CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG

Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhưng có thể phòng tránh2. Nhiều tổn thương vẫn khó chẩn đoán sớm3. Thăm khám cơ bảnChăm sóc có hệ thốngGiảm nguy cơ bỏ sót tổn thương4. Chấn thương bụng chia 2 loạiChấn thương bụng kínVết thương thấu bụng

Trần Vĩnh Hưng

1 Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhưng có thể phòng tránh

2 Nhiều tổn thương vẫn khó chẩn đoán sớm

3 Thăm khám cơ bản

Chăm sóc có hệ thống

Giảm nguy cơ bỏ sót tổn thương

4 Chấn thương bụng chia 2 loại

Chấn thương bụng kín

Vết thương thấu bụng

TỔN THƯƠNG TẠNG DO VẾT THƯƠNG

David H.Wisner David B Hoyt

TT chấn thương Châu âu

TỔN THƯƠNG TẠNG DO CHẤN THƯƠNG

D.H.Wisner D.B.Hoyt

TT Chấn thương

Châu âu

J.Mc.Anena EE.Moore

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TRONG CTBK

& CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG KẾT HỢP

1 Cơ chế

2 Tư thế

3 Hướng tác động

4 Thời gian từ lúc bị nạn  nhập viện?

5 Các dấu hiệu ban đầu

6 Các xử lý trước đó

BỆNH SỬ

1 Cần phát hiện nhanh chóng các tổn thương đe doạ sự sinh tồn

2 Nếu có tình trạng sốc  tiến hành song song với cấp cứu, hồi sức

3 Khám toàn thân  các thương tổn kết hợp

4 Khám để xác định 2 hội chứng: Xuất huyết nội?

Viêm phúc mạc?

5 Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu  chẩn đoán & hồi sức

THĂM KHÁM

Công thức máu, Amylase máu, Cồn/máu

Siêu âm bụng

XQ bụng không sửa soạn

CT-scanner (khi huyết động ổn)

Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng (nhạy 95%) UIV, chụp bàng quang cản quang

Nội soi ổ bụng

CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1 Cơ chế chấn thương

2 Lâm sàng

3 Cận lâm sàng: Hct

4 Khám lặp lại

Có hội chứng xuất huyết nội, hội chứng viêm phúc mạc?

Xuất huyết nội? (Siêu âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)

Tổn thương: tạng đặc – tạng rỗng?

Tổn thương tạng rỗng?

Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Có hội chứng XHN, hội chứng viêm phúc mạc?

Tính chất thấu bụng: lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí), đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa, đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ), NS hay mở bụng thám sát.

Tạng tổn thương: theo vị trí vết thương (chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng sinh môn ).

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng BN và

xử trí ngay:

1 Khí đạo: bảo đảm đường thở thông thoáng

2 Hô hấp: trao đổi khí đầy đủ

3 Tuần hoàn: khống chế chảy máu, đặt đường truyền tĩnh mạch, bắt đầu tiến hành bồi hoàn thể dịch

4.Thần kinh: đánh giá tri giác, đồng tử, vận động, cảm giác

5 Khám toàn thân: phát hiện các thương tổn kết hợp

6 Giải áp dạ dày

7 Đặt thông tiểu

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BỤNG

3 Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hóa qua lỗ vết thương

4 Viêm phúc mạc sớm hay muộn

5 Hơi tự do trong ổ bụng

6 Vỡ, thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc

PHÂN ĐỘ:

 ĐỘ I = ĐƯỜNG VỠ NÔNG < 1cm – máu tụ < 10% bề mặt.

 ĐỘ II = ĐƯỜNG VỠ SÂU 1 -3 cm – máu tụ 10 – 50%.

 ĐỘ III = ĐƯỜNG VỠ SÂU > 3cm – máu tụ > 50%

 ĐỘ IV = VỠ NHU MÔ 25 – 75% THÙY GAN

 ĐỘ V = VỠ NHU MÔ > 75% , TỔN THƯƠNG TM CỬA

 ĐỘ VI = RÁCH RỜI GAN

 Điều trị bảo tồn

KHÂU GAN

KHÂU GAN + CHẸN MẠC NỐI LỚN

CHẸN GẠC CẦM MÁU

KẸP CUỐNG GAN

BỌC GAN CẦM MÁU BẰNG MESH DEXON

KẸP MM VÀ ĐƯỜNG MẬT

PHÂN ĐỘ:

 ĐỘ I: VỠ NÔNG < 1 cm

 ĐỘ II: VỠ NÔNG 1 – 3 cm

 ĐỘ III: VỠ SÂU > 3 cm – tụ máu dưới bao > 50% bề mặt

 ĐỘ IV: VỠ TẮC MẠCH NHÁNH ĐM THÙY LÁCH , thiếu

máu cục bộ ½ lách

 ĐỘ V: VỠ NÁT LÁCH – ĐỨT ĐM CHÍNH LÁCH

PHÂN ĐỘ THÀNH 5 ĐỘ (THEO MOORE – 1989 ) :

