Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi đông lạnh

- Cấp độ 3: cũng là cấp độ quan trọng nhất, là khả năng phát triển của phôisau khi được chuyển vào tử cung người mẹ, thể hiện bằng tỷ lệ phôi làm tổ 11 Các phương pháp đông lạnh phôi Hiệ

HOÀNG VĂN KHANH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NIÊM MẠC TỬ CUNG

VÀ KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

HOÀNG VĂN KHANH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NIÊM MẠC TỬ CUNG

VÀ KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại họcTrường Đại học Y Hà nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Hoàng,

TS Nguyễn Thị Liên Hương người thầy đã giành rất nhiều thời gian và công sứctận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoànthành luận văn

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy côtrong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Phụ sản trường Đạihọc Y Hà nội đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và anh chị em trong tập thểBệnh viện phụ sản trung ương, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia, Thư việntrường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ, người Vợ và những người thân trong giađình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡtôi trong quá trình học tập nghiên cứu

Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019

Hoàng Văn Khanh

Tôi là Hoàng Văn Khanh, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Lê Hoàng, TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019

Tác giả luận văn

Hoàng Văn Khanh

IVF In Vitro Fertilization

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm vô sinh 3

1.2 Tình hình vô sinh và các nguyên nhân vô sinh 3

1.2.1 Tình hình vô sinh trên thế giới 3

1.2.2 Tình hình vô sinh tại Việt Nam 4

1.3 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 4

1.4 Trữ lạnh phôi 9

1.4.1 Một số chỉ định về trữ lạnh phôi 9

1.4.2 Điều kiện của phôi để được trữ lạnh 10

1.4.3 Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi 10

1.4.4 Các phương pháp đông lạnh phôi 10

1.5 Quy trình chuyển phôi 12

1.6 Niêm mạc tử cung 13

1.6.1 Cấu tạo của niêm mạc tử cung 13

1.6.2 Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung 14

1.6.3 Thay đổi niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt 15

1.7 Siêu âm đánh giá niêm mạc tử cung 17

1.8 Các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung thường dùng 20

1.8.1 Theo dõi chu kỳ tự nhiên 20

1.8.2 Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh 22

1.8.3 Kích thích buồng trứng 23

1.9 Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.3 Cỡ mẫu 27

2.4 Địa điểm nghiên cứu 27

2.5 Biến số nghiên cứu 27

2.5.1Đặc điểm bệnh nhân 27

2.5.2Đặc điểm niêm mạc tử cung vào ngày cho progesteron 28

2.5.3Kết quả chuyển phôi 28

2.5.4Các tiêu chuẩn về đánh giá kết quả chuyển phôi đông lạnh 28

2.6 Xử lý số liệu 29

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31

3.2 Đặc điểm chu kỳ chuyển phôi 36

3.3 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi 38

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi trữ lạnh trong thời gian từ 1/2017 đến 12/2017 48

4.1.1 Tuổi và phân nhóm tuổi của người bệnh 48

4.1.2 Phân loại vô sinh 49

4.1.3 Nguyên nhân vô sinh 50

4.1.4 Thời gian vô sinh 51

4.1.5 Số chu kỳ IVF 51

4.1.6 Phân loại BMI 52

4.1.7 Độ dày, hình thái niêm mạc tử cung vào ngày cho progesteron trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh 53

4.1.10 Chất lượng chuyển vào buồng tử cung 55

4.1.11 Số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung 56

4.2 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi trữ lạnh 57

4.2.1 Kết quả chuyển phôi 57

4.2.2 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi 58

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Nguyên nhân vô sinh 32

Bảng 3.3 Phân loại thời gian vô sinh 33

Bảng 3.4 Phân loại BMI 33

Bảng 3.5 Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm 34

Bảng 3.6 Độ dày niêm mạc tử cung trong chu kỳ 35

Bảng 3.7 Hình thái niêm mạc tử cung trước chuyển phôi 35

Bảng 3.8 Thời gian đông phôi 36

Bảng 3.11 Số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung với tỷ lệ có thai, thai lâm sàng 39

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa hình ảnh niêm mạc với kết quả có thai, thai lâm sàng 41

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa độ dày, hình ảnh niêm mạc tử cung với kết quả có thai đến 12 tuần 42

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa độ dày và hình thái niêm mạc tử cung với tỷ lệ sảy thai tự nhiên trước 12 tuần 43

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả thai lâm sàng với các biến 45

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả sảy thai tự nhiên với các biến 46

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa đánh giá mối liên quan của kết quả có thai đến 12 tuần với các biến 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại nguyên nhân vô sinh 32

Biểu đồ 3.2 Lý do đông phôi 34

Biểu đồ 3.3 Kết quả chuyển phôi 38

Biểu đồ 3.4 Kết quả thai kỳ 39

Biểu đồ 3.5 Phân tích đường cong ROC giữa độ dày niêm mạc tử cung với kết quả thai đến 12 tuần 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tóm tắt các bước làm TTTON 5

Hình 1.2 Niêm mạc tử cung pha nang noãn giai đoạn sớm 18

Hình 1.3 Niêm mạc tử cung có hình ảnh ba lá cuối pha nang noãn 19

Hình 1.4 Hình ảnh niêm mạc tử cung trong giai đoạn hoàng thể 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội hiện nay nhu cầu có con của mỗi cặp vợ chồng là một nhucầu chính đáng góp phần vào sự bền vững của mỗi gia đình và xã hội Tuynhiên, vô sinh hiện nay là một rào cản khiến nhiều cặp vợ chồng phải cần tớicác phương pháp hỗ trợ sinh sản nhiều hơn Theo WHO vô sinh được địnhnghĩa khi một cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng quan hệ thường xuyên

mà không có bất cứ một biện pháp tránh thai nào, đối với phụ nữ trên 35 tuổimốc giới hạn này chỉ còn rút ngắn xuống 6 tháng Theo một nghiên cứu tại

