Hinh anh benh ly cot song 175

CÁC BIỂU HIỆN CỦA BỆNH LÝ THOÁI HÓA CỘT SỐNG  Gai xương osteophyte  Mòn erosion mặt thân sống endplate và diện khớp liên đốt sống facet joints  Thay đổi hình dáng và tín hiệu thân số

BS CAO THIÊN TƯỢNG

Khoa CĐHA-BVCR

MẤU KHỚP DƯỚI

MẤU KHỚP TRÊN

DÂY CHẰN

G VÀNG

BAO KHỚP GIAN ĐỐT SỐNG

DÂY CHẰNG

GIAN GAI

BAO RỄ THẦN KINH

NGÁCH BÊN BT> 5

m m, Hẹp ≤ 3 m m

TĨNH MẠCH NỀN ĐỐT SỐNG

NGỰC

THẮT LƯNG

SAGITTAL T1W SAGITTAL T2W

CỘT SỐNG CỔ

CỘT SỐNG CỔ

AXIAL T2W

SAGITTAL T1W SAGITTAL T2W

CỘT SỐNG NGỰC

AXIAL T1W

AXIAL T1W

CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng MRI

 Độ nhiễu và artifact tối thiểu

Các đặc điểm tín hiệu của MRI cột sống

Gân và dây

Sụn trong, Cơ Trung gian Trung gianNước tự do

Dịch giàu

gian

 Thường qui:

-Cột sống cổ-ngực: Sagittal T1W, T2W SE; Axial T2W GE, Coronal T2W SE

-Thắt lưng: Sagittal T1W, T2W SE; Axial T2W/T1W SE, Coronal T2W FS

-Bệnh lý tuỷ xương: STIR/FS

 Tổn thương đốt sống (viêm, u…): + Gd

 Nghi nhiễm trùng/giảm miễn dịch

 Dấu hiệu/triệu chứng thần kinh rõ rệt

3 Đau lưng có dấu hiệu/triệu chứng của hẹp ống sống hoặc

bệnh lý rễ, không chấn thương, bắt đầu bằng MRI, chỉ

dùng CT nếu:

 Xem xét xương hoặc có thiết bị phẫu thuật bằng kim lọai

 Xem lại các vấn đề trên MRI (thường dùng CT myelography)

 Chống chỉ định MRI

4 B t đ u b ng X quang qui ắ ầ ằ ướ c; CT đ gi i quy t v n đ ho c làm rõ thêm gãy ể ả ế ấ ề ặ

x ng; MRI đ đánh giá t n th ng mô m m (t n th ng dây ch ng, d p t y) ươ ể ổ ươ ề ổ ươ ằ ậ ủ

5 MRI cho các tri u ch ng r tk, h i ch ng chùm đuôi ng a, ép t y, b nh lý t y ệ ứ ễ ộ ứ ự ủ ệ ủ

6 Các thi t b ph u thu t có th an tòan cho MRI nh ng có th gi m ch t l ế ị ẫ ậ ể ư ể ả ấ ượ ng hình

nh

ả

7 Ch đ nh tiêm thu c t ng ph n trong MRI: ỉ ị ố ươ ả

-U, nhi m trùng, viêm, t n th ng t y ễ ổ ươ ủ

-C t s ng sau ph u thu t (phân bi t thóat v đĩa đ m còn l i/tái phát v i s o) ộ ố ẫ ậ ệ ị ệ ạ ớ ẹ

8 C p c u hay theo l ch h n? C p c u ch khi c n ph u thu t ngay ho c c n quy t ấ ứ ị ẹ ấ ứ ỉ ầ ẫ ậ ặ ầ ế

đ nh x tr (nh ép t y, h i ch ng chùm đuôi ng a) ị ạ ị ư ủ ộ ứ ự

9 Khó kh o sát hình nh tòan b c t s ng; nên t p trung hình nh t ng b nh lý ả ả ộ ộ ố ậ ả ở ầ ệ

Hướng dẫn chỉ định hình ảnh cột

sống

BỆNH LÝ CỘT SỐNG

Đánh giá chấn thương

Gãy – X quang/CT

Trật – X quang/CT

Tổn thương dây chằng – MRI

Tổn thương tuỷ – MRI

Tổn thương giật đứt rễ thần kinh – MRI

???

