bệnh án khoa sản xong

* Bé- Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, - Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da - Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết n

PHẦN I: THU THẬP DỮ LIỆU

1/ Hành chính

- Họ tên NB: NGUYỄN THỊ THANH Tuổi: 25 Giới tính: Nữ

- Nghề nghiệp: Thợ may

- Địa chỉ: Bắc Nhạn Tháp – Nhơn hậu - An Nhơn – Bình Định

- Ngày vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 30/11/2019

2/ Lý do vào viện: Có thai đau bụng

3/ Chẩn đoán

- Ban đầu: Thai con so đủ tháng chuyển dạ

- Hiện tại: Thai con so đủ tháng sinh thường hậu sản ngày thứ 2

4/ Bệnh sử

Thai phụ mang thai con so Thai phụ trễ kinh 2 tuần nên mua que thử thai tại nhà và phát hiện

có thai Trong quá trình mang thai, thai phụ có ốm nghén: Buồn nôn, nôn trong 2 tháng đầu, thai phụ không mắc bệnh gì Thai phụ đi khám 9 lần, thai nhi phát triển bình thường và tiêm 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 7, thứ 8 của thai kỳ Thai phụ tăng được 18 ký Do thai phụ có đau bụng vùng hạ vị và quá trình dự sinh là ngày 29/11/2019 nên xin nhập viện tại Trung tâm y tế An Nhơn vào lúc 17h ngày 30/11/2019 và được chẩn đoán là thai con đủ tháng chuyển dạ Đến 0h40 phút ngày 1/12/2019 thai phụ sinh thường được 1 bé trai khóc ngay, cân nặng 3000 g, sinh ngả âm đạo; ối vỡ tự nhiên, lượng nước ối vừa, màu trắng đục; nhau bong đủ, cách sổ Boudeloque, khối lượng ~400 gram, cuống nhau dài ~50cm Apgar 1p = 7, 5p = 9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn Bé được dùng vitamin K ngay sau khi sanh

5/ Tiền căn

- Cá nhân: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

6/ Tình trạng hiện tại: Hậu sản ngày thứ 2 trên thai phụ 40 tuần 2 ngày sinh thường ngày

01/12/2019, hiện tại:

•

Khám mẹ:

- Hiện tại sản phụ đã được chuyển về bệnh phòng

- Tổng trạng: trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao: 1.5m, BMI: 23)

- Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: M: 86 l/phút

 HA: 120/70mmHg

 NT: 20l/phút

 T: 37 độC

- NB ăn uống được

- Ngủ ít, chóng mặt khi thay đổi tư thế

- NB vận động nhẹ nhàng tại giường.

- Hô hấp: không khó thở, phổi 2 bên thông khí tốt

- Tuần hoàn: mạch rõ đều, các đầu chi ấm

- Bụng: + Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

+ Tử cung go hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 8cm, mật độ chắc, ấn đau

+ Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ

- Vú: + Căng, không đau, cân xứng 2 bên, hạt Montgomery nổi rõ,vú có sữa ít

+ Núm vú không tụt, quầng vú sẫm màu, không nứt kẽ đầu vú, không tụt vào trong

- Bài tiết: + Bệnh tự tiểu, nước tiểu vàng trong #1200ml/24giờ; Cầu bàng quang (-); Không tiểu buốt, tiểu rắt

+ Chưa đại tiện

- Sản dịch và tần sinh môn: Sản dịch màu đỏ sẫm, thấm hết 4 băng vệ sinh nhỏ, không có máu cục, không có mùi hôi; Vết khâu tầng sinh môn dài khảng 8cm, đau nhẹ

- Cơ xương khớp: không yếu liệt, không teo cơ cứng khớp

- Mắt: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

- TMH: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

- RHM: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ có sự trợ giúp của người nhà

•

Khám con:

- Bé hồng hào, khóc to, phản xạ tốt, trương lực cơ tốt

- Không dị tật bẩm sinh

- Ngậm bắt vú tốt, bú xong k nôn trớ; Bé bú sữa mẹ hoàn toàn

- Đã đi cần phân su; Đi tiểu ướt tã, nước tiểu vàng trong

- Cuống rốn không chảy máu

7/ Hướng điều trị:

• Mẹ: - Đỡ đẻ thường ngôi chỏm

-Thuốc: + Kháng sinh chống nhiễm trùng

+ Giảm đau

+ Nâng cao tổng trạng

• Con: Vitamin K dự phòng xuất huyết não

8/ Y lệnh chăm sóc và thuốc

• Y lệnh thuốc: ngày 03/12/2019

+ Aubidyl 1g x 2 viên uống 8h – 16h

+ Mypara 0,5g x 2 viên uống 8h -16h

+ Neutrifor x 2 viên uống 8h -16h

• Y lệnh chăm sóc

* Mẹ

- Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Theo dõi sự co hồi tử cung phát hiện tử đờ tử cung bế sản dịch

- Theo dõi sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

- Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú

- Vệ sinh âm hộ 3 lần/ngày

* Bé

- Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ,

- Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da

- Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết niệu

- Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn

9/ Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp III

PHẦN 2: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT

A Triệu chứng học

 Triêu chứng cơ năng

- Đau từng cơn - Phù hợp với lâm sàng

- Đau bụng vùng hạ vị:

Đau từng cơn, thời

gian giữa các cơn

tăng dần

 Triệu chứng thực thể

- Khám bụng: Tử cung hình

trứng

- Thai ngôi chỏm chuyển dạ giai đoạn IA - Phù hợp với lâm sàng

+ Mông ở cực trên, thấy

một khối không đều, ít di

động

+ Lưng ở bên trái, thấy

một diện phẳng, rắn

+ Chân, tay ở bên phải,

thấy nhiều khối lổn nhổn

không đều, di động

+ Đầu ở cực dưới, thấy

một khối tròn, rắn đều, di

động, cách bờ trên

xươngmu 10cm

=> Kết luận: ngôi chỏm,

thế trái, độ lọt cao

- Đo :

+ Chiều cao tử cung:

32cm

+ Đo vòng bụng: 93

+ Ước lượng trọng lượng

thai: 3000g

- Nghe : Nghe được một ổ ở

¼ dưới rốn trái, tần số 150

lần/phút, nhịp đều, rõ

- Âm đạo:

+ Âm đạo trơn láng

+ Cổ tử cung: mềm, xóa

80% , mở 2cm

+ Ối còn, đầu ối phồng

B- Cận lâm sàng

Xét nghiệm và cận

Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét lâm sàng

- Xét nghiệm thời gian

-Xét nghiệm thời gian

D- Điều dưỡng thuốc điều trị

1/ Điều dưỡng thuốc chung

- Khai thác tiền sử dị ứng thuốc

- Thực hiện 5 đúng

- Thực hiện đầy đủ thuốc theo y lệnh

- Phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc

2/ Điều dưỡng thuốc riêng

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc

Aubidyl 1g 2 viên uống 8h-16h - Tác dụng: Kháng sinh chống nhiễm trùng

-Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi dùng thuốc

- Theo dõi các triệu chứng tác dụng phụ

Mypara 0,5g 2 viên uống 8h-16h - Tác dụng: là thuốc giảm đau - Không sử dụng lâu, tránh

lệ thuộc thuốc

- Theo dõi dấu hiệu quá mẫn

Neutrifor

2 viên uống 8h-16h

Bổ sung vitamin B1, B6, B12

-Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi dùng thuốc

- Theo dõi các triệu chứng tác dụng phụ

PHẦN III: CHĂM SÓC VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

• Trước mắt

*Chăm sóc và theo dõi sản phụ:

1/ Đau bụng do go hồi tử cung

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất sản dịch

- Theo dõi DHST và tri giác

- Theo dõi mức độ go hồi tử cung

2/ NB có vết rạch tầng sinh môn:

- Vệ sinh vết khâu tầng sinh môn

- Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2 lần/ngày

- Theo dõi vùng da xung quanh vết khâu

3/ Chóng mặt khi thay đổi tư thế do mất máu sau sinh

-Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường,

-Thay đổi tư thế nhẹ nhàng, không ngồi dậy hay đứng lên đột ngột

- Ăn bổ sung dưỡng chất

4/ Ăn uống ít do mệt mỏi, không ngon miệng

- Động viên bệnh nhân ăn uống để có nhiều sữa cho con

- Chia nhỏ khẩu phần ăn, mỗi bữa ăn ít một

- Ăn thức ăn bổ dưỡng, giúp tạo sữa nhiều hơn

5/ Lo lắng do thiếu kiến thức chăm sóc sức khỏe sau sinh:

- Hướng dẫn sản phụ nhận biết các dấu hiệu bất thường của mẹ và bé

- Giải thích cho bà mẹ biết lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ

- Hướng dẫn bà mẹ cách biện pháp kích thích tạo sữa

- Động viên bà mẹ an tâm, giảm lo lắng

*Chăm sóc và theo dõi bé:

- Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý.