Mỹ tỷ lệ vô sinh tại Mỹ khoảng từ 12 -18% Tại Việt Nam theo thống kê củaBVPS Trung Ương và ĐHY Hà Nội tỷ lệ vô sinh tại VN là khoảng 7,7%.IVF là phương pháp hỗ trợ sinh sản tiên tiến nhất hiện nay Đầu tiên,bệnh nhân sẽ được kích thích buồng trứng bằng một số các loại thuốc kíchthích buồng trứng, tiếp theo một hoặc nhiều nang noãn được chọc hút từbuồng trứng rồi chúng được thụ tinh trong phòng thí nghiệm Sau đó mộthoặc nhiều phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung Các bước này được thựchiện trong vòng khoảng 2 tuần và được gọi là một chu kỳ IVF Lần mang thaiđầu tiên bằng thụ tinh trong ống nghiệm và lần sinh đầu tiên từ phôi được thụtinh trong ống nghiệm đã được báo cáo vào năm 1976 và 1978 Kể từ đó ướctính có khoảng 7 triệu thai kỳ đã được thực hiện bằng phương pháp IVF trêntoàn thế giới

Sự thành công của một chu kỳ TTTON phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nhưchất lượng của phôi thai, sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung [1] Chất lượngphôi thai ngày càng được cải thiện nhờ vào những kỹ thuật trong phòng thínghiệm và môi trường nuôi cấy, hơn nữa các nghiên cứu đã cho thấy mối liên

hệ giữa phôi chất lượng tốt sẽ cho kết quả TTTON nghiệm tốt hơn [2][3].Ngoài ra sự chấp nhận của niêm mạc tử cung cũng chính là một trong những

yếu tố quyết định các kết quả của chu kỳ TTTON Siêu âm đầu dò âm đạo từlâu đã là một biện pháp gián tiếp đánh giá niêm mạc tử cung trong mỗi chu kỳTTTON Cả hai yếu tố độ dày niêm mạc tử cung và tính chất của niêm mạc tửcung trên siêu âm là những chỉ số đặc trưng cho niêm mạc tử cung Gần đâyvới sự phát triển của kỹ thuật TTTON và kỹ thuật trữ lạnh phôi nên số chu kỳchuyển phôi trữ lạnh ngày càng nhiều Từ những thực tiễn lâm sàng, nhận thấy

sự cần thiết của việc đánh giá niêm mạc tử cung trước chuyển phôi chúng tôi

quyết định làm để tài: “Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi đông lạnh”.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Khái niệm vô sinh

Vô sinh là một tình trạng liên quan đến một cặp vợ chồng chứ khôngphải là một cá nhân Nó được định nghĩa là một cặp vợ chồng không có khảnăng thụ thai sau 12 tháng giao hợp thường xuyên mà không sử dụng bất kỳmột biện pháp tránh thai nào với người phụ nữ dưới 35 tuổi và sau 6 thánggiao hợp thường xuyên mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào đối vớiphụ nữ trên 35 tuổi

Đối với các bệnh nhân đã được xác định rõ ràng nguyên nhân vô sinh thìviệc tính thời gian không còn được đặt ra nữa Vô sinh nguyên phát là chưa cóthai lần nào, vô sinh thứ phát là tiền sử đã từng ít nhất một lần có thai

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàntoàn nguyên nhân do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trườnghợp không thể xác định được nguyên mặc dù đã qua các bước thăm khámkinh điển [8][9]

2 Tình hình vô sinh và các nguyên nhân vô sinh

3 Tình hình vô sinh trên thế giới

Trên thế giới tỷ lệ vô sinh cao nhất ở Đông Âu, Bắc Phi/Trung Đông,Châu Phi cận Sahara và Châu Đại Dương Theo một nghiên cứu trong năm

2010 trên toàn thế giới có 1,9% phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 44 không thểsinh con lần đầu và 10,5% phụ nữ có tiền sử đã sinh con không thể sinh thêmcon Tại Hoa Kỳ một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ vô sinh năm 1982 khoảng 8.5%

và giảm xuống còn 6% từ năm 2006 đến 2010 Con số này thấp hơn tỷ lệ vôsinh ước tính trong các nghiên cứu trước đó tại Hoa Kỳ là từ 12-18% [10]

Nguyên nhân vô sinh theo một báo cáo của WHO về tình hình vô sinh tạimột số quốc gia phát triển có đến 37% nguyên nhân vô sinh là do nữ, 8% vô sinhnam, 35% vô sinh có cả yếu tố vô sinh nam và nữ và 5% vô sinh không rõnguyên nhân [11] Một số các nguyên nhân vô sinh hay gặp dựa trên một báocáo có kết quả sau [12].

 Không rõ nguyên nhân 28%

4 Tình hình vô sinh tại Việt Nam

Nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học

Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở

8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh củacác cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, nghĩa là có từ 700.000 đến 1triệu cặp vợ chồng vô sinh, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinhthứ phát là 3,8% Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độtuổi dưới 30 [13]

5 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Can thiệp điều trị vô sinh nam và nữ có thể sử dụng các phương phápnhư sử dụng thuốc, phẫu thuật hoặc các thủ thuật như bơm tinh trùng vàobuồng tử cung (IUI) hoặc thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) Tìm hiểu thêm vềcác nguyên nhân gây vô sinh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp làyếu tố quan trọng góp phần vào cải thiện kết quả điều trị cũng như tiết kiệmchi phí cho bệnh nhân

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhântạo đầu tiên Sự ra đời của Loui Browse năm 1978 bằng phương pháp thụ tinhtrong ống nghiệm đã mở ra một bước phát triển mới cho các kỹ thuật HTSS.

Một số các phương pháp hỗ trợ sinh sản như [14]

- Nội soi phẫu thuật gỡ dính tái tạo loa vòi

- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

6 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)

Tắc vòi trứng (IVF là biện pháp điều trị chính nếu như cả 2 vòi tử cungđều tắc).

Tình trạng tắc vòi tử cung có thể được chẩn đoán bằng chụp tử cung vòitrứng, với những trường hợp tắc do dính hoặc đơn giản có thể giải quyết bằngphẫu thuật nội soi Theo một nghiên cứu tỷ lệ vô sinh nữ do tắc vòi tử cungchiếm đến 11% [15]. Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến

nhất, trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại viện sức khỏe sinh sản Joneschỉ định TTTON do tắc vòi chiếm 57% Tại bệnh viện phụ sản Trung ươngnăm 2010 tỷ lệ TTTON do vòi tử cung là 63,9% [16]

Vô sinh nam nặng nề và phức tạp, tại bệnh viện phụ sản Trung ươngnăm 2010 tỷ lệ làm IVF do tinh trùng chỉ đứng sau nguyên nhân do vòi tửcung [16] Trong kỹ thuật TTTON không yêu cầu đòi lượng tinh trùng nhiềunhư thụ tinh tự nhiên nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống và diđộng tốt sau lọc rửa Với kỹ thuật hiện nay đôi khi chỉ cần 1 tinh trùng sốngkhỏe mạnh cũng có thể giúp các cặp vợ chồng được làm cha, mẹ Năm 1992,Parlemon đã thành công kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương noãn(Intracytoplasmie Sperm Injection – ICSI) Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI khôngngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi

