đề cương - Bệnh lý nhi ( full đáp án )

Câu 3: Nêu đặc điểm ngộ độc cấpvà các biện pháp dự phòng ngộ độc cấp ở trẻ em 3 điểm Đặc điểm - Thường do vô ý, do người lớn thiếu ý thức trong việc bảo quản thuốc men, hoá chất, lạm dụ

10 Viêm ruột hoại tử.

Những dấu hiệu bên ngoài của trẻ đẻ non:

1 Cân nặng < 2500g

2 Chiều dài < 45 cm

3 Da: càng đẻ non càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu dưới da rõ, tổ chức mỡ dưới da phát triển kém, có nhiều lông tơ Tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển.

4.Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm Móng chi mềm không chùm các ngón.

5 Xương mềm, đầu to so với tỉ lệ cơ thể (1/4 ), các rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng, lồng ngực dẹp Cơ nhão, trương lực giảm Tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.

6 Các chi trong tư thế duỗi ( càng non càng duỗi thẳng )

7 Sinh dục ngoài: Trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn chưa phát triển không che kín âm vật và môi bé Không có hiên tượng biến động sinh dục

8.Thần kinh luôn li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ bẩm sinh yếu hoặc chưa có.

Câu 2: Trình bày cách điều trị trẻ sơ sinh thiếu tháng ( 4 điểm)

Ổn định các yếu tố nguy cơ

- Kiểm soát thân nhiệt ít nhất 2 lần / ngày Nếu hạ nhiệt phải ủ ấm tích cực bằng mọi cách đến khi nhiệt độ trở lại bình thường Nhiệt độ phòng đảm bảo từ 280 đến 350C.

- Nếu trẻ dưới 1800gr nên cho trẻ nằm lồng ấp, nếu không có lồng ấp thì có thể dùng lò sưởi, phương pháp “chuột túi”.

- Hạn chế nhiễm trùng:

+ Rửa tay trước và sau khi khám, chăm sóc bệnh nhân Chú ý tác nhân gây bệnh trong môi trường bệnh viện: Tụ cầu, Pseudomonas, Klebsiella

+ Kháng sinh: chỉ định ngừng kháng sinh khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn.

- Dinh dưỡng: Đảm bảo 120 – 140 kcal/kg/ngày giúp tăng cân đạt 15g/kg/ngày.

+ Nuôi tĩnh mạch: cho trẻ quá non < 1000g, trẻ suy thở nặng, dị tật tiêu hóa

Nuôi đường miệng là phương pháp sinh lý nhất, nếu phải nuôi tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đường miệng khi có thể.

Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ đẻ non Khi không có sữa mẹ nên dùng sữa dành cho trẻ đẻ non.

+ Ăn qua sonde:

Cho trẻ sau giai đoạn từ nuôi đường tĩnh mạch sang đường miệng.

Suy hô hấp.

Trẻ li bì, phản xạ quá yếu.

Lưu ý: Hút dịch dạ dày trước mỗi bữa ăn, nếu ứ đọng > 2% gợi ý kém hấp thu, liệt ruột, nhiễm

trùng.

Chú ý hiện tượng trào ngược dạ dày.

+ Cung cấp vitamin và chất khoáng:

Vitamin A 1000 đơn vị/ngày

Vitamin D 1000 – 2000 đơn vị/ngày.

Từ tháng thứ 2 trở đi cho protoxalat sắt 2mg/kg/ngày dùng 5 – 6 tháng liền.

- Cân bằng nước và điện giải:

+ Nhu cầu nước: 60-80ml/kg/ngày đầu tiên, tăng lên tới 160ml/kg/ngày vào cuối tuần thứ hai.

- Rốn và mắt cần chăm sóc cẩn thận như trẻ đủ tháng.

2.Điều trị bệnh lý

+ Suy hô hấp:

Bệnh màng trong hay gặp ở trẻ đẻ non < 28 tuần (60 - 80%), 32 – 36 tuần (15 – 30%)

Biểu hiện suy hô hấp vài giờ hoặc vài ngày sau đẻ Trẻ thở nhanh, co kéo lồng ngực, thở rên thì thở ra, tím tái.

- X quang: Thể tích phổi giảm, mờ lan tỏa dạng lưới, hạt.

