơ

+ Ch a rõ ch n đoánư ẩCABG khi:

- Kháng tr ho c choáng tim mà PCI không ị ặthích h p ho c th t b iợ ặ ấ ạ

- Có bi n ch ng c h c: h 2 lá c p, th ng ế ứ ơ ọ ở ấ ủ

vách liên th t, v tim, phình vách th tấ ỡ ấ

IV Đánh giá dòng ch y TIMI trong lúc PCI ả

- TIMI 0 (không thông): thu c c n quang không ch y qua ch t cố ả ả ỗ ắ

- TIMI 1 (thông t i thi u): sau ch t c có dòng ch y r t y u, không đ hi n hình ph n xa m ch vànhố ể ỗ ắ ả ấ ế ủ ệ ầ ạ

- TIMI 2 (thông không toàn ph n): sau ch t c hi n hình đầ ỗ ắ ệ ược ph n xa m ch vành nh ng ch m h n các ĐMV khácầ ạ ư ậ ơ

- TIMI 3 (thông hoàn toàn): sau ch t c hi n hình dòng ch y và không b ch mỗ ắ ệ ả ị ậ