 Lạc nội mạc tử cung

 Rối loạn phóng noãn

 Hiến noãn hoặc mang thai hộ

 Vô sinh do miễn dịch

 Giảm dự trữ buồng trứng

 Suy buồng trứng

 Yếu tố tử cung

 Chẩn đoán tiền làm tổ

 Chuyển giao ty thể trong trường hợp rối loạn ty thể [17], [18]

 Tất cả các nguyên nhân khác của vô sinh, sau khi điều trị bằng cácliệu pháp ít xâm lấn hơn mà không có kết quả

6.1.1.3 Tổng quan về các bước thụ tinh trong ống nghiệm.

 Dùng thuốc kích trứng theo các phác đồ kích trứng cho các nang noãnphát triển và trưởng thành, tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang ≥ 17mm

 Chọc hút nang noãn dưới siêu âm qua đường âm đạo sau khi tiêm hCG

36 - 38 giờ sau [19]

 Lọc noãn và đánh giá chất lượng noãn bào

 Lọc rủa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

 Sau 3-4h để trong tủ ấm mỗi noãn sẽ được chuyển vào một giọt chứa100.000 tinh trùng/ml môi trường Nếu có chỉ dịnh ICSI thì sẽ thựchiện vào thời điểm này

 Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

 Chuyển phôi vào buồng tử cung sau thụ tinh ngày 2, ngày 3 hoặc ngày

5 sau chọc hút trứng, số lượng phôi chuyển có thể 1,2 hoặc 3 tùy thuộcvào chất lượng phôi và độ tuổi của người mẹ Các phôi còn lại sẽ đượctrữ lạnh để bảo quản cho các lần chuyển phôi sau

 Sau chuyển phôi hỗ trợ hoàng thể với liều 600 - 800mg/ngàyProgesteron

 Thử thai lại sau 2 tuần, nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh (nếu có)trong chu kỳ tới

6.1.1.4 Đánh giá chất lượng phôi

Sau thụ tinh 16 – 18 giờ phôi sẽ được đánh giá, phôi ngày 2 sẽ đượcđánh giá vào khoảng 43 – 45 giờ sau thụ tinh, phôi ngày 3 khoảng 67 – 69 giờsau thụ tinh Sự thành công của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm phụ

thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó chất lượng phôi chuyển đóng một vai trò quantrọng Đối với phôi ngày 2-3, bốn thông số cơ bản được quan tâm là [20]:

 Số lượng phôi bào

 Độ đồng đều về kích thước giữa các phôi bào

 Độ phân mảnh bào tương so với thể tích phôi

 Hiện tượng đa nhân

 Rã đông phôi ngày 2, nuôi qua đêm thành phôi ngày 3

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi rã đông còn nguyên vẹn 3 - 4 tế bào,ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, khi nuôiqua đêm các phôi bào phân chia tiếp

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%, cóthoái hoá < 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia,hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 2 (phôi trung bình): Có phôi bào phân chia tiếp, thoái hoá từ 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

 Rã đông phôi ngày 3, nuôi qua đêm thành phôi ngày 4

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 3 khi rã đông còn nguyên vẹn có 6 - 8 tế bào,khi nuôi qua đêm các phôi bào phân chia tiếp (ngày 4) thành phôi dâu bắt đầuxuất hiện các hốc (cavitating), các tế bào liên kết chặt

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 khi rã đông có 6 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10

- 25% hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều, tỷ lệ phôi bào thoái hoá

< 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia

- Độ 2 (phôi trung bình): Ngày 3 khi rã đông có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh

vỡ từ 25 - 50%, có phôi bào phân chia tiếp, số phôi bào thoái hoá > 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

7 Trữ lạnh phôi

Vào năm 1972 một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh Từ

đó người ta đã phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh Đặc biệt người ta

đã đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoahọc nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến Người ta đã sử dụng kiến thức thuđược từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc Năm

1984 đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả mang thai giữa chuyển phôi tươi và

phôi đông lạnh không khác biệt nhau Hiện nay một số lượng lớn phôi người

được tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống nghiệm đã được đông lạnh gópphần quan trọng vào thành công của TTTON [21]

Việc trữ lạnh giúp cho bệnh nhân tiết kiệm được chi phí, tránh phải kíchthích và chọc hút trứng nhiều lần, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, cóthời gian chuẩn bị niêm mạc tốt hơn Một số bệnh nhân phải điều trị trước khi

có thai như hóa trị, xạ trị… Thì giải pháp đông lạnh phôi rất có hiệu quả

8 Một số chỉ định về trữ lạnh phôi

- Còn dư phôi sau chuyển phôi tươi

- Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng

- Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polypbuồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng hoặc bịdính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho noãn không hợp nhất được vòng kinh…

- Không chuyển phôi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh

lý toàn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ, xuất huyết nội …

- Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung

- Hiến phôi, mang thai hộ

9 Điều kiện của phôi để được trữ lạnh

- Phôi được chọn phải có chất lượng tốt, có khả năng sống sót cao vàtiếp tục phát triển tốt sau khi được rã đông

- Phôi có thể đông ở các giai đoạn khác nhau Ở mỗi giai đoạn có cáctiêu chuẩn khác nhau để phôi được trữ lạnh, các tiêu chuẩn này lạiphụ thuộc vào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau

10 Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi

Hiệu quả của việc trữ lạnh phôi được đánh giá qua 3 cấp độ:

- Cấp độ 1: là khả năng sống của phôi sau khi rã đông Phôi được đánh giá

về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông, thể hiện ở chỉ số sống (survival index)

- Cấp độ 2: là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy,đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate)

- Cấp độ 3: cũng là cấp độ quan trọng nhất, là khả năng phát triển của phôisau khi được chuyển vào tử cung người mẹ, thể hiện bằng tỷ lệ phôi làm tổ

11 Các phương pháp đông lạnh phôi

Hiện nay, kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính:

hạ nhiệt độ chậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủytinh hóa

11.1.1.1 Phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing)

Phương pháp hạ nhiệt độ chậm với chất bảo quản đông lạnh là PROH,với môi trường cơ bản là môi trường đệm phosphate (PBS) hoặc môi trườngcấy phôi có bổ sung thêm 20% huyết thanh ngày càng ít được sử dụng Trướckhi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản để rútbớt nước ra khỏi tế bào Nồng độ PROH và sucrose trong từng môi trường là:giai đoạn làm lạnh 1(15 phút): 1,5M PROH và giai đoạn làm lạnh 2 (5 phút):

1,5M PROH + 0,1M sucrose Sau đó phôi được cho vào các ống trữ có thể tíchkhoảng 0,25ml và trữ theo chương trình.