Bóc tách/tắc động mạch cột sống do gãy C6

Gãy gập quá mức có tổn thương dây chằng và dập tuỷ

Giật đứt rễ thần kinh

1 tuổi, bệnh lý chấn thương, liệt đám rối thần kinh cánh tay

BỆNH LÝ CỘT SỐNG

Đánh giá hình ảnh học

Tổng thể

Độ cong cột sống/dây chằng

Các cấu trúc chứa tuỷ xương

Đánh giá 3C: tuỷ (cord), nón tuỷ (conus medullaris), chùm đuôi ngựa (cauda equina)

Khớp, ống trung tâm, ngách bên

Bệnh lý thoái hoá đĩa đệm và diện khớp

Mặt cắt Sagittal

Có thể bổ sung mặt cắt coronal

Độ cong bình thường

*ƯỠN Ở CỔ VÀ THẮT LƯNG

*GÙ Ở NGỰC

Trượt (spondylolisthesis)

Trượt ra trước

Trượt ra sau

Phân độ trượt theo Meyerding

Các nguyên nhân trượt đốt sống (Wiltse và cs., 1976)

Loạn sản

Khuyết eo

Thoái hoá

Chấn thương

Bệnh lý: suy yếu cung sau do bệnh lý xương

Do thấy thuốc: Lấy quá nhiều xương sau phẫu thuật giải ép cột sống

Khuyết eo (spondylolysis)-đánh giá hình ảnh học

X quang qui ước

CT

Y học hạt nhân

MRI

Hình ảnh “chó Scott” trên X quang chếch 45 độ

Khuyết eo-CT

Giai đoạn

sớm

Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối

Khuyết eo -MRI

Có độ nhạy và đặc hiệu cao

Phát hiện các dấu hiệu phụ sớm hơn

Chuỗi xung T1W và STIR

Mặt phẳng sagittal và axial oblique

Phân độ MRI khuyết eo (Hollenberg và cs.)

0 Bình thường Tín hiệu tuỷ xương bình thường

Không phá vỡ vỏ xương

stress Phù tuỷ xươngKhông phá vỡ vỏ xương

hoàn toàn Phù tuỷ xươngGãy không hoàn toàn qua eo

3 Cấp, hoàn toàn Phù tuỷ xương

Gãy hoàn toàn qua eo

4 Mạn, hoàn

toàn Không phù tuỷ xươngGãy hoàn toàn qua eo

CÁC BIỂU HIỆN CỦA BỆNH LÝ THOÁI HÓA CỘT SỐNG

 Gai xương (osteophyte)

 Mòn (erosion) mặt thân sống (endplate)

và diện khớp liên đốt sống (facet joints)

 Thay đổi hình dáng và tín hiệu thân sống

 Thay đổi hình dáng và tín hiệu đĩa đệm.

THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆM

 Thay đổi hình thái: Giảm chiều cao

khoang đĩa đệm, Lồi-thoát vị đĩa đệm.

 Thay đổi về đậm độ / tín hiệu:

 Mất nước đĩa đệm (desccication).

 Khí trong đĩa đệm: “hiện tượng chân

không” (vacuum phenomenon), đóng vôi đĩa đệm [phát hiện trên X quang quy ước

và CT]

25-40%

> 40%

CÁC THAY ĐỔI THÂN SỐNG

HÌNH DÁNG:

Mòn mặt thân sống

Xẹp

ĐẬM ĐỘ/TÍN HIỆU:

Xơ xương dưới sụn (X quang quy ước)

Thay đổi tín hiệu: Kiểu I (thoái hóa

viêm), II (thoái hóa mỡ), III (thoái hóa xơ)[theo Modic và Cs.]

