PHÂN TÍCH CT sọ não cơ bản CR

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ nãoXuất huyết Đóng vôi  Tổn thương giảm đậm độ Dịch... Mô tả đậm độGiảm đậm độ, đồng đậm độ, tăng đậm độ  Tổn thương não và tủy mô tả giảm đậm độ, đồn

PHÂN TÍCH CT SỌ NÃO CƠ BẢN

BS CK2 CAO THIÊN TƯỢNG

KHOA CĐHA-BVCR

CÁC VẤN ĐỀ

2 Những thay đổi sau chấn thương các cấu trúc mô mềm: bầm máu/u?

3 Đường bờ bình thường của bể nền và bể quanh củ não sinh tư? (nguy cơ thoát vị thân não).

4 Kích thước và đường bờ não thất và khoang dưới nhện có thích hợp với tuổi bệnh nhân không?

5 Có tắc nghẽn dòng dịch não tủy (não úng thủy tắc nghẽn) hoặc các dấu hiệu phù não (= xóa các rãnh)

không?

6 Bất đối xứng: do vị trí đầu hay bất đối xứng thực sự?

7 PL hoặc CECT: các động mạch não có đều đặn không? (đặc biệt là sau khi tiêm cản quang)

8 Đóng vôi đám rối mạch mạc và tuyến tùng? (các dấu hiệu thường gặp) Có ổ tăng đậm độ nào khác

không?

9 Chất trắng cạnh não thất và vỏ não có giới hạn rõ và không rõ? tổn thương khu trú hoặc phù?

10 Hạch nền và bao trong có nguyên vẹn không? (vị trí thường gặp nhất của nhồi máu não)

11 Thân não, tiểu não, cầu não có bình thường không?

12 Kiểm tra xương sọ để xem nứt sọ hoặc di căn xương trên cửa sổ xương.

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Xuất huyết Đóng vôi

 Tổn thương giảm đậm độ Dịch

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Mô tả đậm độ

Giảm đậm độ, đồng đậm độ, tăng đậm độ

 Tổn thương não và tủy mô tả giảm đậm độ, đồng đậm đô và tăng đậm độ so với cấu trúc bình thường

kế cận

 Tổn thương mô mềm ngoài sọ so với cơ

 Tổn thương trong xương mô tả xơ xương hoặc hủy xương so với đậm độ vỏ xương bình thường

 Các bất thường xấp xỉ đậm độ nước đậm độ dịch não tủy hoặc đậm độ nước

 Tổn thương giống mỡ đậm độ mỡ

 Tổn thương tăng quang khi khác biệt giữa trước và sau tiêm với mức ngưỡng là 10HU

Các nguyên nhân giảm đậm độ

Nhồi máu cấp Viêm não Herpes

Dập não

Bệnh não thiếu oxy

Nhồi máu bán cấp

Nhồi máu cấp

Nhồi máu watershed

Nhồi máu nhân bèo (dấu hiệu dấu

phẩy)

Thiếu máu-thiếu oxy

Phù mô kẽ quanh não thất

Adrenoleukodystrophy

Leukoaraiosis

Abscess PML Toxoplasmosis

Nguyên nhân tăng đậm độ

• Nhiễm trùng (neurocysticercosis, lao, CMV…)

Nguyên nhân tăng đậm độ

Các tổn thương có đóng vôi

Lymphoma Medullobastoma

Tăng đậm độ

mạch máu

Cạm bẫy

-Mạch máu đóng vôi do xơ vữa

-Tăng Hct do mất nước, đa hồng cầu

Huyết khối động mạch

Huyết khối tĩnh mạch Dị dạng tĩnh mạch Galen

Tăng đậm độ khoang dưới nhện

• Xuất huyết dưới nhện

• Viêm màng não

• Di căn màng mềm

• Thuốc cản quang trong màng cứng

• Giả xuất huyết dưới nhện (phù não lan

tỏa…)

Xuất huyết dưới nhện

Viêm màng não nấm Giả xuất huyết dưới nhện (phù não

lan tỏa)