11.1.1.2 Phương pháp hạ nhiệt độ nhanh (fast cooling)

Phương pháp làm lạnh nhanh (khoảng -30oC /phút) không phụ thuộcvào sự cân bằng giữa sự hình thành tinh thể đá và sự khử nước của tế bào, màchỉ phụ thuộc vào nồng độ cao của chất bảo quản lạnh và sự đi vào của chấtbảo quản làm giảm lượng nước của tế bào, nhờ đó làm giảm sự hình thànhtinh thể đá nội bào

11.1.1.3 Phương pháp thủy tinh hóa (Vitrification)

Thủy tinh hóa (Vitrification) là quá trình làm lạnh phôi với thời gian rấtnhanh, trong suốt quá trình hạ nhiệt độ toàn bộ khối vật chất bên trong và bênngoài tế bào chuyển dạng thành khối đặc, trong suốt giống thủy tinh màkhông có sự tạo thành tinh thể đá bên trong mẫu tế bào Hiện tượng này cầntốc độ làm lạnh cực nhanh hoặc sử dụng dung dịch có nồng độ cao, điều nàylàm giảm sự hình thành tinh thể đá và tăng tính nhớt ở nhiệt độ thấp Với kỹthuật này, sự thành công phụ thuộc vào việc loại bỏ nước được hình thànhtrong các tế bào của phôi trong quá trình trữ lạnh Để tránh sự hình thành tinhthể nước đá trong phôi, chất bảo quản lạnh được thêm vào để thay thế hầu hếtnước có trong phôi, qua đó ngăn ngừa hình thành tinh thể nước đá nên phôi sẽđược an toàn trong quá trình trữ lạnh Khi phôi được rã đông, chất bảo quảnlạnh sẽ được loại bỏ khỏi tế bào phôi để thay thế bằng nước

Phương pháp thủy tinh hóa bao gồm sử dụng nồng độ chất bảo quảnđông lạnh cao (5 - 7M) và tốc độ làm lạnh cực nhanh (2000 - 2500°C/phút)

Tế bào bị khử nước nhờ tiếp xúc với nồng độ chất bảo quản đông lạnh cao Sựchuyển sang trạng thái thủy tinh xảy ra ở khoảng -130 oC nhưng dao động phụthuộc vào thành phần trong dung dịch thủy tinh hóa

Năm 1937, Luyet là người đầu tiên đã mô tả đông lạnh mô bằngphương pháp thủy tinh hóa Người ta có thể nhận thấy rằng phương phápthủy tinh hóa tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp đông lạnhchậm: ngoài ưu điểm tiết kiệm về thời gian, giảm bớt chi phí cho mộttrường hợp đông lạnh trứng hoặc phôi, khả năng sống sau rã đông khi đượcđông lạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa cao hơn rất nhiều so với kỹ thuậtđông lạnh chậm Nghiên cứu tổng quan năm 2008 đã chỉ ra rằng phươngpháp thủy tinh hóa cho tỷ lệ sống sót sau rã đông cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với phương pháp hạ nhiệt độ chậm, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ thì không có sựkhác biệt giữa hai nhóm

12 Quy trình chuyển phôi

Đinh nghĩa: chuyển phôi là kỹ thuật trong đó một hoặc nhiều phôi đượcchuyển vào buồng tử cung của người nhận để phôi làm tổ

Chỉ định: tất cả các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm khi cóphôi chuyển sẽ tiến hành chuyển phôi vào ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sauchọc hút noãn

Chống chỉ định: không có chống chỉ định nhưng có thể hoãn chuyểnphôi trong một số trường hợp: quá kích buồng trứng, các trường hợp chưachuẩn bị được niêm mạc tử cung

- Chuẩn bị vật tư tiêu hao: gạc lau âm đạo, tăm bông lau cổ tử cung, môitrường lau cổ tử cung, catheter chuyển phôi, đĩa chuẩn bị chuyển phôi

Quy trình:

- Thời điểm chuyển phôi: ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5

- Chuẩn bị phôi chuyển sẵn sàng trong đĩa, cần đối chiếu tên tuổi, số hồ

sơ cẩn thận

- Người bệnh cần nhịn tiểu cho bàng quang căng

- Nằm tư thế phụ khoa

- Vệ sinh vựng âm hộ

- Mở mỏ vịt, lau sạch cổ tử cung bằng môi trường chuyển phôi;

- Luồn nhẹ nhàng catheter vỏ ngoài qua ống cổ tử cung vào đến eo tửcung, vừa luồn vừa quan sát dưới siêu âm qua đường bụng

- Thông báo cho bác sỹ mô phôi chuẩn bị hút phôi vào catheter lòngtrong sau khi đó luồn được catheter vỏ ngoài vào qua eo tử cung

- Luồn nhẹ nhàng catheter lòng trong chứa phôi vào trong buồng tửcung, đầu catheter cách đáy tử cung khoảng 2 cm

- Bơm nhẹ nhàng đặt phôi vào trong buồng tử cung, không chuyển quá

5 phôi

- Nhẹ nhàng rút catheter ra khỏi buồng tử cung

- Kiểm tra lại catheter xem độ sạch, phôi còn sót lại không

- Tháo mỏ vịt

- Người bệnh nằm nghỉ it nhất 30 phút trước khi ra về

- Hỗ trợ pha hoàng thể

13 Niêm mạc tử cung

14 Cấu tạo của niêm mạc tử cung

Niêm mạc tử cung là mô đích của hormone sinh dục, nó chỉ hoạt độngthực sự khi có sự tác động của estrogen và progesteron Trong suốt đời sống

hoạt động tình dục của người phụ nữ, niêm mạc tử cung luôn thay đổi và pháttriển có tính chất chu kỳ dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron.

