MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Hiểu được cơ chế chấn thương thận. Nắm vững được cách phân độ chấn thương thận kín Nắm vững Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương vết thương thận Nắm vững Các biến chứng cuả chấn thương và vết thương thận. NỘI DUNG BÀI GIẢNG A.CHẤN THƯƠNG THẬN 1. ĐẠI CƯƠNG Thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc trong một khoang kín nên có áp lực khả năng tự cầm máu khi bị thương tổn, nên khác với gan là lách khi tổn thương phần lớn cách trường phải can thiệp ngoại khoa. Các nhánh của động mạch thận là nhánh tận, nên mỗi nhánh động mạch bị tổn thương sẽ hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, thể thao hay tại nạn lao động, hành hung...
Trang 1CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU - SINH DỤC
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
-Hiểu được cơ chế chấn thương thận.
-Nắm vững được cách phân độ chấn thương thận kín
- Nắm vững Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương vết thương thận
- Nắm vững Các biến chứng cuả chấn thương và vết thương thận.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
A.CHẤN THƯƠNG THẬN
1 ĐẠI CƯƠNG
-Thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc trong một khoang kín nên có áp lực khả năng
tự cầm máu khi bị thương tổn, nên khác với gan là lách khi tổn thương phần lớn cách trường phảican thiệp ngoại khoa
-Các nhánh của động mạch thận là nhánh tận, nên mỗi nhánh động mạch bị tổn thương sẽhoại tử vùng chủ mô thận tương ứng
2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, thể thao hay tại nạn lao động, hành hung
2.1.Chấn thương thận kín
.Chấn thương trực tiếp: Chấn thương vùng bụng, hông hoặc lưng, có thể gãy xương sườn
11, 12 Thận chướng nước, bướu thận… sẽ làm cho thận dễ vỡ sau chấn thương
.Chấn thương gián tiếp: ít gặp, bệnh nhân té từ trên cao xuống, theo quán tính thận bị kéođột ngột làm rách cuống thận chày máu nhiều
2.2.Vết thương thận hở
Phần lớn do dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương trong ổ bụng Trẻ em dễ bị tổn thương thận hơn người lớn vì cơ lưng, xương sườn, cân Geota và mỡ quanhthận kém phát triển
Trang 2
(A) (B)
Hình 25.1: Cơ chế chấn thương thận (A) trực tiếp (B) gián tiếp (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition,a Lange medical book, 2008)
3 PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN
Hình 25.2: Phân độ tổn thương thận trong chấn thương thận kín.
(Trích nguồn từ: Vũ Lê Chuyên Niệu khoa lâm sàng Nhà xuất bản y học )
-Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, bao thận còn nguyên vẹn, có máu
tụ dưới bao thận Tổn thương này thường gặp nhiều nhất
-Độ 2: vỡ vỏ bao và chủ mô thận dưới 1 cm, chưa lan đến đài bể thận và phần tủy thận -Độ 3: Vỡ chủ mô thận trên 1 cm
2
Trang 3-Độ 4:Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận và gây ra dò nước tiểu
-Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh và tổn thương mạch máu lớn
-Đau vùng thắt lưng: 95% các trường hợp chấn thương thận đều có biểu hiện đau tức
và co cứng vùng thắt lưng Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận (theo sự lớn lên củakhối máu tụ, tình trạng tắc đường bài xuất nước tiểu trên do cục máu đông ), lan lên góc sườnhòanh, xuống hố chậu Thông thường đau giảm dần sau 2 - 3 ngày; nếu đau tăng dần lên là dotiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm hoặc có tổn thương khác phối hợp Có thểkèm theo chướng bụng (triệu chứng của tụ máu sau phúc mạc)
-Tiểu máu toàn dòng đỏ tươi: Màu sắc của nước tiểu máu cho biết chấn thương thận
nhẹ đi hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay đã tự cầm; máu tươi là chảy máu đang tiếntriển, máu sẫm màu và nhạt dần là có khả năng cầm máu được Cần lưu ý rằng không có sựtương xứng giữa mức độ tiểu máu và thương tổn giải phẫu bệnh của thận, ví dụ trong trườnghợp có tổn thương cuống thận, có thể không có tiểu máu.Về nguyên tắc, đứng trước mọi chấnthương bụng phải xem bệnh nhân có tiểu máu hay không
-Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: Khối máu tụ càng lớn càng dễ phát hiện, tổn thương
càng nặng Khám thấy hố thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau, co cứng cơ thắtlưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao thận làm máu chảy ra kèm nước tiểu tụ quanh thận
Theo dõi khối máu tụ bằng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡnhu mô thận Để theo dõi có thể vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn củakhối máu tụ sau mỗi lần khám Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng chướng tăng và co cứng nửabụng càng rõ Cũng như triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng không phải là một dấu hiệu chỉ
độ nặng nhẹ của tổn thương, nhưng nói chung nếu tiến triển thuận lợi thì 2 triệu chứng này giảmdần vào ngày thứ 2 - 3 Nếu tái xuất hiện hoặc tăng thêm thì phải nghi ngờ tổn thương tạng phốihợp hoặc có biến chứng của chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ -nước tiểu )
Tình trạng sốc gặp trong 25 - 50% các trường hợp chấn thương thận, do có các tổnthương thận nặng như dập nát thận nhiều, đứt rời một cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương
Trang 4Ngay khi bệnh nhân mới nhập viện cần khám để phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêmmạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹp Trước một tình trạng sốc khókiểm soát, khối máu tụ to, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; nếu dấu hiệu tại chỗkhông rõ thì lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận vào ổ phúc mạc; hoặcnghi ngờ một tổn thương tạng phối hợp.