Phù, xuất huyết, hoại tử

Nang bì vỡ

Mỡ, dịch, vôi Ependymoma thoái sản

Mô đặc, đóng vôi, hoại tử

Các dạng xuất huyết nhu mô

choriocarcinoma, carcinoma phổi)

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Phân tích hiệu ứng choán chỗ

• Tổn thương hoặc quá trình bệnh lý gây chèn ép, xáo trộn và/hoặc đẩy lệch cấu trúc nội sọ kế cận gọi là

hiệu ứng choán chỗ

• Phát hiện và xác định hiệu ứng choán chỗ là kỹ năng cơ bản của hình ảnh học thần kinh

• Xác định đặc điểm chính xác hiệu ứng choán chỗ giúp định vị tổn thương

• Phát hiện hiệu ứng choán chỗ cũng có tầm quan trọng trong điều trị, đặc biệt là các thoát vị não

• Phân tích hiệu ứng choán chỗ có thể định lượng (đo đẩy lệch đường giữa), định tính (độ nặng của chèn ép não thất, não úng thủy, xóa rãnh não, xóa bể nền hoặc chèn ép mô khu trú)

• Hiệu ứng choán chỗ có thể do đẩy lệch trực tiếp của tổn thương choán chỗ hoặc có thể do phù não.

Phù não

• Lan tỏa

• Khu trú

Phù não

Phân bố của phù não

DWI b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2 ADC

Phù độc tế bào

Viêm não Herpes

Phù mô kẽ

Phù do mạch

• Phù do tăng tính thấm thành mạch bất thường

Các loại thoát vị não

• Thoát vị dưới liềm não

• Thoát vị qua lều hướng xuống trung tâm

• Thoát vị móc thái dương qua lều

• Thoát vị thùy giun qua lều hướng lên

• Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm

• Thoát vị cánh xương bướm

• Thoát vị ngoài sọ

Thoát vị thùy giun trên và tiểu não trên

Thoát vị thùy giun dưới và hạnh nhân

Thoát vị dưới liềm

Thoát vị qua lều

Thoát vị thùy thái dương

Thoát vị hạnh nhân

Thoát vị dưới liềm não

• Hiệu ứng choán chỗ trên lều hướng vào trong hồi đai bị đẩy xuống dưới liềm não

• Động mạch não giữa và tĩnh mạch não trong có thể bị ép

Thoát vị qua lều hướng xuống trung tâm

• Hiệu ứng choán chỗ trên lều đẩy lệch não trung

gian (gồm đồi thị) và não giữa xuống dưới vào

trong

• Não úng thủy tắc nghẽn ở não thất bên và não

thất III

Xuất huyết Duret

Thoát vị móc thái dương qua lều

• Thùy thái dương trong bị đẩy lệch vào trong và xuống dưới qua bờ tự do của lều tiểu não

• Có thể ép thần kinh III gây dãn đồng tử cùng bên

• Ép động mạch não sau và động mạch mạch mạc trước, ép não giữa

• Có thể xóa bể trên yên và bể quanh cuống não

Thoát vị thùy giun hướng lên

giun lên trên qua lều, xóa thùy giun và

bể củ não sinh tư

• Não giữa và cầu não bị ép

não và não thất IV

Thoát vị hạnh nhân qua lỗ chẩm

Thoát vị cánh xương bướm

Thoát vị ngoài sọ

Các điểm cầu lưu ý khi đánh giá

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Các dạng bắt thuốc

• Tăng tương phản mô kẽ (ngoại mạch)

• Tăng tương phản mạch máu (nội mạch)

• Nhu mô não, tủy và các dây thần kinh có hàng rào máu não bảo vệ

Bắt thuốc bình thường

vùng không có hàng rào máu não

• Màng cứng (liềm não và lều tiểu não)

Bắt thuốc

Đặc điểm hình thái

• Đồng nhất (đặc)

• Không đồng nhất.

• Viền (một ngăn/nhiều vách ngăn)

•Ngoằn ngòeo (“dạng hồi não”)

Đồng nhất Không đồng nhất Viền

Dạng hồi não

Sarcoid màng cứng

Bắt thuốc vỏ não/hồi não

• Thiếu máu/nhồi máu

• Lan dưới màng nuôi hoặc dịch não tủy.