Theo một số tác giả nghiên cứu về cấu tạo của niêm mạc tử cung thìniêm mạc tử cung được chia làm ba lớp [22],[23]

 Lớp đặc (compact layer): được phủ bởi các biểu mô trụ đơn, lớpbiểu mô này được cấu tạo bởi các tế bào có hệ thống nhung mao, xen kẽ làcác tế bào trung gian

 Lớp xốp (spong layer): bao gồm nhiều loại mô bào, sợi tạo keo,nhiều mạch máu, bạch huyết và các tuyến chế tiết Lớp này có vai trò quantrọng trong quá trình làm tổ của phôi

 Lớp đáy (basal layer): là lớp mỏng và sâu tiếp giáp với cơ tửcung

Về phương diện chức năng ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạcthân tử cung gồm hai lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt [24]

 Lớp nền: lớp này nằm sát cơ tử cung, ít có biến đổi về cấu tạotrong chu kỳ kinh nguyệt (lớp đáy)

Lớp chức năng: là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung Chiều dày vàcấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn của chu kỳ kinhnguyệt Trong cơ thể đây là mô duy nhất luôn luôn biến đổi và biến đổi cótính chất chu kỳ hàng tháng (lớp đặc và lớp xốp) [25]

15 Tác dụng của estrogen và progesteron lên niêm mạc tử cung.

Estrogen

- Estrogen là nội tiết đặc trứng cho tính sinh dục nữ, có khả năng tác

động lên niêm mạc tử cung ngay cả khi không bị kích thích, vì dưới ảnhhưởng của 17β-estrodiol các thụ thể riêng biệt làm cho estrogen xuất hiện[24]–[26]

- Kích thích sự phân chia lớp đáy, đây là lớp chức năng trong nửa đầu

chu kỳ kinh nguyệt.

- Làm niêm mạc tử cung dày lên, các ống tuyến phát triển dài và thẳng

- Kích thích tổng hợp ít nhất 12-14 polypeptide cũng như tổng hợp các

thụ thể chính của estrogen và progesteron Do đó, thời gian tiếp xúc của niêmmạc tử cung với estrogen phải đầy đủ, ít nhất 10-12 ngày để niêm mạc tửcung có thụ thể với progesteron

- Tác động lên tế bào biểu mô, làm cho tế bào biểu mô nhạy cảm và đáp

ứng với các tín hiệu của phôi nang, thúc đẩy sự bám dính của phôi nang và cácbiểu mô niêm mạc tử cung, thuận lợi cho sự làm tổ

- Kích thích giải phóng các chất chế tiết của biểu mô tuyến, như các

cytokine, giúp hoạt hóa tiến trình làm tổ của phôi

- Tăng tạo các mạch máu mới ở lớp chức năng và làm cho các mạch máu

trở thành các động mạch xoắn cung cấp máu cho lớp niêm mạc chức năng.Tăng lưu lượng máu đến lớp chức năng

- Tăng tạo glycogen chứa trong tuyến nhưng không bài tiết.

Progesteron

- Progesteron là một steroid gòm 21 carbon được tổng hợp từ các

cholesterol Progesteron do các tế bào của hoàng thể tiết ra dưới tác động của

LH Vai trò chính của progesteron là chuẩn bị niêm mạc tử cung cho phôi làm

tổ và duy trì thai kỳ [24], [26].

- Kích thích sự bài tiết ở nửa sau chu kỳ, dưới tác dụng của progesteron

niêm mạc tử cung lớp chức năng được tăng sinh do tác dụng estrogen nay đượcbiến đổi trở thành cấu trúc có khả năng bài tiết Các tuyến niêm mạc tử cung dài

da cong queo và bài tiết glycogen Tác dụng này có vai trò rất quan trọng cho sựlàm tổ của phôi

- Làm mô đệm phù nề trên diện rộng

- Tăng thể tích mạch máu lên gấp ba lần.

- Kích thích sự hình thành của các pinopode (hiện diện trong giai đoạn

làm tổ của phôi) giúp khởi động cho tiến trình màng rụng hóa

- Nếu quá trình thụ tinh không sảy ra dẫn đến hoàng thể bị thoái hóa gây

sụt giảm cả progesteron và estrogen dẫn đến hiện tượng kinh nguyệt

16 Thay đổi niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi về cấu trúc, chức năng của niêm mạc tửcung dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ ở niêm mạc tử cung dưới tác dụng củacác hormone tuyến yên và buồng trứng Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt đượctính bằng khoảng thời gian giữa hai ngày máu chảy đầu tiên của hai chu kỳ kếtiếp nhau Ở phụ nữ Việt Nam độ dài chu kỳ kinh nguyêt là 28 -30 ngày

Trong tuổi hoạt động sinh dục của người phụ nữ, niêm mạc tử cung hoạtđộng có tính chất chu kỳ hàng tháng và phụ thuộc và nồng độ của estrogencũng như nồng độ của progesteron Niêm mạc tử cung thay đổi theo ba giaiđoạn khác nhau

Giai đoạn tăng sinh niêm mạc tử cung (pha nang noãn): bắt đầu vào ngàythứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kinh kinh nguyệt với vòng kinh 28 ngày và sốngày hành kinh là 4 Dưới tác dụng của estrogen các tế bào tuyến phát triểnmạnh mẽ và hình thành những ống tuyến thẳng, các tuyến trở nên uốn lượn.Các tế bào biểu mô viền hình trụ và nhân nằm ở nhiều mức độ, một tầng haygiả tầng Mô đệm phù, hoạt động phân chia rõ rệt tại các tuyến và mô đệm.Ngoài ra esrogen còn kích thích mạnh lớp chức năng làm cho mạch máu to lên,giãn ra ngoằn nghèo, cung cấp một lượng lớn máu dồi dào, càng thúc đẩy sựphát triển của lớp niêm mạc Các vùng giảm âm tương ứng với mô đệm có sựtăng trưởng mạch máu và các tuyến trong mô liên kết Ba đường tăng âm đạidiện cho ranh giới giới niêm mạc tử cung và cơ tử cung, đường giữa là lòngbuồng tử cung [26] [27], [28]