- Bú và đại, tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu

- Chăm sóc rốn: sát trùng bằng betadin 10%, giữ rốn khô

- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé

• Lâu dài

1, Nguy cơ viêm tắc tuyến sữa

2, Nguy cơ nhiễm trùng rỗn bé

PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

• Trong lúc nằm viện

- Giải thích hướng dẫn sản phụ tuân thủ các nội quy bệnh viện khoa phòng

- Giải thích cho sản phụ hiểu được tình trạng sau sinh, các chế độ chăm sóc và điều trị

để sản phụ an tâm, tuân thủ, hợp tác tốt trong chế độ điều trị.

- Hướng dẫn sản phụ vận động nhẹ nhàng

- Khuyến khích tập đi sớm, vận động vừa phải, không gắng sức

- Lắng nghe tâm tư, lo lắng của sản phụ và người nhà để kịp thời giải đáp những khó

khăn, vướng mắc, giúp họ yên tâm

• Khi ra viện

- Hướng dẫn mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong sáu tháng đầu

- Hướng dẫn mẹ nhận biết các dấu hiệu bất thường của mẹ và bé, phải đến ngay cơ sở y

tế khi phát hiện các dấu hiệu bất thường

- Cung cấp kiến thức chăm sóc sức khỏe sau sinh của mẹ và bé

- Cho trẻ tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng quốc gia

- Uống đúng thuốc, đúng liều và đúng thời gian theo đơn

- Cắt chỉ khâu vùng tầng sinh môn sau 7 ngày

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

 Trước mắt:

*Chăm sóc và theo dõi mẹ:

- Giải thích cho sản phụ biết về tình trạng đau:

Đau là do sự go hồi tử cung đó là triệu chứng bình thường Cơn go tử cung giúp tống sản dịch

ra ngoài -Giúp sản phụ an tâm -Theo dõi dấu hiệu sinh

tồn, tri giác

-Để sản phụ nằm cạnh con, ở tư thế thoải mái

và đỡ đau nhất

1.Đau bụng do

go hồi tử cung

Giúp sản phụ giảm đau

-Hướng dẫn sản phụ xoa bụng nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ- Giúp kích thích tử cung go hồi tốt

-Sản phụ biết đau do

go hồi tử cung là triệu chứng bình thường -Giúp bệnh nhân giảm đau, an tâm

- Dùng thuốc giảm - Giảm đau

đau theo y lệnh

- Theo dõi mức độ đau và sự go hồi tử cung - Phát hiện sớm và xử trí

kịp thời đờ tử cung

-Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất sản dịch

- Phát hiện sớm và xử trí kịp thời nhiễm trùng hậu sản

2.Sản phụ có vết

khâu tầng sinh

môn

Giúp vết khâu nhanh liền

-Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng

vệ sinh sạch

-Theo dõi, đánh giá tình trạng vết khâu - Phòng ngừa nhiễm trùng vết khâu

- Vết khâu tầng sinh môn không sưng, không đau, liền tốt

3.Chóng mặt khi

thay đổi tư thế do

mất máu sau sinh

Giúp sản phụ giảm chóng mặt

-Cho sản phụ nghỉ ngơi tại giường

-Sản phụ giảm chóng mặt

-Khuyên sản phụ nên thay đổi tư thế nhẹ nhàng, không ngồi dậy hay đứng lên đột ngột -Giúp sản phụ giảm chóng mặt -Ăn những thực phẩm

có tác dụng bổ máu như: Thịt bò, súp lơ xanh, rau dền đỏ, kiwi,

-Dùng bổ sung thuốc bổ theo y lệnh - Cung cấp vitamin B1,B6,B13

4.Ăn uống ít do

mệt mỏi, không

ngon miệng

Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

-Để sản phụ nghỉ ngơi, hạn chế người thăm, nằm phòng thoáng mát, ánh sáng dịu nhẹ, yên tĩnh

- Tránh những yếu tố môi trường ảnh hưởng đến giấc ngủ của NB

-Động viên sản phụ ăn uống để có tạo nhiều sữa cho con bú -Chia nhỏ bữa ăn, mỗi bữa ăn ít một, trang trí khẩu phần ăn bắt mắt,

-Tạo cảm giác ngon miệng -Sản phụ ăn ngon

hơn

tạo cảm giác ngon miệng

-Ăn thực phẩm bổ dưỡng giúp tạo sữa tốt như: Móng heo, đu đủ xanh, chuối hấp, cơm nếp….; Ăn nhiều rau xanh, trái cây và uống nhiều nước (khoảng 2