• Viêm não màng não

• Dị dạng màng mềm (Sturge-Weber)

• Meningioangiomatosis (NF2)

Bắt thuốc hồi não do viêm não Herpes

Bắt thuốc hồi não-Nhồi máu

Khoa CĐHA Bệnh Viện Chợ Rẫy

Meningioangiomatosis

Bắt thuốc dạng nốt vỏ não/dưới vỏ

Di căn

Bắt thuốc quanh não thất

Bắt thuốc viền

Bắt thuốc chu vi hoặc ngoại biên/bờ, bao xung quanh một vùng trung tâm không tăng quang Thường bao bọc xung quanh bởi vùng “phù do mạch máu” Có thể có một hoặc nhiều ngăn.

Bắt thuốc viền= MAGICAL DR

• M - Metastasis (Di căn), MS.

• A -Abscess (viêm não)

• G -Glioblastoma, Granuloma

• I -Infarct (Nhồi máu) (đặc biệt là hạch nền)

• C -Contusion (dập não) (hiếm)

• A -AIDS(Toxo, v.v )

• L -Lymphoma

• D -Demyelination (giai đoạn hoạt động)

• R -Resolving hematoma (máu tụ phân giải), Radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

Đặc điểm bắt thuốc viền trong u

U HOẠI TỬ

• Thành dày và không đều

• Bờ bên trong không đều (thường)

• Có thể lấp vào không đồng nhất ở thì muộn

U DẠNG NANG

• Thành mỏng +/- nốt thành

• Một phần thành có thể không tăng quang

• Bờ trong trơn láng

• Tăng quang dịch đồng nhất hoặc mức dịch

Đặc điểm bắt thuốc viền trong u

Nang + Nốt thành

*Pilocytic astrocytoma

*Hemangioblastoma

*Pleomorphic xanthoastrocytoma

Pilocystic astrocytoma

5 p

hút

U tiết dịch: Pilocystic astrocytoma

U tiết dịch: gangiloglioma

Đặc điểm bắt thuốc trong viêm/abscess

• Hình thành trong vòng 2-4 tuần

• Hai lớp

• Trung mô (mao quản, nguyên bào sợi, collagen)

• Sao bào đệm (sao bào phản ứng)

Abscess

Khác biệt tổn thương bắt thuốc viền

GBM

Abscess-toxo

Viền hở (không hoàn toàn)

• Hủy myelin

• Các u “dạng nang” tiết dịch

Bắt thuốc không có phù

Viền hở

MS

Hoại tử tia xạ

Bắt thuốc

Các điểm cần nhớ

• Bắt thuốc có thể cho thấy tăng thể tích máu và/hoặc tăng lưu lượng máu

• Tăng thể tích/lưu lượng có thể sinh lý (vd “tưới máu xa xỉ”), u (vd glioblastoma, di căn) hoặc phản ứng (abscess)

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não Định vị giải phẫu

Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

• Mất nước

• Hội chứng cận u có tăng đông

• Gây tê tủy sống

• Sau sinh

Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri: Thâm nhiễm 2 hoặc nhiều hơn hai thùy não

Astrocytoma thể chai lan tỏa

“glioma hình cánh bướm ”

Astrocytoma thể chai lan tỏa

“glioma hình cánh bướm ”

Tổn thương thể chai

Glioblastoma: hoại tử trung tâm Lymphoma nguyên phát: tăng đậm

độ

Lymphoma: tăng đậm độ

Rimphoma

Bất sản thể chai

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Adenoma tuyến yên

• Người lớn

• Microadenoma

- < 10mm

- Nằm hoàn toàn bên trong tuyến

- Triệu chứng Nội tiết

* Nếu >6mm trên yên

*Bán manh thái dương hai bên

Met hemoglobine ở vùng

yên Macroadenoma tuyến yên

Macroadenoma tuyến yên

Xuất huyết tuyến yên

Met hemoglobine ở vùng

yên Macroadenoma tuyến yên

Xuất huyết tuyến yên

David và Goliath

• Goliath bị Gigantism và/hoặc acromegaly?