Giai đoạn chế tiết (pha hoàng thể từ ngày 14-28 của chu kỳ kinh đây làgiai đoạn biệt hóa) Trong giai đoạn này có sự tác động của progesteron vàestrogen do hoàng thể tiết ra lên niêm mạc tử cung làm cho niêm mạc tử cungchuyển sang giai đoạn chế tiết Vào ngày 14-28 niêm mạc tử cung được chuẩn

bị trước bởi sự tác động của estrogen, dưới tác động của progesteron ở giaiđoạn này các tuyến dài ra rõ rệt làm cho niêm mạc tử cung tăng lên Đến ngàythứ 22 các tuyến càng uốn lượn cong queo, lòng tuyến rộng chứa các chất chếtiết, cực ngọn tế bào chứa đầy những hạt glycogen di chuyển từ cực đáy lên,nhân tế bào bị đẩy xuống cực dưới Bào tương của tế bào đệm tăng lên, lắngđọng nhiều lipid và glycogen Một tuần sau phóng noãn, niêm mạc tử cungdày tới 5-6mm Hình ảnh niêm mạc tử cung dưới siêu âm đặc trưng bởi hìnhảnh 3 đường tăng âm đã biến mất thay vào đó là hình ảnh niêm mạc tử cungtăng âm hơn giai đoạn pha nang noãn Càng về cuối chu kỳ, sự phát triển niêmmạc tử cung càng hoàn chỉnh, độ dày niêm mạc tử cung có thể đạt 10-14mm.Các tuyến bị chèn ép và chất chế tiết tích lũy trước đó trong lòng tuyến giảmdần cho đến hết ở giai đoạn hành kinh [23]

Giai đoạn hành kinh: Trung bình kéo dài 4 ngày, giai đoạn hình kinh làkết quả của hai hai giai đoạn trên Do nồng độ estrogen và progesteron giảmđột ngột dẫn đến niêm mạc tử cung bị thoái hóa tới 65% chiều dày Các độngmạch xoắn co thắt do tác dụng của các sản phẩm bài tiết từ niêm mạc tử cung

bị thoái hóa mà một trong những sản phẩm đó đó là prostaglandin Kết quảcủa những biến đổi này là mạch máu bị tổn thương và máu chảy động lại dướilớp niêm mạc chức năng Vùng chảy máu lan rộng nhanh chóng trong 34-36giờ Tiếp theo đó lớp niêm mạc bị hoại tử sẽ tách khỏi tử cung ở những vùngchảy máu Lớp chức năng bị bong khỏi lớp đáy, lớp đáy trơ ra những tuyến

hở Sau đó dưới tác dụng của cơ chế feedback sẽ tiết ra các hormone sinh dục

và chuẩn bị một chu kỳ mới [29]

17 Siêu âm đánh giá niêm mạc tử cung.

Niêm mạc tử cung là một trong những yếu tố quan trọng trong việc làm tổcủa phôi, việc đánh giá niêm mạc tử cung là một yếu tố trong quá trình theo dõi

sự phát triển của nang noãn Đồng thời dánh giá niêm mạc tử cung giúp xácđịnh các giai đoạn của một chu kỳ, giúp chúng ta có thể đánh giá niêm mạc tửcung ở giai đoạn chế tiết có thuận lợi cho sự làm tổ của của phôi hay không?Niêm mạc tử cung cũng phát triển trong quá trình kích thích buồng trứnghoặc chu kỳ tự nhiên vì nó đáp ứng với nồng độ estrogen do nang noãn bàotiết ra Vào thời điểm nang noãn trước phóng noãn niêm mạc tử cung có hìnhảnh ba lá với độ dày trong khoảng 8 – 10 mm, sau khi phóng noãn niêm mạc

tử cung đậm âm hơn do chịu sự tác động của progesteron hoàng thể bài tiết ra.Trong một số trường hợp niêm mạc tử cung quá mỏng hoặc quá dày, hoặckhông đều thì đều ảnh hưởng đến kết quả có thai Cách đo niêm mạc tử cung

là đo từ bờ trong đến bờ ngoài và đo chỗ dày nhất Nhận định kết quả phải có

cả độ dày và đặc điểm của niêm mạc tử cung

Những thay đổi về độ dày cũng như tính chất cản âm của niêm mạc tửcung xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt hoặc khi kích thích buồng trứng đều có

thể phát hiện bằng siêu âm [27], [30] và kết quả của siêu âm đánh giá niêm

mạc tử cung cũng tương quan với kết quả sinh thiết niêm mạc tử cung [31].Giai đoạn nang noãn: Sau khi sạch kinh niêm mạc tử cung chỉ còn là mộtđường tăng âm mỏng do phần niêm mạc chức năng đã bị bong ra hết (hình 1.2)

Hình 1.2 Niêm mạc tử cung pha nang noãn giai đoạn sớm

Sự gia tăng niêm mạc tử cung từ lớp đáy được thực hiện tiếp tục trong

toàn bộ pha nang noãn dưới sự tác dụng của estrogen Sự tăng sinh dần lớpchức năng này dẫn đến hình ảnh niêm mạc tử cung ba lá trên siêu âm vào cuốipha nang noãn, phần niêm mạc tử cung xuất hiện không tương phản so vớicác đường tăng âm của đường lòng buồng tử cung và lớp nền phần cơ tử cung(hình 1.3) Đến cuối giai đoạn nang noãn niêm mạc tử cung có độ dày khoảng

tử 8 -12mm [24],[31]

Hình 1.3 Niêm mạc tử cung có hình ảnh ba lá cuối pha nang noãn

Ở giai đoạn hoàng thể: sau khi rụng trứng hình ảnh niêm mạc tử cung 3đường sẽ biến mất và được thay thế bằng hình ảnh tăng âm độ dày từ 10 –14mm (hình 1.4) Mức độ tăng âm của niêm mạc tử cung dường như có liênquan đến thời gian niêm mạc tử cung trong giai đoạn hoàng thể và sự tăng chếtiết của niêm mạc tử cung để chuẩn bị cho phôi làm tổ

Hình 1.4 Hình ảnh niêm mạc tử cung trong giai đoạn hoàng thể

18 Các phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung thường dùng

Chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chuyển phôi trữ có mục đích là đồng

bộ hóa niêm mạc tử cung và giai đoạn phát triển của phôi, nhằm tăng khảnăng phôi làm tổ và thụ thai Đồng thời cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cungđược tạo ra một cách nhân tạo phải càng giống với sinh lý tự nhiên càng tốt.Hiện có 3 phác đồ chính trong chuẩn bị niêm mạc tử cung để chuyển phôi trữ