4.2 CẬN LÂM SÀNG
Trong các trường hợp nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệmhình ảnh sau đây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) và siêu âm Hai xét nghiệm này là chìakhóa để chẩn đoán trong cấp cứu
Chụp cắt lớp (Scanner) có thể làm trong cấp cứu nếu có thể được (huyết áp ổn định), hoặc làmsau vài ngày, cho nhiều kết quả quan trọng về tổn thương và tiến triển
4.2.1 X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch (UIV)
Hình 25.3: Hình ảnh UIV chấn thương thận P, khối máu tụ dưới bao thận chèn ép hệ
đài-bể thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)
UIV cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà còn biết thận đối diện Các điều kiện đểlàm UIV cho một bệnh nhân bị chấn thương thận để có được những hình ảnh tốt:
-Bệnh nhân hết sốc: Nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg thì phim không đọc được.-Phải tiêm một lượng thuốc cản quang lớn
-Phải cố gắng chụp các phim sớm và chậm
Nếu tôn trọng các điều kiện trên, UIV có thể cho kết quả thương tổn chính xác đến 85%:
4
Trang 5Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, có thể phát hiện gãy xương sườn và các mấungang đốt sống thắt lưng L11 -L12, phần mềm (nếu bờ ngồi cơ thắt lưng - psoas - bị xóa mất thìchứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc)
Trên các phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trungbình thì thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại một vùng của thận nhưng đường bài tiết vẫnbình thường Nếu thương tổn nặng thì có hình ảnh 1 hay 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quangtràn ra xung quanh vào hố thận Nếu thận câm thì phải nghi ngờ ngay có thương tổn động mạchthận (đứt hoặc máu cục làm tắc động mạch)
4.2.2 Siêu âm
Hình 25.4: Hình ảnh chấn thương thận qua siêu âm.
Có thể thực hiện ở bất cứ giai đoạn nào của chấn thương thận Trong cấp cứu nó cho thấymức độ tổn thương của nhu mô thận, có rách bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúcmạc, giúp phân độ được chấn thương
Siêu âm lập lại nhiều lần trong những ngày sau còn giúp cho việc theo dõi tiến triển saunày Siêu âm có giúp phát hiện các thương tổn phối hợp: xuất huyết nội, vỡ gan, vỡ lách, trànmáu màng phổi…Về lâu dài siêu âm có thể cho phép phát hiện dễ dàng các hậu quả của chấn thương thận như giãn đài bể thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận do thiếumáu cục bộ
4.2.3 Chụp cắt lớp (Scanner)
Trang 6
(A) (B) Hình 25.5: Hình ảnh chẩn thương thận qua MSCT
(A): thì chưa tiêm thuốc cản quang (B): thì tiêm thuốc cản quang
Đây là xét nghiệm tốt nhất cho biết chính xác tổn thương thận và thương tổn phối hợp:
Vị trí, mức độ dập nhu mô thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường bài tiết có thể thực hiệnnhanh chóng và không xâm nhập
4.2.4 Chụp động mạch thận
(A) (B)
Hình 25.6: Hình ảnh chẩn thương thận qua CT và DSA
(A) CT scaner (B) DSA: chụp động mạch thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)
6
Trang 7Hình 25.7: Hình ảnh chẩn thương thận qua DSA Tổn thương nhánh động mạc cực dưới thận P.
