Bệnh tim thiếu máu cục bộ mãn tính (đau thắt ngực ổn định)

Bệnh sử và thăm khám thực thể Mức I: Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực, khai thác kỹ về cơn đau ngực, thăm khám lâm sàng tập trung và đánh giá các yếu tố nguy cơ là công việc bắt buộc

VỀ XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

(Đau thắt ngực ổn định)

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS Phạm Gia Khải Các ủy viên: GS.BS Nguyễn Huy Dung

PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS.BS Huỳnh Văn Minh TS.BS Lê Thị Thanh Thái PGS.TS.BS Võ Quảng PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa PGS.TS.BS Võ Thành Nhân

GS.TS.BS Nguyễn Phú Kháng

Thư ký: TS.BS Phạm Mạnh Hùng

PHÂN ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO

- Mức I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả

- Mức II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có

các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị

- Mức III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng

và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

1 MỞ ĐẦU

1.1 Tầm quan trọng của vấn đề

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới Tỷ lệ này ở các nước phát triển khác cũng rất đáng lo ngại Tại châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh ĐMV và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trong số các bệnh ĐMV nói chung, ĐTNÔĐ chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân Mặc dù các nước phát triển đã những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh động mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy

tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch (bảng 1)

Bảng 1 Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển

Nước Tỷ lệ mắc /100.000 Tỷ lệ mới mắc (%)

- ĐTNÔĐ ảnh hưởng đến quần thể dân cư bất kể giới tính và ngày càng gặp nhiều cả ở những người trẻ trong độ tuổi lao động và như vậy còn ảnh hưởng khá nhiều đến nguồn lực của xã hội

1.2 Nhu cầu của một khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị ĐTNÔĐ

- Hầu hết các bệnh nhân ĐTNÔĐ là cần được đánh giá, theo dõi và điều trị tại cộng đồng và do vậy, vấn đề rất quan trọng là có được một phương án thống nhất trong chẩn đoán và điều trị bệnh Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành

- Các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy còn nhiều sự khác biệt trong thực hành điều trị bệnh nhân bị ĐTNÔĐ ở các tuyến khác nhau và khác nhau giữa các thầy thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị không được tối ưu Ngày nay có sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các loại thuốc, các phương tiện điều trị khiến người thầy thuốc có thể bối rối hoặc ngược lại quá lạm dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV

- Kinh nghiệm quý báu của các nước phát triển với sự thống nhất cao trong hoạt động chuyên môn của các Hội chuyên môn và dựa trên các bằng chứng nghiên

cứu cho thấy cần thiết phải có những khuyến cáo chuyên môn để ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng mang lại hiệu quả chẩn đoán và điều trị tối ưu nhất

- Một số nghiên cứu mới đây (COURAGE) đã có ảnh hưởng đến thực hành điều trị bệnh ĐTNÔĐ

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Bệnh sử và thăm khám thực thể

Mức I: Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực, khai thác kỹ về cơn đau ngực, thăm

khám lâm sàng tập trung và đánh giá các yếu tố nguy cơ là công việc bắt buộc Với các thông số thu được này giúp các thày thuốc có thể đánh giá được khả

năng bệnh nhân mắc bệnh ĐMV

2.1.1 Xác định cơn đau thắt ngực ổn định

- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát,

bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20

phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim) Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng

đau thắt ngực kiểu ĐMV Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh

ĐMV dựa trên các yếu tố sau:

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

2.1.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế (Bảng 2)

Bảng 2: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

I Những hoạt động thể lực bình thường

không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình thường đều

gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

2.1.3 Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim

- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi

- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi Ngoài

ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn

2.2 Thăm dò cận lâm sàng

2.2.1 Các xét nghiệm cơ bản

Mức I: Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:

 Hemoglobin

 Đường máu khi đói

 Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-C,Triglycerid

Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp đau thắt ngực

cơ năng do thiếu máu Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng như thái độ điều trị cho phù hợp Ngoài ra một số các xét nghiệm khác cũng có thể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của

cơ tim như: cường tuyến giáp, lạm dụng ma túy, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh, chậm quá…

2.2.2 Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tim đồ, X quang ngực):

Mức I: Các thăm dò không chảy máu nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:

 Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy được làm trong cơn đau ngực

 ĐTĐ thường quy nên được làm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng ĐTNÔĐ mà không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực

 Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ

Mức II: Các thăm dò có thể cân nhắc là:

 Chụp X quang ngực cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ

 Chụp cắt lớp cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ

2.2.2.1 Điện tâm đồ lúc nghỉ

- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

- Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích

- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

2.2.2.2 X – quang tim phổi thẳng

- Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ

- Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ tim hoặc suy tim X quang giúp đánh giá mức độ dãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác

2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hóa của ĐMV

- Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa ĐMV Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên chỉ nên cân nhắc ở những trường hợp nhất định

2.2.3 Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)

Nhóm A: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên được chỉ định cho những bệnh nhân

ĐTNÔĐ sau:

 Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

Mức II: Cân nhắc tiến hành NPGS cho:

 Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNÔĐ

 Bệnh nhân có khả năng bị co thắt ĐMV

 Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng

 Bệnh nhân đang dùng digoxin

 Bệnh nhân có dày thất trái và ST chênh xuống < 1mm

Mức III: Không nên làm NPGS cho các đối tượng:

 Bệnh nhân có hội chứng WPW

 Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim

 Bệnh nhân đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ

 Bloc nhánh trái hoàn toàn

NPGS ĐTĐ là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

Dùng gắng sức thể lực: cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảm chạy có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và

hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim Tuy nhiên, gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân NPGS ĐTĐ giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức

Bảng 3: Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành

trên Điện tâm đồ gắng sức

- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

- Nghiệm pháp dương tính sớm (  3 phút)

- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  2 mm)

- ST chênh xuống  3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (  120

ck/phút)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim  120ck/phút

Ngoài ra, NPGS ĐTĐ giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT) Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, Bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu

NPGS ĐTĐ có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77%.Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều

2.2.4 Siêu âm tim

Những chỉ định cho việc dùng siêu âm tim thăm dò ở bệnh nhân ĐTNÔĐ được khuyến cáo như sau:

Mức I: Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ:

 Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

 Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

 Khi có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có sa van hai lá

Mức III: Không nên chỉ định thường quy

 Bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có tiền sử NMCT, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, hoặc bệnh cơ tim

Khi làm siêu âm tim giúp:

- Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có)

- Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim )

2.2.5 Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)

Đối với những bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các chỉ định làm thăm dò gắng sức với siêu âm hoặc phóng xạ đồ được chỉ định theo các khuyến cáo sau:

Mức I: Có chỉ định làm NPGS hình ảnh:

 Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW

 Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ

 Bệnh nhân có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

 NPGS thể lực với siêu âm hoặc phóng xạ đối với bệnh nhân khả năng cao hoặc thấp bị bệnh ĐMV mà có hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống > 1mm khi nghỉ

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ cao hoặc thấp bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

 Bệnh nhân có dùng digoxin mà có ST chênh xuống < 1 mm hoặc bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < 1 mm

 Đối với các bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và không dùng digoxin

 Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoàn toàn

Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì các chỉ định được lưu ý như sau:

Mức I: Có chỉ định:

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có tiền sử được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

Nguyên lý của các nghiệm pháp gắng sức dùng hình ảnh này là:

- Gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm NPGS với ĐTĐ

- Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và

Arbutamine): Cơ chế: Là thuốc kích thích 1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm

gắng sức

- Dùng một số thuốc làm dãn ĐMV như Adenosin và Dipyridamole Cơ chế:

Adenosin làm dãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại dãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu) Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ

2.2.5.1 Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán

vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi )

2.2.5.2 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng

chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và 76%) Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, Bloc nhánh trái, nữ giới

2.2.6 Chụp MSCT hệ thống động mạch vành

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp động mạch vành Với những máy hiện đại với 64 lớp cắt hoặc hơn, hình ảnh tái tạo động mạch vành khá rõ nét Tuy vậy, phương pháp này còn một số hạn chế và bị ảnh hưởng khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, vôi hóa nhiều, không hợp tác tốt và chỉ là chẩn đoán hình thái

Hiện nay, chưa có khuyến cáo thống nhất trong chỉ định chụp MSCT động mạch vành Các tác giả khuyên nên chỉ đinh ở những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành và các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được

2.2.7 Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong cơn co thắt mach vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh ĐMV và được coi là mức B

2.2.8 Chụp động mạch vành

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân Trước khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết

Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ bao gồm các đánh giá dựa trên lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng… Phân tầng nguy cơ để có thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh Bệnh nhân ĐTNÔĐ được phân là ba nhóm nguy cơ cao, vừa và thấp dựa trên các đánh giá lâm sàng và thăm dò không chảy máu là:

Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm)

- Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như: tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ

- Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF<35%)

- Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (<= -11)

- Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức

- Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

- Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

Nhóm nguy cơ vừa

- Đau ngực mức độ vừa (CCS 3), có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm

- Có rối loạn mức độ vừa (EF 35 – 49%) trên siêu âm khi nghỉ

- Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức (-11<score<5)

- Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

- Siêu âm tress có rối loạn vận động khi liều Dobutamine cao và không quá 2 vùng

cơ tim

Nhóm nguy cơ thấp

- Đau ngực nhẹ (CCS1-2), không có yếu tố tiên lượng nặng bệnh

- Điểm nguy cơ trên NPGS thấp (>=5)

 Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim

 Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

 Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc…)

Mức II: Chỉ định cần phải cân nhắc

 Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I-II), nguy

cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu

 Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ

 Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu

Mức III: Thường không có chỉ định

 Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu

Mặc dù, chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV, tuy nhiên, chụp ĐMV cũng có những hạn chế nhất định Chụp ĐMV không thể cho phép đánh giá dòng mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng như bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không)

3 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị là để cải thiện tiên lượng bệnh (ngăn ngừa tử vong và nhồi máu

cơ tim) và cải thiện triệu chứng cho người bệnh

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc), can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh là một biện pháp nền tảng Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc

bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời

3.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng)

Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa là

Mức I: Có chỉ định điều trị

 Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi bệnh nhân bên cạnh thuốc men điều trị

 Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định

 Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định

 Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái

 Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 100mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl (tối ưu là < 70 mg/dl)

 Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với chẹn beta giao cảm

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

 Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

 Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin

 Chẹn kênh calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm

 Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân

 Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C trong giới hạn 100 –129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống

 Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K

 Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp

 Thuốc mở kênh K+: Nicorandin

 Thuốc tác động nút xoang: ivabradine

Mức III: Không có chỉ định