19 Theo dõi chu kỳ tự nhiên

Theo dõi chu kỳ tự nhiên là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cungđơn giản nhất, chi phí thấp nhất và hầu như không can thiệp gì vào chu kỳsinh lý của bệnh nhân Có 2 phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên là: theo dõi chu

kỳ tự nhiên hoàn toàn và theo dõi chu kỳ tự nhiên có tiêm thuốc rụng trứng.Điều kiện để theo dõi chu kỳ tự nhiên là bệnh nhân phải có chu kỳ kinhnguyệt đều, không có nang tồn dư đầu chu kỳ

Bệnh nhân sẽ được theo dõi sự phát triển của nang noãn với siêu âm đầu

dò ngả âm đạo Thông thường, lần siêu âm đầu tiên của bệnh nhân được thực

hiện vào những ngày đầu của chu kỳ kinh (ngày 1 đến ngày 5 vòng kinh) đểloại trừ nang cơ năng Những lần siêu âm sau sẽ được thực hiện cách mỗi 1-4ngày tùy theo sự phát triển của nang noãn Khi nang noãn có kích thước dưới12mm, trung bình mỗi ngày nang noãn lớn thêm 1 mm, có thể siêu âm mỗi 3-4ngày Khi nang noãn có kích thước từ 12mm trở lên, trung bình mỗi ngày nangnoãn lớn thêm 2mm, cần siêu âm sát hơn, mỗi ngày hoặc cách ngày để tránhtuột mất thời điểm trứng rụng Định lượng nội tiết LH và E2 mỗi ngày cũngđóng vai trò quan trọng trong việc xác định thời điểm rụng trứng.

Khi nang noãn có kích thước từ 18 mm trở lên, có thể tiếp tục theo dõicho đến khi trứng rụng hoặc tiêm thuốc kích thích rụng trứng Phôi sẽ đượcchuyển vào buồng tử cung vào ngày 2 hoặc ngày 3 sau khi trứng rụng tùytheo thời điểm trữ phôi là phôi ngày 2 hay ngày 3 Trong trường hợp phôiđược nuôi cấy và trữ phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang), sẽ chuyển phôi sauthời điểm trứng rụng 5 ngày Thử thai được thực hiện sau chuyển phôi 2 tuần

Phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên có những bất lợi sau:

 Thời gian chuẩn bị niêm mạc tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào chu kỳ

tự nhiên của bệnh nhân: không thuận tiện trong trường hợp chu kỳ kinhcủa bệnh nhân không đều

 Lịch theo dõi bằng siêu âm phụ thuộc vào sự phát triển của nang noãn,khó linh động được trong những ngày cuối tuần và ngày nghỉ lễ

 Xét nghiệm máu định lượng nội tiết thường xuyên có thể gây phiền toáicho bệnh nhân

 Nếu xảy ra rụng trứng sớm, mất đi thời điểm thích hợp để chuyển phôivào đúng cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung, bắt buộc phải hủy chu

kỳ điều trị

20 Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh

Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tửcung bằng estrogen và progesterone đưa từ ngoài cơ thể vào Bệnh nhân sẽđược cho dùng estrogen (thường dưới dạng uống) ngay từ đầu chu kỳ kinh(thường từ ngày 2 vòng kinh) với liều từ 4 đến 8 mg/ngày.

Siêu âm vào ngày 7 vòng kinh để đánh giá độ dày và hình ảnh của niêmmạc tử cung Liều estrogen có thể được duy trì hoặc tăng liều tùy theo kết quảsiêu âm Liều tối đa là 16 mg/ngày Lịch hẹn siêu âm có thể linh động từ 3-5ngày tùy theo kết quả siêu âm của niêm mạc tử cung

Khi niêm mạc tử cung dày từ 8 mm trở lên và có hình ảnh đẹp (hình hạt

cà phê), cho thêm progesterone Có thể dùng progesterone đặt âm đạo, đườnguống hoặc đường tiêm bắp đều được, tuy nhiên đường đặt âm đạo thườngđược sử dụng vì nhờ tác động tại chỗ nên ít gây tác dụng phụ và dễ sử dụng.Liều dùng thay đổi từ 400-800 mg/ngày Số ngày dùng progesteron tương ứngvới số ngày tuổi của phôi vào ngày chuyển phôi Cùng với progesterone,estrogen sẽ tiếp tục được duy trì nhưng với liều tối thiểu (giảm xuống liều sửdụng ở đầu chu kỳ) cho đến ngày thử thai

Ưu điểm:

 Có thể áp dụng cho hầu hết mọi bệnh nhân bất kể chu kỳ kinh

 Đơn giản, dễ thực hiện, ít can thiệp hơn so với phác đồ kích thíchbuồng trứng

 Không lo ngại về vấn đề rụng trứng sớm

Nhược điểm:

 Không áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùngestrogen ngoại sinh như bệnh nhân có bệnh lý về gan, có nguy cơthuyên tắc mạch, hoặc có tác dụng phụ nhiều khi dùng thuốc

21 Kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng để chuyển phôi trữ là phương pháp sử dụnggonadotrophins để kích thích nhiều nang noãn phát triển, các nang noãn này

sẽ tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so với mức sinh lý Estrogen nội sinh sẽtác động làm dầy niêm mạc tử cung

Để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng, phác đồ kích thích buồng trứngtrong chuyển phôi trữ nên được thực hiện tương tự như một chu kỳ kích thíchbuồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung Điều này có nghĩa làchúng ta chỉ cần kích thích buồng trứng nhẹ với liều thấp vừa phải để kíchthích một vài nang noãn phát triển nhằm tiết ra estrogen nội sinh cao hơn sovới mức sinh lý để tác động lên niêm mạc tử cung

Bệnh nhân được cho thuốc kích thích buồng trứng, siêu âm theo dõiniêm mạc tử cung và sự phát triển của nang noãn Khi có ít nhất 1 nang 18mm

và niêm mạc tử cung trên 8mm, cho thuốc rụng trứng Vào ngày rụng trứng,

bổ sung progesterone Phôi được chuyển vào buồng tử cung vào 2 -5 ngày saurụng trứng tùy theo tuổi phôi khi trữ

Hiện có 3 phác đồ chính để chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chuyểnphôi trữ lạnh, trong đó phác đồ sử dụng nội tiết ngoại sinh được áp dụng phổbiến nhất vì khá đơn giản, chi phí thấp, can thiệp ít, có thể áp dụng được trênhầu hết mọi đối tượng, chủ động được thời gian theo dõi và chuyển phôi.Trong một số trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặckhông đáp ứng với phác đồ dùng thuốc nội tiết ngoại sinh, có thể sử dụngphác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên hoặc kích thích buồng trứng Nhìn chung,việc lựa chọn phác đồ nào là phù hợp phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể.Nên xem xét thêm vấn đề kinh tế của bệnh nhân, đồng thời cần khai thác tiềncăn các bệnh lý liên quan có thể bị ảnh hưởng bởi việc dùng thuốc, nhằm hạnchế đến mức tối thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân khi điều trị cũng như chọnđược phác đồ phù hợp giúp tối ưu hóa khả năng có thai cho bệnh nhân.