Nếu thận bị chấn thương mà câm trên UIV thì phải chụp động mạch thận cấp cứu để xácđịnh có tổn thương động mạch thận hay không Nếu có thì chỉ có mổ tái lập lưu thông độngmạch mới cứu được thận
5 CHẨN ĐOÁN
CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN
-Tiền sử hay bằng chứng về chấn thương (thường khu trú)
-Tiểu ra máu
-Khối u, bầm máu vùng hông lưng
-Giảm chức năng thận hay hình ảnh dò nước tiểu trên phim UIV CT
6 ĐIỀU TRỊ
6.1 Chấn thương thận kín
6.1.1.Điều trị nội khoa bảo tồn
-Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồngcầu, Hct ít thay đổi., đái ra máu giảm dần, khối máu tụ không tăng hơn
UIV: Thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể
Trang 8-Bất động bệnh nhân tại giường, truyền máu, truyền dịch nếu cần, giảm đau, kháng sinh.
Sau 7 ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết quả điều trị
6.1.2 Điều trị ngoại khoa
6.1.2.1.Chỉ định
-Mổ cấp cứu: Mổ ngay sau khi các xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề
+Đứt cuống thận (độ IV)
+Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ồ ạt ra quanh thận (độ III)
+Có tổn thương các tạng đặc khác phối hợp (gan, lách)
-Mổ cấp cứu trì hoãn: 7 - 15 ngày sau các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biếnnặng lên như đái ra máu tăng
+Khối máu tụ to lên
+Toàn thân thay đổi: Sốc mất máu
+X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm thuốc,thuốc cản quang tràn ra xung quanh thận nhiều hơn
+Đái ra máu tái phát dự đó điều trị nội tích cực
6.1.2.2.Phương pháp phẫu thuật
Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.Kiểm tra đánh giáthương tổn Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thích hợp.Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanhthận Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rờiTái lập lưu thông động mạch thận vàcác thành phần khác nếu có đứt cuống thậnCắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tớimuộn thận đó hoại tử Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện có chức năng
6.2.Vết thương thận
Tất cả các vết thương thận đều phải được mổ thám sát Kiểm soát cuống thận, cầm máu cắt lọc,khâu mạch máu, khâu đài bể thận và dẫn lưu hiệu quả Trong trường hợp nặng bảo tồn khôngđược phải cắt thận
8
Trang 9Hình 25.8: CT vết thương thận P, thuốc cản quang thoát ra ngoài.
7.BIẾN CHỨNG
Chảy máu, cao huyết áp, dò động tĩnh mạch,thận trướng nước
B.CHẤN THƯƠNG NIỆU QUẢN
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
-Hiểu được cơ chế tổn thương niệu quản
-Nắm được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương niệu quản.
- Nắm được các biến chứng cuả chấn thương niệu quản.
1.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Đa số do vết thương hở: dao đâm, đạn bắn, phẫu thuật ( cắt tử cung qua ngã bụng , qua ngã âmđạo, các cuộc mổ u sau phúc mạc, u tiểu khung, nội soi niệu quả tán sỏi …
Trang 10Hình 25.9: Nội soi tán sỏi- lôi sỏi niệu quản có thể làm thủng- đứt niệu quản.
-Siêu âm: phát hiện thận tương ứng ứ nước nhẹ
-UIV, CT cho thấy hình thận bài tiết chậm, thận trướng nước, có thể thấy thuốc cản quang tràn rangoài
-Nếu UIV không phát hiện được tổn thương niệu quản, cần phải chụp UPR (niệu quản- bể thậnngược dòng) hoặc PUD (bể thận- niệu quản xuôi dòng) trước mổ để tránh nhiễm trùng Ngày nayhình ảng MSCT hệ niệu có cản quang và tái tạo hình ảnh hệ niệu sau chụp giúp chẩn đoán hầuhết các trường hợp
10
Trang 11
Hình 25.12: CT tổn thương bể thận P (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition) Hình 25.10: UIV tổn thương niệu quản lưng P Hình 25.11: PUD phẫu thuật cột
nhầm niệu quản sau cắt tử cung
Trang 12Hình 25.13: CT tổn thương niệu quản P lưng gây nang giả niệu.
3 ĐIỀU TRỊ
3.1.Phát hiện ngay
-Tổn thương niệu quản phát hiện trong vài ngày phải được thám sát
-Thường cắt lọc nối tận tận niệu quản, tổn thương niệu quản 1/3 dưới được cắm vào bàng quang ,hoặc được tạo hình bằng một mảnh bàng quang hay đính bàng quang vào cơ thăn
3.2.Phát hiện trễ Tthường có nhiễm trùng, do đó không thể tạo hình ngay , phải mở thận ra da,
dẫn lưu nước tiểu quanh thận Mổ tạo hình được thực hiện sau khi tình trạng nhiễm trùng khỏi
4 BIẾN CHỨNG: hẹp niệu quản, xơ hoá sau phúc mạc, viêm thận- bể thận, dò niệu quản
C CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
-Hiểu được cơ chế chấn thương bàng quang.
-Phân biệt được sự khác nhau giữa chấn thương vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc
- Nắm đượct riệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương bàng quang.