- Điều trị:

Thở CPAP khi Silvermann > 3 điểm, CPAP với áp lực 5 – 8cm H2O.

Nếu thất bại với CPAP (PaCO2 > 55mmHg hoặc PO2< 50mmHg với FiO2> 60%) có chỉ định thở máy.

Các trường hợp thất bại với CPAP thường cũng không hiệu quả với thở máy nếu không có surfactant.

Sử dụng oxy phù hợp với nhu cầu của trẻ, để đảm bảo độ bảo hòa oxy 90-95%.

* Thuốc kích thích hô hấp:

Cafein citrat: dùng bắt buộc cho trẻ < 33 tuần tuổi thai, thở CPAP hay thở máy, liều tấn công

20mg/kg/ngày TMC hoặc uống Sau 24 – 48 giờ sau cho liều duy trì 5mg/kg/ngày Ngưng thuốc khi trẻ gần đủ tháng.

+ Vàng da: - Chiếu đèn sớm hơn trẻ đủ tháng.

- Phòng ngừa sớm hiện tượng vàng da ở trẻ < 1000g.

Câu 3: Nêu đặc điểm ngộ độc cấpvà các biện pháp dự phòng ngộ độc cấp ở trẻ em ( 3 điểm)

Đặc điểm

- Thường do vô ý, do người lớn thiếu ý thức trong việc bảo quản thuốc men, hoá chất, lạm dụng thuốc cho con uống thuốc khi không có sự chỉ dẫn của thầy thuốc, sai lầm của thầy thuốc trong chỉ định dùng thuốc.

- Tuổi hay gặp : 1 đến 3 tuổi, trai nhiều hơn gái do giai đoạn này trẻ rất tò mò, thích khám phá môi trường xung quanh nhưng không hiểu biết sự nguy hiểm.

- Nguyên nhân: theo Nelson 2004 hơn 90% trẻ ngộ độc tại nhà và ngộ độc một chất Ngộ độc thường gặp ở đường tiêu hoá, da, mắt, hô hấp 60% các trường hợp do ngộ độc sản phẩm phục vụ gia đình, săn sóc cá nhân, mỹ phẩm, dược phẩm thuốc giảm đau, an thần…

- Ở trẻ từ 6 đến 12 tuổi ngộ độc thường có chủ định, do tự tử hay hành hạ.

- Biểu hiện lâm sàng : Hệ thần kinh chưa hoàn thiện, chức năng gan, thận kém nên trẻ

dễ bị ngộ độc hơn Khả năng khử và loại trừ chất độc kém nên trẻ bị nặng và điều trị khó khăn hơn.

- Không tự ý cho trẻ uống thuốc nếu không có chỉ dẫn của thầy thuốc.

- Kê đơn đúng bệnh, đúng liều.

Câu 4: Trình bày nguyên tắc và các phương pháp xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em ( 4 điểm)

cần tiến hành hồi sức cấp cứu cơ bản và nâng cao (chống sốc, chống suy hô hấp, chống co giật, cấp cứu ngưng tim – ngưng thở) để giúp bệnh nhi ổn định Sau đó mới cân nhắc đến thực hiện 4 nguyên tắc xử trí ngộ độc, chủ yếu ngộ độc qua đường tiêu hoá như:

- Loại bỏ chất độc.

- Trung hoà hoặc hấp phụ độc chất.

- Tăng thải độc ra khỏi cơ thể.

- Dùng chất đối kháng.

1 Loại bỏ chất độc:

Tuỳ theo đường ngộ độc mà chúng ta có những phương thức loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể (xem phần sử trí tại hiện trường) Ở đây xin trình bày loại bỏ chất độc khi ngộ độc qua đường uống.

- Gây nôn:

+ Có thể dùng chất gây nôn như siro Ipecac:

* 1 ml/kg cho trẻ dưới 1 tuổi.

* 15 – 20 ml cho trẻ 1 – 12 tuổi.

* 30 ml cho trẻ trên 12 tuổi.

+ Hoặc dùng Ampomorphin 0,1 mg/kg tiêm dưới da, ngày nay càng ít dùng vì nhiều tác dụng phụ và gây ngộ độc (ói, nấc cục, rối loạn hô hấp, xử trí giống như ngộ độc morphine).