ĐỘ II

ĐỘ III

ĐỘ IV

ĐỘ V (Thiếu máu toàn bộ lách)

ĐỘ V (Vỡ nát)

ĐỘ II

ĐỘ III

ĐỘ IV

ĐIỀU TRỊ:

 Lách nứt đoạn ngắn, máu chảy rỉ rỉ  khâu bảo tồn

 Máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách không bị ảnh hưởng  cắt lách bán phần

 Máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách  cắt lách toàn phần

 Điều trị bảo tồn

KHÂU LÁCH

CẮT 1 PHẦN LÁCH

BỌC LÁCH BẰNG LƯỚI CHẬM TIÊU

TỬ VONG CAO = 25%

BIẾN CHỨNG NHIỀU: CHẢY MÁU – ÁP XE – RÒ TỤY – NANG GIẢ TỤY

ĐẶC BIỆT:

 Tổn thương tụy không kèm tổn thương ống tuyến  cầm máu, dẫn lưu

 Vỡ tụy + Đứt ống tụy xa  cắt bỏ đuôi tụy

 Vỡ tụy + Đứt ống tụy xa  Cắt bỏ phần tụy xa hoặc nối ống tụy xa = ROUXEN – Y

 Vỡ đầu tụy + Vỡ tá tràng  Khâu + dẫn lưu

 Khâu + chuyển lưu dịch dạ dày

PT WHIPPLE

LÂM SÀNG

 Chấn thương vùng hông lưng

 ± Dấu xay sát

 ± Ói máu – Tiêu phân đen

 Đau HSP – Đau hông lưng P

 Bụng trướng nhẹ hoặc vừa & Đầy ½ bụng P

 Ấn rất đau và PƯTB ½ Bụng P

 Nghe bụng = liệt ruột

 H/C Nhiễm trùng = Sốt chưa rõ nguyên nhân do sau 24 giờ

DẤU HIỆU NGHI CÓ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG KHI MỔ (3 B)

 BUBBLE: DẤU LÉP BÉP SAU PHÚC MẠC

 BILE: NHUỘM MẬT Ở PHÚC MẠC THÀNH SAU KHUNG TÁ TRÀNG

 BLOOD: MÁU TỤ THÀNH TÁ TRÀNG

1 Cần dẫn lưu tốt dịch tá tràng  đặt sonde hút liên tục hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn

2 Khâu lại chỗ vỡ

3 Khi vỡ phức tạp, dưới cơ vòng Oddi 

- Khâu + đắp 1 quai hỗng tràng

- Đóng đầu dưới, nối đầu trên - hỗng tràng theo Roux-en-Y

- Whipple (cắt bỏ khối tá tụy)

ROUX - EN - Y

CẮT LỌC + NỐI TẬN TẬN

PATCH HỖNG TRÀNG

KHÂU TRIỆT MÔN VỊ

GIẢI ÁP KHUNG TÁ TRÀNG

PT WHIPPLE

- Vỡ hồi tràng kèm manh tràng  Cắt đoạn  HMNT

Khâu lại mạc treo + dẫn lưu ổ bụng

VT Đại tràng phải và Đại tràng ngang

Khâu thủng kỳ đầu (đk: mổ sớm, ổ bụng tương đối sạch, ĐT không chứa nhiều phân, tổn thương khu trú,

ít dập nát, không phải truyền nhiều máu, không sốc)Cắt ½ ĐT nếu bầm dập nhiều  nối ngay nếu ổ bụng sạch hoặc đưa ra ngoài (+/- làm hậu môn tạm)

VT Đại tràng trái: cắt một đoạn ĐTT  đưa 2 đầu ra

làm hậu môn tạm hoặc đóng đầu dưới đưa đầu trên ra

Trong chấn thương bụng kín hay gặp:

Dấu hiệu nghĩ đến hội chứng chảy máu trong

Trong vết thương thấu bụng, triệu chứng thường gặp nhất là:

A Dung tích hồng cầu thấp

B Đề kháng thành bụng

C Nôn ra máu

D Gõ đục vùng thấp

Vết thương ở đại tràng ngang, ổ bụng sạch

A Khâu lại khi vết thương nhỏ, gọn

B Đưa ra làm HMNT

C Khâu và làm HMNT ở phía trên

D Các câu trên đều sai

Một bệnh nhân chấn thương bụng kín, huyết động không

Vết thương thấu bụng do hỏa khí:

Khi có khối máu tụ sau phúc mạc trong chấn thương bụng kín:

A Mổ thám sát

B Nếu máu tụ ở vùng 2 thì không cần phải thám sát

C Khi đang mở bụng, thám sát nếu khối máu tụ ở vùng 1

D Luôn thám sát nếu máu tụ ở vùng 3

Một tài xế nam 22 tuổi, không kiểm sóat tốc độ, gây tai nạn giao thông CT bụng cho thấy có tụ máu lớn ở đoạn 2

tá tràng, phần còn lại của bụng bình thường Điều trị ban đầu của trường hợp tụ máu tá tràng này là:

A Phẫu thuật dẫn lưu máu tụ

B Đặt sonde NG giải áp, bù nước – điện giải qua đường tĩnh mạch, cho ăn lại đường miệng dần dần

C ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng)

D Mổ thám sát, cách ly môn vị, nối vị tràng

E Octreotide

Một tài xế nam 30 tuổi nhập viện do một tai nạn giao thông, tình trạng huyết động ổn định, có dấu “seat belt” lớn

ở bụng, khám bụng có đề kháng Tổn thương nghi ngờ nhất ở bệnh nhân này là:

Một bệnh nhân nam 45 tuổi bị trượt trên đường với tốc

độ cao và đụng vào một thân cây Tổn thương nào sau đây dễ gặp nhất:

Một bệnh nhân nam 25 tuổi bị ngã xe đạp và đập phần thân trái vào vách bê tông Siêu âm thấy có dịch tự do trong ổ bụng CT cho thấy có vỡ lách độ 3 Chống chỉ định quan trọng nhất cho điều trị bảo tồn là:

Một bệnh nhân nữ 17 tuổi vào phòng cấp cứu, có vết thương bụng

do dao đâm và chấn thương đầu gây choáng váng Huyết áp 80/0 mmHg, mạch 120 lần/phút, thở 28 lần/phút Vết thương bụng ở dưới

bờ sườn phải, trên đường nách trước Bệnh nhân được đặt 2 đường tĩnh mạch (kim lớn), sonde NG, thông tiểu Sau khi truyền 2 lít Ringer’s lactate, HA đo được 85mmHg Điều trị phù hợp nhất là:

Một bệnh nhân nữ 22 tuổi vào phòng cấp cứu vì đau ¼ bụng trên trái do chấn thương HA 110/70 mm Hg, M 100 l/p, nhịp thở 24 l/p Phương tiện chẩn đoán tốt nhất là:

Một bệnh nhân nam 60 tuổi bị tấn công bằng gậy lớn, bị nhiều cú đập vào vùng bụng Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng shock và được mổ thám sát Có tràn máu phúc mạc số lượng lớn, vỡ phức tạp cả thùy trái và thùy phải gan Thủ thuật nào phải được thực hiện ngay:

Một bệnh nhân nam 23 tuổi bị bắn bằng súng ngắn, có vết thương xuyên thấu đại tràng ngang bên phải Có 1 ít phân gây nhiễm bẩn, ruột không bị tổn thương mạch máu Nên thực hiện phẫu thuật nào ?

A Cắt đại tràng phải, nối hồi tràng – đại tràng ngang

B Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ra da

C Cắt lọc, đóng vết thương, đưa đại tràng ra ngoài

D Cắt lọc, đóng vết thương thì đầu

E Cắt đoạn đại tràng và nối thì đầu

Một bệnh nhân nữ 20 tuổi bị vết thương bụng do dao đâm Khám bụng có đề kháng nhẹ Thám sát vết thương tại chỗ thấy có thủng phúc mạc Thời gian dùng kháng sinh tốt nhất là:

A Trước mổ

B Trong lúc mổ, khi có tổn thương đại tràng

C Sau mổ, nếu bệnh nhân sốt

D Sau mổ, dựa vào kháng sinh đồ

E Sau mổ, khi có tổn thương tạng rỗng

Một bệnh nhân nữ 70 tuổi bị xe đụng vào phần giữa bụng Phương tiện tốt nhất để loại trừ vỡ tá tràng đoạn 2 là:

Một bệnh nhân nam 33 tuổi bị vết thương bụng do đạn

Mổ thám sát thấy có rách rộng đuôi tụy bên trái cột sống kèm tổn thương ống tụy Bước xử trí tiếp theo là:

Một bệnh nhân nữ 45 tuổi bị chấn thương giữa thượng vị Khám có đau khắp bụng nhưng không có đề kháng hoặc phản ứng dội Nghiệm pháp dùng để loại trừ viêm tụy do chấn thương là:

Một bệnh nhân nam 19 tuổi nhập viện do bị bắn vào vùng rốn HA tâm thu là 80 mmHg, bụng chướng căng Bệnh nhân được truyền Ringer’s lactate Bước tiếp theo là:

Một BN nam 60 tuổi bị tai nạn giao thông, gãy 3 xương sườn phải, vỡ gan, vỡ xương chậu, gãy xương đùi phải, gãy xương chày trái Bệnh nhân được cho kháng sinh phổ rộng và được phẫu thuật, được truyền 12 đơn vị máu Tình trạng bệnh nhân cải thiện dần, nhưng đến ngày hậu phẫu thứ 3, bệnh nhân bị giảm oxy máu (PaO2, 55 mmHg),

lơ mơ, tim nhanh, có dấu xuất huyết dưới da Chẩn đoán là:

A Chảy máu trong ổ bụng tái phát do giảm tiểu cầu pha loãng.