5.Lo lắng do

thiếu kiến thức

chăm sóc sức

khỏe sau sinh

Cung cấp kiến thức chăm sóc sau sinh cho sản phụ biết

- Hướng dẫn sản phụ và người nhà nhận biết các dấu hiệu bất thường như:

+Mẹ:Sốt, đau bụng nhiều, sản dịch nhiều có mùi hôi, đau vùng âm

hộ và tầng sinh môn,…

+Bé:Rốn chảy máu,

mủ, bú kém, bỏ bú,…

cần báo ngay cho nhân viên y tế

-Giải thích cho sản phụ biết lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ, chỉ nên cai sữa khi trẻ được 18 tháng -Hướng dẫn sản phụ cách nhận biết trẻ bú tốt, bú đủ sữa: Trẻ bú tốt khi miệng trẻ ngậm hết quầng vú, hai má trẻ có 2 lõm 2 bên, có thể nghe tiếng trẻ nuốt, khi trẻ bú đủ sữa

sẽ tự nhả vú ra

-Động viên sản phụ và người nhà an tâm, giảm lo lắng

- Giúp sản phụ và người nhà

an tâm -Sản phụ nắm rõ kiến thức chăm sóc sau

sinh cho mẹ và bé -Tư vấn các biện pháp

tránh thai: Bao cao su, đặt vòng,… Sau sinh không quan hệ tình dục trong 8 tuần đầu

- Tư vấn sản phụ nên sinh con thứ 2 cách con đầu 2 năm để đảm bảo điều kiện thời gian và

- Sản phụ biết kế hoạch hóa gia đình

kinh tế chăm sóc con tốt hơn

*Chăm sóc và theo dõi bé:

-Tình trạng vàng

da -Ngăn ngừavàng da

-Hướng dẫn sản phụ cho trẻ bú sữa mẹ để đào thải Bilirubin -Phơi nắng trẻ vào buổi sáng(trước 7 giờ), mỗi ngày phơi khoảng 20 -30 phút ,nên phơi từng

bộ phận cơ thể, lúc phơi nắng nên che mắt trẻ tại

-Đào thải Bilirubin -Trẻ vàng da sinh lý

- Theo dõi mức độ vàng

da ghi vào bệnh án -Phát hiện vàng da sinh lý

hay bệnh lý để xử lý kịp thời

-Theo dõi bú và

đại, tiểu tiện

Phát hiện sớm bất thường đường tiêu hóa, tiết niệu

-Theo dõi tình trạng bú của trẻ

-Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu và phân trẻ ghi vào bệnh án Phát hiện sớm bất thường, báo bác sỹ xử trí kịp thời -Trẻ bú tốt, đại tiểu tiện bình thường

-Chăm sóc rốn

Ngăn ngừa nhiễm trùng rốn

-Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé, tránh làm ướt rốn Sát trùng rốn bằng Betadin 10%, giữ rốn khô, sạch

-Theo dõi tình trạng rốn ghi vào hồ sơ

-Hướng dẫn mẹ nếu thấy rốn trẻ chảy máu,

mủ, có mùi hôi báo ngay nhân viên y tế

Phát hiện sớm bất thường, xử

 Lâu dài

1.Nguy cơ tắc tia

sữa

Hạn chế nguy cơ tắc tia sữa

-Hướng dẫn sản phụ khi phát hiện tắc tia sữa thì phải thông tia sữa bằng các biện pháp dân gian như vắt hết sữa bị tắc, chườm nóng cho đến khi thông Để tránh bị tắc tia sữa, mỗi lần cho con bú các bà mẹ nên cho con bú hết từng bên rồi mới chuyển

Phát hiện sớm vú bị tắc tia sữa

sang bên kia Nếu không bú hết thì phải vắt hết sữa Khi có dấu hiệu viêm ở vú như sốt, sưng đỏ, đau… thì đến cơ sở y tế để khám và xử trí kịp

thời.-2.Nguy cơ nhiễm

trùng rốn

Hạn chế nguy cơ nhiễm trùng rốn

- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé, tránh làm ướt rốn, giữ rốn khô, sạch

-Hướng dẫn mẹ theo dõi tình trạng rốn nếu thấy rốn trẻ chảy máu,

mủ, có mùi hôi phải đưa trẻ đến ngay trung tâm y tế

-Phát hiện sớm bất thường rốn