+ Hoặc gây nôn bằng phản xạ.

- Rửa dạ dày:

+ Chỉ định: ngộ độc đường uống trong vòng 4 – 6 giờ.

+ Chống chỉ định: chất gây co giật (camphor, strychnine), chất gây ngủ, gây hôn mê (thuốc ngủ, gây nghiện, chloralhydrate), chất ăn mòn (acid, thuốc tẩy, betadine), chất bay hơi (xăng, dầu hôi, dầu thông).

+ Tiến hành: đặt BN ở tư thế an toàn (đặt nội khí quản có bóng chèn chống hít sặc nếu cần), dùng ống thông có nhiều lỗ ở đầu, đặt ống thông từ mũi/miệng đến dạ dày, bơm 10 – 15 ml nước muối sinh lý/kg cho mỗi chu kỳ rửa (dùng sulfate đồng nếu ngộ độc phosphore kẽm), rửa cho đến khi nước trong và không mùi.

+ Biến chứng: hít sặc, tràn khí màng phổi, thủng thực quản, chảy máu và rối loạn nước – điện giải.

2 Trung hoà / hấp phụ độc chất:

- Thường dùng than hoạt tính.

- Liều tấn công 1g/kg pha với nước tỉ lệ 1:4; uống hay bơm qua sonde dạ dày ngay sau rửa dạ dày.

- Liều tăng lên khi ngộ độc kim loại nặng (chì, lithium), thuốc diệt côn trùng, acid boric,

cyanide, sulfate sắt.

- Liều duy trì: phân nửa liều tấn công, dùng mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi đi tiêu phân đen hoặc dùng trong 24 giờ.

3 Tăng thải chất độc ra khỏi cơ thể

a) Qua đường tiêu hoá:

Tăng thải qua đường tiêu hoá bằng cách làm tăng nhu động ruột bằng các thuốc nhuận trường (magne sulfate, magne citrate, sorbitol, bisacodyl, manitol).

b) Qua đường tiết niệu:

Tăng thải qua đường tiết niệu bằng cách truyền dịch để làm tăng lưu lượng nước tiểu và/hoặc thay đổi pH nước tiểu Cần theo dõi sát vì phương pháp này dễ gây rối loạn nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Lượng dịch truyền vào phải ≥ 1,5 – 2 lần nhu cầu dịch hằng ngày để lượng nước tiểu đạt 3 – 6 ml/kg/giờ và chỉ có hiệu quả khi tác nhân gây ngộ độc được thải qua thận.

- Toan hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất kiềm yếu: amphetamin, chloroquin, quinidin,

lidocain.

- Kiềm hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất toan yếu: phenobarbital, salicylate, thuốc diệt cỏ.

c) Qua thẫm phân phúc mạc, lọc thận, lọc máu:

Có thể dùng các biện pháp kỹ thuật cao như lọc thận, lọc máu để thải các độc chất ra ngoài cơ thể.

Atropin sulfate, pralidoxime

tetraacetic acid

Phenothiazine, chlopromazine, primperan Diphenhydramin

Narcotics: heroin, codein, imodium, sái

thuốc phiện

Naloxone

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Sodium bicarbonate

ức chế kênh canxi Calcium chloride, glucagon

Câu 5: Trình bày cơ chế đông máu và một số các nguyên nhân gây xuất huyết ở trẻ em( 4 điểm)

1 CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU

Giai đoạn huyết tương : Đây là giai đoạn đông máu thực sự

- Sau khi TC kết dính giải phóng ra 12 yếu tố đông máu cộng với sự có mặt của TC tạo thành cục máu đông Giai đoạn này gồm 3 bước :

- Giai đoạn sinh Thromboplastin là bước phức tạp nhất

- Giai đoạn sinh Thrombin

- Giai đoạn sinh Fibrin

Nội sinhNgoại sinh

Yếu tố XII Cephalin tổ chức

Yếu tố XI Yếu tố VII

Fibrin -→ Fibrinogen Degradation Product

2) NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM

2.1 Xuất huyết do thành mạch :

- Do giảm tính thấm thành mạch : Thiếu Vitamin C ( bệnh Scorbut )