• Goliath là người “khổng lồ”

• Ông ta tức giận do đau đầu và tăng áp lực nội sọ

• Ông ta có bị macroadenoma không?

-David có thể tiến đến gần ông ta

* bán manh thái dương

*”thị lực đường hầm”

-Một hòn đá ném vào đầu Goliath

* xuất huyết tuyến yên

*xuất huyết trong macroadenoma

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

U sọ hầu-sáng trên T1W

Chordoma

Khối choán chỗ clivus

Hủy xương trên đường

giữa

Chordoma

Gãy lún sọ

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Máu tụ ngoài màng cứng nhỏ, không thoát vị, có thể điều trị bảo tồn

Nụ cười ở bể củ não sinh tư

Phình động mạch nội sọ

Phình động mạch nội sọ

Bắt quang khoang dưới nhện bắt quang màng mềm

Lan theo dịch não tủy

Viêm màng não carcinoma

Viêm não herpes

Tai biến mạch máu não

tiến triển sau 3 ngày

Ngày 1

Xóa rãnh

Ngày 3

Giảm đậm độ Dấu hiệu “ribon thùy đảo’

Nhồi máu não

MCA

Động mạch não trước

Nhồi máu động mạch não sau

Tổn thương vỏ não dạng hình chêm

DNET

Thiếu oxy não trong phẫu thuật

Thiếu oxy não trong phẫu thuật

Thiếu máu chất xám-trắng, chẩm và hạch nền

34 tuổi, hôn mê

Xơ cứng rải rác

các tổn thương nhỏ hình oval vuông góc não thất

14 tuổi, HIV bẩm sinh

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Định vị giải phẫu

Khối đồi thị trái, đậm độ thấp, tăng đậm độ viền, giảm tín hiệu viền trên T2W, bắt quang viền tròn, trơn láng, phù xung quanh, khuếch tán hạn chế

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis: đóng vôi sau điều trị

Tổn thương co kéo, giảm phù, đóng vôi

70 tuổi, HIV /AIDS

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Định vị giải phẫu

Lymphoma CNS

71 tuổi HIV

Khối giảm tín hiệu cuống tiểu não giữa phải, thùy đảo trái và đồi thị trái có phù xung quanh

T1W sau tiêm, bắt quang viền với hoại tử trung tâm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Ngộ độc và chuyển hóa

• Nội sinh

-Toan Xeton đái tháo đường

-Hôn mê hạ đường huyết

• Phơi nhiễm chất độc ngoại sinh -CO

-Methanol, Ethylen glycol

-Bệnh não chất trắng do dung môi

Ngộ độc CO: chọn lọc nhân cầu nhạt

Đau đầu mạn tính

Não thất > rãnh não

Cysticercosis não thất III

U màng não trong não thất

Tổn thương nằm ở đâu?

1 Trong vs ngoài trục

2 Trên vs dưới lều

3 Các vùng đặc biệt

Vị trí tổn thương

• Tổn thương ở đâu?

-Trong trục

- Ngoài trục

Phân biệt khối trong trục-ngoài trục

• Võ não giữa khối và phù chất trắng

Theo W Scott Atlas

Trên vs dưới lều

• Thừơng kết hợp với tuổi bệnh nhân

• GBM vs di căn: 1% GBM dứơi lều so với 15% di căn khối tiểu não ở người lớn thường di căn hơn là GBM

• Nang + nốt thành ở tiểu não: trẻ em pilocytic astrocytoma, người lớn hemangioblastoma

Vị trí đặc biệt

• Vùng yên / trên yên

• Góc cầu tiểu não: SAME=AMEN

Tài liệu tham khảo

• Naidich - Imaging of the Brain, 1st ed, Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

• Mai-Lan Ho, Cerebral Edema, AJR:199, September 2012

• Nafi Aygun, Pearls and pitfalls in head and neck and neuroimaging, © Cambridge University Press 2013

• Renato Ho mann Nunes, Ana Lorena Abello, Mauricio Castillo, Critical Findings in Neuroradiology, © Springer International Publishing Switzerland 2016

Xin cám ơn