12
Trang 13-Nắm được các biến chứng cuả chấn thương bàng quang.
1 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
-Bàng quang và niệu đạo hay bị tổn thương khi xương chậu bị vỡ Chấn thương vùng bụngdưới lúc bàng quang căng đầy nước tiểu có thể gây vỡ bàng quang trong phúc mạc Hầu hết cáctrường hợp gây vỡ bàng quang là do chấn thương từ ngoài khi bàng quang căng đầy nước tiểu,chiếm 15% trong các trương hợp có gãy khung chậu
-Bàng quang có thể bị tổn thương trong các phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật nội soi ( cắt
bướu bàng quang qua ngã niệu đạo) Vỡ bàng quang trong phúc mạc ( chiếm 40% các trươnghợp vỡ bàng quang), máu và nước tiểu vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Vỡ bàng quangngoài phúc mạc ( chiếm 54% các trường hợp vỡ bàng quang), khối u tiến triển trong khung chậu.6% có kết hợp vỡ bàng quang trong và ngoài phúc mạc
Hình 25.14: Cơ chế chần thương vỡ bàng
quang trong phúc mạc.
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)
-Vỡ ngoài phúc mạc : vách bên và đáy bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu ra vùng chậu
và vùng sau phúc mạc , tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương vỡ xương chậu
-Vỡ bang quang tự nhiện: hiếm, thường gặp bướu , lao bàng quang
Trang 143 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1 LÂM SÀNG
- Bệnh cảnh toàn thân của vỡ bàng quang do vỡ khung chậu thường là choáng chấnthương, mất máu nhiều Bệnh nhân nằm bất động, kêu đau vùng khung chậu và vùng bụng dưới.Bụng chướng và có các vết bầm tím vùng xương mu Triệu chứng vỡ bàng quang thường mờnhạt vì bị các cơn đau vùng xương chậu che lấp, ngay cả khi có vỡ bàng quang trong phúc mạc.-Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có tụ nước tiểu trong vùng chậu
-Bệnh cảnh vỡ bàng quang trong phúc mạc: Bệnh nhân lúc bị chấn thương hạ vị lúc bàngquang căng nước tiểu Bệnh nhân có cảm giác buồn đi tiểu, nhưng chỉ rặn ra một ít nước tiểu lẫnmáu Lúc thăm khám: bụng trướng nhiều và đau khắp bụng, gõ đục vùng thấp, không có cầu bàngquang Thăm trực tràng, túi cùng Douglas căng và đau Khi dùng một ống thông đưa qua niệuđạo nhẹ nhàng và vô trùng, chỉ phát hiện ít nước tiểu lẫn máu tươi Trong trường hợp này, nênnghĩ đến vỡ bàng quang trong phúc mạc.Vỡ bàng quang trong phúc mạc: có các dấu hiệu củaviêm phúc mạc, đặc biệt khi bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trước đó
3.2.CẬN LÂM SÀNG
3.2.1 Công thức máu: Giảm Hct khi tình trạng chảy máu còn tiếp diễn
3.2.2 Xét nghiệm nước tiểu:Có máu trong nước tiểu
3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh:
+Siêu âm: rất có giá trị lúc thấy có dịch trong ổ bụng và bàng quang không cónước tiểu, trong trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc Siêu âm cũng có thể pháthiện vỡ bàng quang ngoài phúc mạc khi thấy dịch thoát ra ngoài bàng quang
+X quang: hình ảnh gãy xương chậu
+Chụp bàng quang cản quang thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài và còn ứ đọngthuốc cản quang sau khi xả hết thuốc trong bàng quang
14
Trang 15(A) Vỡ bàng quang trong phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Hình 25.15: Chụp bàng quang cản quang trong chấn thương bàng quang.
(Trích nguồn từ Smith’General Urology 17 th edition)
+Chụp UIV có thể cho thấy hình ảnh thủng quàng quang Thuốc cản quang thoát
ra ngoài ở thì bàng quang
+Chụp CT có cản quang, trong các trương hợp vỡ nhỏ bàng quang có thể đặtthông tiểu bơm 350-400ml dịch pha cản quang, chụp phim trước và sau khi tháothuốc ra khỏi bàng quang
(A) Vỡ bàng quang trong phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Hình 25.16: Chụp CT bàng quang cản quang
4.CHẤN ĐOÁN:
4.1 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN
-Tiền sử chấn thương (bao gồm cả phẫu thuật và nội soi)
-Gãy xương chậu
-Đau trên xương mu, phản ứng thành bụng
-Tiểu máu
-Phim bàng quang cảng quang cho thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát ra ngoài
-Vỡ bàng quang trong phúc mạc: chụp bàng quang cản quang thấy thuốc cản quang trànvào ổ bụng, nằm giữa các quai ruột non