- Giảm sức bền thành mạch : Nhiễm khuẩn , nhiễm độc , đái đường , cao huyết áp

- Viêm mao mạch dị ứng Schonlein- Henoch

- Dị dạng thành mạch : bệnh Rendu- Osler

2.2 Xuất huyết do nguyên nhân TC :

2.2.1 Rối loạn số lượng TC

- Nguyên nhân giảm TC ngoại biên : Nhiễm vi khuẩn , virus , một số bệnh miễn dịch khác , tiêu thụ nhiều TC

- Nguyên nhân giảm TC tại tuỷ : suy tuỷ , thâm nhiễm tuỷ

- Di truyền : Không có mẫu TC bẩm sinh , RL sinh TC ( Wiskott -Aldrich ) , bệnh Chediak

- Tăng số lượng TC : tiên phát , thứ phát

2.2.2 Rối loạn chất lượng TC :

- Do di truyền : Suy nhược TC , loạn dưỡng TC , vô hạt TC , thiếu yếu tố 3TC

- Mắc phải : thường gặp sau khi uông một số thuốc có tác dụng trên TC

2.3 xuất huyết do nguyên nhân huyết tương :

2.3.1 Rối loạn sinh Thromboplastin :

- Hemophilia A

- Hemophilia B

- Thiếu yếu tố XII ( Hagemann )

2.3.2 Rối loạn sinh Thrombin :

- Thiếu yếu tố II ( Prothrombin )

- Thiếu yếu tố V ( Owren )

- Thiếu yếu tố VII ( Alexander )

- Thiếu yếu tố X ( Prower – Stuart )

- Thiếu bẩm sinh và mắc phải thiếu Vita K , suy gan

2.3.3 Rối loạn sinh Fibrin :

- Bất thường tổng hợp

- Tiêu huỷ quá mức

2.4 Xuất huyết do nguyên nhân phối hợp :

- Khi thiếu yếu tố VIII gọi là Hemophilia A , loại này nặng và hay gặp hơn

- Khi thiếu yếu tố IX gọi là Hemophilia B

- Con trai mắc bệnh nhiều hơn con gái , con gái mang gen bệnh nên bệnh hay do mẹ truyền cho con trai cần phải hỏi kỹ tiền sử họ ngoại

.2 Triệu chứng

- Xuất huyết xảy ra sớm < 1 tuổi khi trẻ bắt đầu biết vận động

- Xuất huyết thường là các mảng bầm tím dưới da , tụ máu trong cơ , chảy máu không cầm ở nơi chấn thương hoặc ở các khớp lớn tái đi tái lại nhiều lần gây teo cơ cứng khớp

- Thiếu máu tuỳ theo mức độ xuất huyết

.3 Xét nghiệm

- Thời gian máu đông kéo dài

- Thời gian Howell kéo dài ( bt 1-2 ph )

- Thời gian Prothrombin dài , tiêu thụ Prothrombin kém ( nghiệm pháp Bigg- Douglas ) nếu RL với huyết tương là Hemophilia A , nếu RL với huyết thanh là Hemophilia B

- Định lượng yếu tố VIII , IX thấy thiếu hụt

.4 Điều trị

- Cầm máu toàn thể và phòng xuất huyết tiếp :

+ Huyết tương tươi đơng lạnh : 15ml/kg lần đầu , nếu cịn chảy máu cho 10ml/kg

+ Huyết tương kết tủa lạnh : 40đv/kg khi chảy máu , phịng tái phát 15-20đv/kg/ tuần + Máu tươi tồn phần nếu cĩ thiếu máu kèm theo : 20-30ml/kg

+ Chế phẩm PPSB cho Hemophilia B : 20đv/kg

- Cầm máu tại chỗ , băng ép …

Câu 7: Trình bày nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, điều tri bệnh Schonlein – Henoch( 3 điểm)

1 Nguyên nhân

- Đây là bệnh viêm mao mạch dị ứng , nguyên nhân rất khĩ xác định thường cĩ các yếu tố thuận lợi sau : Thời tiết , nhiễm KST giun đũa , nhiễm khuẩn , dị ứng lao ,thức ăn , bụi nhà , vaccin bạch hầu uốn ván