Xơ xương dưới sụn

Mặt khớp không đều

Gai xương

Thoái hoá Modic type I, II

KHÍ TRONG ĐĨA ĐỆM

BỆNH LÝ KHỚP LIÊN MẤU (facet joint disease)

PHÌ ĐẠI KHỚP LIÊN MẤU

Độ 3: Hẹp khoang khớp và/hoặc gai xương nặng

và / hoặc phì đại nặng mấu khớp và / hoặc là mòn xương dưới mặt khớp nặng và / hoặc nang

xương dưới sụn

Hẹp khe khớp, phì đại và xơ

xuơng, mòn xương dưới mặt khớp

Độ 1 bên P và độ 2 bên T Độ 3

AP: Đường kính trước – sau IPD: Khoảng cách gian cuống IFD: Khoảng cách gian diện khớp

PH: Chiều cao chân cung

ỐNG SỐNG

CHỈ SỐ

JONES-THOMPSON

(Jones-Thompson quotient)

AxB/CxD: BT ½-1/4.5 Mẫu số > 4.5 hẹp ống sống thắt

lưng

R: chiều rộng ngách bên

HEÏP OÁNG SOÁNG

HEÏP OÁNG SOÁNG

HẸP

ĐỒNG

TÂM

NGẮN CHÂN CUNG

PHÌ ĐẠI DIỆN KHỚP

12-Nói chung: hẹp ống sống cổ <10mm, thắt lưng

<10-12mm

MRI đánh giá tốt mô mềm trong ống sống

Hẹp ống sống thắt lưng

Hẹp ống sống thắt lưng

Hẹp ống sống thắt lưng

Lồi đĩa đệm, phì đại diện khớp và dày dây chằng vàng thường kết hợp gây hẹp ống sống

Hẹp lỗ liên hợp

Hẹp ống sống cổ

OPLL

MRI-bệnh lý đĩa đệm thoái hoá

Tuổi

20-40 36% thoái hoá đĩa đệm

50 85-95% thoái hoá đĩa đệm

60-80 90% thoái hoá đĩa đệm

<6020% thoát vị đĩa đệm không triệu chứng

 Hiện nay đã được hỗ trợ, khuyến cáo hoặc được liên kết qua web

thông qua các hội/tổ chức sau của Châu Âu và Mỹ:

 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

 American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

(AAPM&R) American College of Radiology (ACR)

 American Society of Neuroradiology (ASNR)

 American Society of Spine Radiology (ASSR)

 Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS)

 European Society of Neuroradiology (ESNR)

 North American Spine Society (NASS)

 Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational

Rehabilitation (PASSOR)

http://www.asnr.org/spine_nomenclatur

e/

Cần nhớ

Các định nghĩa dựa vào hình thái và bệnh lý

 Không áp dụng cho bất kỳ một bệnh nguyên đặc bệt

 Không gơi ý điều trị

 Không đưa ra phân biệt giữa bệnh có triệu chứng và không có triệu chứng

Phân loại tổng quát các tổn thương đĩa đệm

 Bình thường (trừ các thay đổi theo tuổi)

 Các biến thể bẩm sinh/phát triển

 Tổn thương thoái hóa/chấn thương

 Rách vòng xơ

 Thoát vị

 Protrusion/Extrusion

 Thoái hóa

 Biến dạng do thoái hóa cột sống

 Hư sụn xương gian thân sống (intervertebral osteochondrosis)

 Viêm/nhiễm trùng

 Biến thể hình thái có ý nghĩa không biết rõ

Radiol Clin North AM 2000;38:1267–1292

Bình thường

 Nhân đĩa bên trong, vòng

xơ ở phía ngoài được bao bọc bởi đĩa sụn

Thoái hóa/chấn thương

Thoái hóa đĩa đệm

Mất nước đĩa đệm, xơ, hẹp khoang đĩa, lồi lan tỏa, khe vòng xơ, thoái hóa nhầy vòng xơ, khí trong đĩa đệm,

 Gai xương, khuyết, thay đổi viêm và xơ đĩa sụn (end plates)

Rách vòng xơ

 Phiên bản 2.0* đề nghị dùng thuật

ngữ khe vòng xơ (annular fissure)

thay cho rách vòng xơ

 Phân tách giữa các sợi vòng xơ hoặc

giật các sợi ở chỗ bám vào thân sống

 Thuật ngữ “khe” được dùng để chỉ sự

phá vỡ vòng xơ kiểu ngang, đồng tâm

 Ghi chú về thuật ngữ “phức hơp gai xương-đĩa đệm”

 Có thể bao gồm nhân đĩa, sụn, vòng mấu xương

phân mảnh, vòng xơ hoặc kết hơp.