22 Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước .

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Minh Phương năm 2015 tại BVPSTrung ương thì tỳ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có NMTC > 10mm có ýnghĩa thống kê so với nhóm NMTC <10mm, tỷ lệ có thai lâm sàngtương ứng với 34,5%(84/148) so với 25,9%(64/148)

Theo nghiên cứu hồi cứu của Yang.W 2018 tại một trung tâm hỗtrợ sinh sản Đặc điểm siêu âm niêm mạc tử cung được ghi nhận vàongày bổ sung progesterone trong chu kỳ FET Trong phân tích kết hợp,nhóm độ dày niêm mạc tử cung (nhóm 1: NMTC ≤ 8 mm; nhóm2:NMTC > 8 mm) được chia thành 2 mẫu niêm mạc tử cung (nhóm A:

ba dòng; nhóm B: dòng không có ba dòng) Tỷ lệ mang thai lâm sàng,

tỷ lệ sẩy thai tự nhiên, và tỷ lệ sinh sống ở các nhóm khác nhau đượcphân tích Tổng số 1512 chu kỳ đã được xem xét Kết quả cho thấy có

sự khác biệt đáng kể về độ dày niêm mạc tử cung giữa nhóm mang thai

(n = 1009) và không có nhóm mang thai (n = 503) (P <0,05) Nhóm cótrẻ sinh sống (n = 844) và không có trẻ sinh sống (n = 668) Kết quảphân tích kết hợp cho thấy những người có độ dày niêm mạc tử cung >

8 mm và mô hình niêm mạc tử cung 3 dòng có tỷ lệ mang thai lâm sàngcao hơn đáng kể, trong khi tỷ lệ sẩy thai tự nhiên và tỷ lệ sinh sốngkhông có sự khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm này và mô hình đã

dự đoán ảnh hưởng của việc sinh sống sau khi điều trị bằng IVF, vàchất lượng phôi thai có thể là tác động thực sự có tác dụng

Trong nghiên cứu của Hán Mạnh Cường năm 2010 đánh giá hiệuquả của hỗ trợ phôi thoát màng cho thây NMTC đo vào ngày chuyểnphôi Nhóm có chiều dày từ 8 mm - 14 mm thì tỷ lệ có thai lâm sàngrất cao 26,6% NMTC có chiều dày từ 7 mm - 8 mm thì không cótrường hợp nào có thai, hoặc lớn hơn 14 mm thì tỷ lệ có thai lâm sànggiảm còn 10,6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Nhóm có NMTC dạng 3 lá có 22 trường hợp có thai chiếm tỷ lệ 84,6%(22/26), tỷ lệ thai lâm sàng 25% cao hơn rất nhiều nhóm có hình ảnhNMTC dạng khác là 8,9% - Sự khác biệt về hình dạng NMTC với tỷ lệthai lâm sàng là khác nhau Nhóm có dạng ba lá có tỷ lệ thai lâm sàngcao gấp 2,812 lần nhóm có dạng NMTC khác, sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p < 0,05 và OR= 2,812 ,CI95%=(1,032-7,668)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: là tất cả những người bệnh được thực hiện thụtinh trong ống nghiệm có phôi trữ lạnh tại BVPS trung ương từ 1/1/2017 –31/12/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chọn tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật chuyển phôi trữ lạnh

từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 có điều kiện sau:

 Được làm đầy đủ các xét nghiệm nội tiết cũng như nguyên nhân vôsinh của cả hai vợ chồng

 Chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng hormone ngoại sinh

 Có phôi đông lạnh ngày

 Có ít nhất một phôi tốt sau khi rã đông

 Chuyển phôi dễ

 Kết quả siêu âm đầu dò âm đạo đo độ dày niêm mạc tử cung vào ngàycho progesteron

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những người bệnh không có đủ tiêu chuẩn ở trên

 Bất thường tại tử cung như: polyp buồng tử cung, tử cung bất thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang thông qua các hồ sơ lưutrữ tại viện

2.3 Cỡ mẫu

Trong đó

N: là cỡ mẫu tính cho nhóm nghiên cứu

Z: là hệ số tin cậy 95%, với α = 0,05 Z(1- α/2) = 1,96

P = 0.406 tỷ lệ có thai tại BVPSTW năm 2015 (Vũ Thị Minh Phương)ε: độ chính xác tương đối, ε = 0.2

Thay vào công thức ta có N = 140

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia – BVPS Trung ương

2.5 Biến số nghiên cứu

 Thời gian vô sinh Thời gian bảo quản phôi

 Số phôi chuyển vào buồng tử

 Nồng độ E2 ngày tiêm trưởng

2.5.3 Kết quả chuyển phôi

Kết quả chuyển phôi được thu thập dưới dạng các biến số sau

 Có thai (HCG dương tính)  Thai đến 12 tuần

 Thai sinh hóa (beta HCG > 25 IU)  Sảy thai tự nhiên trước 12 tuần

2.5.4 Phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung và hỗ trợ hoàng thể

Vào ngày 2 vòng kinh của chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, bệnh nhân đượcsiêu âm kiểm tra và làm các xét nghiệm cơ bản Nếu không có gì bất lợi, bệnhnhân sẽ được chuẩn bị NMTC theo các phác đồ dùng estrogen vàprogesterone ngoại sinh Bệnh nhân bắt đầu uống Estradiol với liều 6mg/ngày trong 8 ngày

- Vào ngày 10 vòng kinh, siêu âm đầu do âm đạo kiểm tra đáp ứng củaNMTC

 NMTC ≥ 7 mm, duy trì Progynova liều 6 mg/ngày trong 2 - 6 ngày

 NMTC < 7 mm, tăng liều Progynova 8 mg/ngày trong 2 - 6 ngày

- Ngày 12 vòng kinh, siêu âm kiểm tra đáp ứng của NMTC qua đầu dò âm đạo

 NMTC ≥ 7 mm, duy trì Progynova liều 6 mg/ngày và bổ sung thêm