- Đau khớp : khớp gối , cổ chân cĩ thể sưng phù nề quanh khớp , khỏi nhưng hay tái phát

- Biểu hiện ở thận : cĩ viêm thận chiếm 25 – 30%

- Ngồi ra bệnh nhân cĩ sốt nhẹ

- Tiến triển của bệnh thường rầm rộ nhưng khơng gây tử vong , tái di tái lại nhiều lần , nếu nặng thường do biến chứng của viêm thận

.3 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm : CTM bình thường , VSS tăng , cĩ thể tăng BC ĐNTT hoặc BC ái toan

- Các xét nghiệm máu đơng , máu chảy bình thường

- Cần làm các xét nghiệm nước tiểu để chẩn đốn viêm thận

.4 Điều trị

- Nghỉ ngơi tại giường , khơng ăn các thức ăn gây dị ứng

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

- Chống viêm bằng Prednison 1 – 2 mg/kg/ ngày

- Kháng histamin nếu cần

- Vitamin C , giảm đau nếu đau nhiều , truyền dịch nếu nôn hoặc đau bụng không ăn uống được

- Nếu có viêm thận điều trị như HCTH

Câu 8: Trình bày nguyên nhân thiếu máu và các bệnh thiếu máu thường gặp ở trẻ em( 4 điểm)

PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

1.1) Thiếu máu do giảm sinh : gồm

- Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu :

+ Thiếu máu thiếu sắt

+ Thiếu máu do thiếu axít Folíc

+ Thiếu máu do thiếu Vitamin B12

+ Thiếu máu do thiếu Protein

- Thiếu máu do cơ quan tạo máu:

+ Thiếu mau do giảm sản và bất sản tuỷ

+ Thiếu máu do suy tuỷ bẩm sinh và mắc phải

+ Thiếu máu do thâm nhiễm tuỷ: leucemia , các di căn vào tuỷ xương

- Các nguyên nhân khác : Suy thận mãn , thiểu năng giáp , nhiễn khuẩn mãn tính

1.2) Thiếu máu do mất máu :

- Chảy máu cấp : do chấn thương , giãn tĩnh mạch thực quản , chảy máu cam …

- Chảy máu mãn : Giun móc , loét dạ dày tá tràng , trĩ , sa trực tràng …

- Rối loạn cầm máu : Giảm TC , Hemophilia , giảm Prothrombin

- Chảy máu sơ sinh : Chảy máu rốn , xuất huyết não , màng não

1.3) Thiếu máu do tan máu :

- Tan máu bẩm sinh nguyên nhân tại HC :

+ Bệnh ở màng HC : bệnh HC nhỏ hình cầu , HC hình thoi

+ Bệnh do Hb HC : ỏ , õ Thalasemi , các bệnh Hb khác

+ Thiếu hụt Emzym HC : thiếu G6PD , thiếu Pyruvat Kynaza

- Tan máu mắc phải nguyên nhân ngoài HC :

+ Bệnh sốt rét , nhiễm trùng huyết …

+ Nhiễm độc : các hoá chất , nọc rắn …

+ Tan máu do bất đồng nhóm máu

+ Tan máu tự miễn ( tan máu cường lách )

2 ) PHÂN LOẠI THEO HUYẾT HỌC

- Cách phân loại này chủ yếu dựa vào thể tích trung bình HC

( TTTBHC )( MCV) và nồng độ Hemoglobin HC ( NĐHbHC )(MCHC)

.2.1 ) Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ :

- NĐHbHC ( MCHC) < 30g/dl

- TTTBHC ( MCV ) < 80 femtolit

- Sắt huyết thanh có thể tăng hoặc giảm

2.2 ) Thiếu máu đẳng sắc HC bình thường :

Là bệnh Hb di truyền lặn , do không tổng hợp được hoặc tổng hợp ít các mạch Globulin của

Hb là bệnh di truyền lặn trên NST thường Tỷ lệ mắc bệnh như nhau ở cả giới nam và nữ Tùy theo bố và mẹ là người mang gen dị hợp tử với từng kiểu đột biến gen khác nhau (mất 1, 2, 3 gen), mà dẫn đến nguy cơ sinh con mắc alpha Thalassemia với những tần số khác nhau.