 Khu trú >< lan tỏa *

 Khu trú < 50% (180 độ) chu vi đĩa đệm

 Lan tỏa > 50%

* Phiên bản 2001

của chu vi đĩa đệm hiện nay được xem là lồi bất đối xứng

<25% (90

độ)

>25% (90 độ)

Trong bản chỉnh sửa 2011, thoát vị đáy rộng > 90 độ

của chu vi đĩa đệm hiện nay được xem là lồi bất đối xứng

=

<25% (90 độ)

>25% (90 độ)

>25% (90 độ)

<25% (90

độ)

Mô tả thoát vị đĩa đệm

Hình thái thoát vị đĩa đệm

 Thoát vị đĩa đệm có thể được chia thành protrusion và

extrusion dựa vào hình dáng (không phải kích thước) chất đĩa đệm bị di lệch

ít nhất một mặt phẳng

Thoát vị mảnh rời thuộc nhóm này Không thắt eo Thắt eo

Protrusion

Extrusion

Protrusion Extrusion di trú Mảnh thoát vị rời

Mô tả thoát vị đĩa đệm

 Hình thái

 Giới hạn (so với vòng ngoài bao xơ và dây chằng dọc sau)

 Vòng ngoài vòng xơ còn nguyên

 Rách vòng ngoài vòng xơ hoàn toàn

 Dưới dây chằng dọc sau

 Xuyên dây chằng dọc sau

 Ngoài dây chằng dọc sau

 Tính liên tục

 Thể tích

 Thành phần

 Vị trí

Mô tả thoát vị đĩa đệm

Di trú Mảnh rời

Mô tả thoát vị đĩa đệm

Thể tích (mức độ thoát vị)

 AJNR đề nghị sơ đồ đơn giản

 Nhẹ - Nhỏ hơn 1/3 ống sống

 Trung bình giữa 1/3

và 2/3 ống sống

 Hơn 2/3 ống sống

Mô tả thoát vị đĩa đệm

Mô tả thoát vị đĩa đệm

 Trong lỗ liên hơp

 Ngoài lỗ liên hơp

Trung tâm

Cạnh trung tâm Trong lỗ liên hợp

Ngoài lỗ liên hợp

Bình thường Cạnh trung tâm

trái

Trong lỗ liên hợp

Không thắt eo

Bất thường đĩa đệm

Khu trú

Protrusi on

TV (extrusion)

Mảnh rời Di trú Không mảnh rời/di

trú

Không đối xứng

Theo “Danh pháp và phân loại bệnh lý đĩa đệm thắt lưng: Khuyến cáo

chung của Hội cột sống Bắc Mỹ, Hội X quang cột sống Mỹ và Hội X quang

thần kinh Mỹ” 2001, chỉnh sửa 2011

Đối xứng

CỘT SỐNG SAU PHẪU THUẬT

10-40% Đau tái phát sau phẫu thuật tvdd thắt

lưng

Nguyên nhân: thoát vị còn lại hoặc tái phát, sẹo ngoài màng cứng, viêm màng nhện, nhiễm trùng, viêm rễ thần kinh, hẹp ngách bên hoặc lỗ liên

hợp

MRI +Gd để phân biệt sẹo vs tvdd tái phát: Sẹo tăng quang đồng nhất (trễ sau 5-10 phút)

BỆNH LÝ CỘT SỐNG

BỆNH LÝ

NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG

X quang quy ước: phát hiện trễ

Xạ hình xương nhạy hơn X quang quy ước nhưng không đặc hiệu.