Triệu chứng

- Bệnh sảy ra sớm từ nhỏ < 1 tuổi với biểu hiện các triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính

- Thiếu máu nặng ngày càng tăng

- Vàng da nhẹ

- Lách to , chắc , gan to

- Nước tiểu sẫm mầu

- Biểu hiện nhiễm sắt : da sạm , biến dạng xương sọ , mặt

Xét nghiệm

- HC giảm , Hb giảm nặng , HC nhược sắc , to nhỏ không đều có nhiều HC nhỏ HC biến dạng hình giọt nước , hình bia bắt mầu không đều HC lưới tăng , có nhiều nguyên HC ra máu ngoại biên

- Truyền khối HC : 10 đến 20 ml / kg / lần , truyền duy trì Hb từ 8 đến 11g / dl

- Thải sắt : Desferan 500mg / ngày

- Axít Folíc : 5mg / ngày

- Ở trẻ em phần lớn không rõ nguyên nhân

- Có thể thấy thứ phát sau nhiễm virus , nhiễm khuẩn , bệnh Collageno , U lymphô , hoặc dùng thuốc không rõ loại

- Có biểu hiện thiếu máu tan máu , thiếu máu đẳng sắc

- Nghiệm pháp Coombs dương tính

.4 ) Điều trị :

- Điều trị nguyên nhân nếu biết

- Corticoid : liều 4mg/ kg trong cơn tan máu , khi có đáp ứng giảm xuống 2mg/kg Nếu tan máu ngừng cho liều tối thiểu để duy trì Hb và HC lưới cho đến khi Coombs ( - )

- Thuốc ức chế miễn dịch nếu liệu pháp Corticoid không có kết quả Cho Imuran ,

cloraminophen …

- Chỉ định truyền máu khi có thiếu máu nặng Nên truyền khối HC hoặc HC rửa để tránh nguy

cơ tan máu nặng hơn

- Cắy lách nếu cơn tan máu tái phát nhiều lần , điều trị > 6 tháng không có kết quả

Câu 11: Trình bày nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng của các mức độ hôn mê ở trẻ em ( 4 điểm)

nguyên nhân hôn mê

- Để chẩn đoán nguyên nhân hôn mê cần chú ý : Cách xuất hiện hôn mê , các triệu chứng kèm theo , các thuốc đã dùng trước hôn mê

1 ) Phân loại nguyên nhân theo triệu chứng

Không có triệu chứng thần kinh kèm

- Nhiễm trùng thần kinh ( VMN ,

VN )

- Chấn thương sọ não , tụ máu não

- U não , não úng thuỷ

- Bệnh mạch máu não ( tắc mạch , u mạch , phình mạch )

- Nhiễm trùng thần kinh

- Chấn thương sọ não , dập não

- Động kinh nặng

2)Phân loại nguyên nhân theo tuổi :

2.1 ) Nguyên nhân hôn mê ở trẻ sơ sinh :

- Sang chấn khi đẻ

- Ngạt

- Rối loạn hô hấp do dị tật bẩm sinh  nhiễm toan  hoại tử tế bào

- Nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm trùng thần kinh

2.2 ) Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em :

- Chấn thương sọ não

- Xuất huyết não do giảm Prothrombin , thiếu vitamin K , dị dạng mạch máu não

- Nhiễm trùng thần kinh ( viêm não , viêm màng não )

- Hôn mê do ngộ độc ( ngộ độc thuốc ngủ , Morphin , Phospho hưu cơ)

- Hôn mê do chuyển hoá ( đái đường , hạ đường huyết , tăng urê máu , hạ Natri máu , hôn

mê gan , sốt rét ác tính , hôn mê sau động kinh )

lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng biểu hiện phụ thuộc mức độ hôn mê Người ta chia hôn mê làm hai trạng thái : trạng thái tiền hôn mê và trạng thái hôn mê

1) Trạng thái tiền hôn mê : có 3 mức độ

1.1) Lú lẫn : ý thức chưa mất nhưng trả lời không chính xác , mất định hướng không gian

thời gian và bản thân

1.2) Ngủ gà : Nằm li bì lay gọi mở mắt và trả lời chậm chạp rồi lại ngủ

1.3) U ám : Lay gọi mở mắt nhưng không trả lời , kích thích đau đáp ứng như rên , vật vã

Không trả lời

hoặc khò khè cheyne

-stokes

hoặc ngừng thở

hoàn toàn

nhỏ

Tím tái , mạch nhẹ

Trụy tim mạch

Câu 12: Trình bày xử trí hôn mê ở trẻ em ( 3 điểm)

* ) Nếu ở tuyến trên có điều kiện trang thiết bị đủ để cấp cứu thì xử trí theo các bước sau : A,B,C,D

1 Cấp cứu hô hấp : A,B (Airway , Breathing)

- Khai thông đường thở : tư thế nằm , hút đờm dãi

- Thở Oxy hoặc đặt nội khí quản nếu cần

2 Cấp cứu tuần hoàn : Circulation

- Thiết lập đường truyền dịch

4 Điều trị nguyên nhân :

- Tìm nguyên nhân để điều trị :

+ ) Kháng sinh khi nhiễm trùng

+ ) Truyền máu , vitamin K ,

- Hạ nhiệt nếu sốt cao

- Chống co giật nếu có

- Các triệu chứng khác

6 Dinh dưỡng và chăm sóc

- Nuôi bằng đường tĩnh mạch hoặc đặt sonde dạ dày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân

- Chống loét sớm , chống bội nhiễm

* ) Nếu ở tuyến cơ sở hoặc tuyến dưới không có đủ điều kiện thì :

1 ) Khai thông đường thở , đặt ở tư thế nằm thuận lợi , hút đờm dãi , thở Ôxy và truyền tĩnh mạch đường ưu trương nếu có

2 ) Chuyển tuyến trên nhanh không giữ lại để điều trị thử

Câu 13: Trình bày cơ chế điều hoà thăng bằng kiềm toan, các rối loạn thăng bằng kiềm toan và các chỉ số để đánh giá( 4 điểm)

Cơ chế điều hoà rối loạn thăng bằng kiềm toan

1.1 Hệ thống đệm : Gồm 2 phản ứng

- Ngoài tế bào :

HCO3 Protein HCO3

H2CO3 Proteinat H2CO3

Chiếm 53% có phản ứng rất nhanh

- Trong tế bào :

Na HPO4 Hb Protein

NaH2PO4 HHb Proteinat

Phản ứng trong tế bào sảy ra chậm sau vài giờ

1.2 Vai trò của phổi

- Thải carbonic : Khi đốt cháy 1 phân tử Gluco

C6H12O6 + 6O2 → 6CO2 + 6H2O

5% số CO2 hoà tan trong nước để tạo thành PCO2 , 70% số CO2 kết hợp với H2O → H2CO3 bay hơi qua phổi Còn lại 25% CO2 kết hợp với Hb → COHb Tất cả các CO2 này gọi là TCO2 hay dự trữ kiềm của cơ thể

1.3 Vai trò của thận

-Thải H qua các axít cố định H2SO4 , H2PO4 , axít Lactic ,

axít Acetic …

- Tái sinh HCO3 để đưa vào hệ thống đệm

2 Các rối loạn thăng bằng kiềm toan

- PCO2 ( áp lực CO2 trong máu ) = 40 mmHg ± 4

- SB ( standard bazơ : kiềm chuẩn ) = 23,3 mmol/L ± 1,3

- AB ( actual bazơ : kiềm thực )

- BB ( buffer bazơ : kiềm đệm ) = tổng các lượng kiềm = 50 mmol/L ± 3

- BE ( excess bazơ : kiềm dư ) = ± 2 mmol/L = ( AB - SB )

- PO2 ( áp lực ôxy trong máu ) = 75 → 100 mmHg

- SATO2 ( độ bão hoà ôxy trong máu ) = 100%

Câu 14: Trình bày các tình trạng nhiễm toan và điều trị nhiễm toan( 4 điểm)

1 Nhiễm toan chuyển hoá :

BE < - 3 , HCO3 ↓ Thường do các nguyên nhân :

- Nhiễm toan chuyển hoá do thận : suy thận , nhiễm toan ống thận , giảm bài tiết ion H , mất HCO3 …

- Nhiễm toan chuyển hoá ngoài thận : đái đường sinh nhiều ceton , hôn mê gan , hạ đường huyết , sốt cao , đói , suy dinh dưỡng , nhiễm độc salisilat , tiêu chảy , nôn nhiều …