CT và đặc biệt MRI phát hiện sớm hơn và đặc hiệu hơn.

Viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm trùng sinh mủ-Các dấu hiệu hình ảnh kinh điển

Khoang đĩa đệm: Tăng tín hiệu T2W, bắt thuốc, giảm chiều cao

Thân sống kế cận: Phá hủy đĩa tận (endplate), giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W, bắt thuốc

Mô mềm cạnh sống: phù/viêm giới hạn kém rõ, bắt thuốc

Khoang ngoài màng cứng: bắt thuốc phản ứng, dãn đám rối tĩnh mạch, viêm tấy, abscess

Giảm chiều cao

đĩa đệm

Tăng tín hiệu đĩa đệm

Mất hiện tương chân không

Hướng viêm ds-dd nhiễm trùng Hướng thoái hóa Modic I Cạm bẫy/bàn luận

Tín hiệu khoang đĩa đệm Tăng th T2 Giảm tín hiệu T2

hoặc không tăng tín hiệu T2

Một số thoái hóa tăng tín hiệu T2

Bắt thuốc khoang đĩa

đệm Có Không Hiếm gặp trong nhiễm trùng; có thể có trong Modic type I

Dấu hiệu chân không

khoang đĩa đệm

Không có, chỉ ít hoặc

“biến mất”

Thường có Có thể có khí xuất hiện sớm trong

nhiễm trùng, trong nhiễm trùng sinh hơi hiếm hoặc dò từ đường tiêu hóa

Đĩa tận thân sống

(endplate) Phá hủy Không phá hủy Modic 1 có thể không đều đĩa tậnCT rất có giá trị

Khoang ngoài màng

cứng, cạnh sống Viêm/abscess Không có Bắt thuốc ngoại vi thoát vị đĩa đệm có thể nhầm với abscess

Vị trí Phía trước, lệch tâm Lệch tâm phía ngoài:

ở điểm stress cơ sinh học

Cả viêm nhiễm và Modic 1 thường dọc theo toàn bộ đĩa tận

Sốt, tăng các dấu viêm Có Không Sốt đôi lúc không có trong viêm,

dấu viêm không đặc hiệu Theo dõi thời gian ngắn Tiến triển Ổn định Một số Modic 1 có tiến triển

Chẩn đoán phân biệt: thoái hóa Modic type I

Lao cột sống: Hình ảnh

 Kinh điển

 Tương tự viêm đốt sống –đĩa đệm nhiễm trùng sinh mủ

 Ít tổn thương nặng khoang đĩa đệm

 Abscess cạnh sống lớn, thành trơn láng, ± đóng vôi

 Lan dưới dây chằng

 Không điển hình

 Đĩa đệm bình thường với một hoặc nhiều tầng đốt sống

 nhiều tầng, liên tục hoặc nhảy cóc

 Xẹp phẳng đốt sống

 Tổn thương thành phần sau

 Tổn thương toàn bộ đốt sống

Tổn thương nhiều xương, thành phần

sau

Phân biệt viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm trùng sinh mủ, lao

và Brucellar

Sinh mủ Lao brucellar

Vị trí ưu thế Thắt lưng Ngực-thắt lưng Thắt lưng thấp Thân sống Phá hủy đĩa tận Có thể xẹp nặng Tương đối bảo

tồn Thành phần sau Thường bảo tồn Có thể tổn

thương Thường bảo tồnTổn thương đĩa

đệm

Có Thay đổi, thường

ít hơn hủy xương

Có

Cạnh sống Nếu có: abscess

nhỏ, thường thành dày không đều

Abscess lớn, thành mỏng, trơn, có thể đóng vôi

Tương đối nhẹ

Liên quan nhiều

tầng Ít gặp Thường gặp Hiếm

Biến dạng gù Ít gặp Thường gặp Ít thường gặp

Tăng bạch cầu Thường gặp Ít thường gặp Ít thường gặp

Viêm đốt sống NT Bệnh lý thoái

Thay đổi tín hiệu

Có thể không đối xứng

CE thay đổi Liên quan thành phần sau

Bình thường