- Do tăng axit , mất kiềm qua thận , ruột , lỗ dò , hút liên tục …

- Các xét nghiệm cần làm : pH máu , pH niệu , urê ,creatinin máu

2 Nhiễm toan hô hấp :

PCO2 ↑ > 50 mmHg Thường do

- Các bệnh ở phổi : viêm phổi , viêm phế quản , thanh quản , hen , mucovisidose

- Các bệnh về cơ , viêm não , u não , xuất huyết não , bại liệt , suy tim , ngộ độc …

- Các biến dạng về xương : còi xương , gù , vẹo cột sống …

3 Triệu chứng nhiễm toan :

- Do kết quả của tăng CO2 bệnh nhân kích thích , mạch nhanh , lúc đầu HA tăng sau giảm ,

vã mồ hôi , thiếu ôxy , tím tái

4 Hậu quả của nhiễm toan :

↓

- Làm mất t/dụng k’th’ của

O2 trên T T hô hấp

- Ứ chế TKTW

- dãn m máu não và ngoại vi ↓

→ xuất huyết não - Làm mất tác dụng kích thích của CO2

trên trung tâm hô hấp

- Sự co bóp của cơ tim bị tổn thương

- Tăng kali máu

- Hô hấp viện trợ khi pH < 7,2 , PCO2 > 70mmHg

- Không cho Natribicarbonate vì tăng H

5.2 Nhiễm toan chuyển hoá :

- Cho Natribicarbonate : X mEq = BE x 0,3 x P ( P là trọng lượng của trẻ ) Nếu không có

- Cho THAM : X ml = BE x P ( vì dd THAM có nồng độ 0,3 mol/L )

Câu 15: Hãy phân biệt co giật do sốt cao đơn thuần và phức hợp ( 3 điểm)

Bảng phân biệt co giật do sốt cao đơn thuần và phức hợp ?

Câu 16: Trình bày các ảnh hưởng của tuổi đến dược lực học của thuốc ( 3 điểm)

Ảnh hưởng của tuổi đến dược lực học của thuốc ?

- Sự khác biệt về dược lực học giữa trẻ em và người lớn được đề cập qua 2 khía cạnh :

 Tác dụng duy nhất ở trẻ em: Một số thuốc chỉ gây tác dụng xấu đối với trẻ, nhưng lại có tác dụng tốt đối với người lớn vd: Ofloxacine, Morphin …

Câu 17: Trình bày cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng thận hư ( 4 điểm)

1 Tăng tính thấm màng đáy cầu thận

- Tổn thương hàng rào kích thước làm cho những phân tử có trọng lượng lớn như protein đi qua.

- Tổn thương hàng rào điện tích âm và cấu trúc của màng đáy cầu thận làm thoát protein ra ngoài.

- Giả thuyết giữ muối và nước nguyên phát tại thận: không có hoạt hoá hệ aldosteron mà có tình trạng thừa thể tích.

renin-angiotensin-3 Rối loạn lipid máu

- Tăng lipid máu: tăng cholesterol, tăng triglycerid, biến loạn HDL

- Rối loạn chuyển hoá lipoprotein: tăng tổng hợp lipoprotein, giảm giáng hoá lipid, giảm lipoprotein lipase, giảm lecithin cholesterol acethyltransferase, giảm LDL

4 Rối loạn đông máu

- Tăng độ nhớt máu

- Tăng alpha 2 macroglobulin

- Tăng yếu tố đông máu II, V, VII, X, XII

- Giảm antithrombin III

- Thay đổi nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C và S

- Tăng nồng độ fibrinogen

- Rối loạn quá trình tiêu fibrin

- Tăng độ kết tập tiểu cầu

Nguyên nhân gây bệnh

Cơ chế gây phù

Câu 18: Trình bày xử trí và phòng bệnh khó thở ở trẻ em ( 3 điểm)

* Xử trí :

- Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế đúng: nằm ngửa, cổ ngửa giữ cho đường thở không bị gấp,

- Khai thông đường thở bằng cách hút sạch đờm dãi, chất tiết.

- Ooxy trị liệu : lưu lượng và dương dùng