C¬ së sinh lý cña h« hÊp tù nhiªn HÝt vµo lµ ®éng t¸c chñ ®éng, tèn n¨ng lưîng, do co c¸c c¬ gäi lµ c¬ hÝt vµo, lµm t¨ng thÓ tÝch lång ngùc theo c¶ ba chiÒu kh«ng gian . T¹i thêi ®iÓm th× hÝt vµo b¾t ®Çu th× thë ra kÕt thóc, c¸c c¬ h« hÊp ë tr¹ng th¸i thư gi·n vµ kh«ng cã dßng khÝ lưu chuyÓn. Khi phæi nhËn được mét thÓ tÝch nhÊt ®Þnh th× thë ra sÏ b¾t ®Çu. Trong HHTN ¸p suÊt mµng phæi chõng 4 mm H2O, cßn ¸p suÊt trong phÕ nang b»ng ¸p suÊt khÝ quyÓn (b»ng 0)
Trang 1Đại cư ơng về máy hô hấp nhân tạo
1 Cơ sở sinh lý của hô hấp tự nhiên
Hít vào là động tác chủ động, tốn năng lư ợng, do co các cơ gọi là cơ hít vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả ba
chiều không gian Tại thời điểm thì hít vào bắt đầu thì thở ra kết thúc, các cơ hô hấp ở trạng thái th ư giãn và không có
dòng khí l ưu chuyển Khi phổi nhận được một thể tích nhất định thì thở ra sẽ bắt đầu
Trong HHTN áp suất màng phổi chừng - 4 mm H2O, còn áp suất trong phế nang bằng áp suất khí quyển (bằng 0)
Trang 2* Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hô hấp.
- Độ đàn hồi của phổ và lồng ngực
- Các sức cản của hệ thống phổi đối lập với sự thông khí Muốn đảm bảo hô hấp bình thư ờng phải có sự điều hoà 3
yếu tố: Sự thông khí, sự vận chuyển các khí và tình trạng tuần hoàn
2 Cơ sở sinh lý của hô hấp nhân tạo
Hô hấp nhân tạo (HHNT) thực hiện do độ chênh lệch áp lực Để đ a đ ược khí vào trong phổi, máy phải sử dụng một áp
lực d ương lớn hơn áp lực khí quyển Thì thở vào chỉ chấm dứt khi độ chênh lệch không còn nữa khi phổi đã nhận một
thể tích nhất định và thì thở ra bắt đầu
Trong HHNT, áp lực màng phổi thay đổi tính từ - 5 đến + 3 cm H2O áp lực phế nang thay đổi 0 đến +12 cm H2O (quá cao)
Trang 33 Tác động gây hại của hô hấp nhân tạo với cơ thể
3.2 Rối loạn chuyển hoá
Thông khí phút quá thấp làm PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm gây xung huyết mạch não, co giật, rối loạn nhịp tim, rung thất, hôn mê
Thông khí phút quá cao, gây tình trạng tăng thông khí, làm PaCO2 giảm quá nhanh, có thể dẫn đễn trụy mạch
3.1 Đối với nhu mô và phế quản
Trong một số bệnh phổi, phế quản có tắc ngẽn phải dùng HHNT Do vậy phải dùng áp lực khí đẩy vào cao (80 - 100 cm
H2O) mới đảm bảo thông khí và oxy vào tận phế nang Nh vậy có thể gây vỡ phế nang do áp lực chèn ép
Trang 43.3 Đối với tim mạch
ở thì thở vào áp lực trong phế nang tăng cao, tuần hoàn mao mạch chậm lại, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên
làm cho chênh lệch giữa tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm giảm xuống, máu trở về tim chậm lại Giống như
một tình trạng bị ép tim
* Biện pháp khắc phục:
Có hai yếu tố ảnh hư ởng đến tình trạng ép tim:
- C ờng độ của áp lực khí đ a vào
- Thời gian áp lực tác động
- Làm giảm áp lực ở đư ờng hô hấp, bằng cách hút đờm th ường xuyên Dùng thuốc giãn phế quản
- Làm giảm khoảng chết như mở khí quản dùng ống dẫn khí
- Sử dụng áp lực âm tính ở thì thở ra (cơ chế venturi) nhưng nếu dùng áp lực âm quá gây xẹp phổi
Trang 54 Các biến chứng nhiễm khuẩn trong thông khí nhân tạo
4.1 Nhiễm khuẩn đ ường hô hấp trong bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề sức khỏe hàng đầu trong y học hiện đại Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn
bệnh viện tỷ lệ tử vong gấp đôi những bệnh nhân không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện còn làm tăng độ nặng
của bệnh
Trong nhiễm khuẩn bệnh viện thì nhiêm khuẩn đường hô hấp đứng hàng thứ 1 đến hàng thứ 3 (25 - 40%) Tình trạng
bệnh lý có nhiễm khuẩn đường hô hấp đặc biệt nặng và tỷ lệ tử vong cao hơn các nhiễm khuẩn nơi khác
Trang 64.2 Các nguy cơ làm tăng nhiễn khuẩn
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi (trẻ nhỏ và người già là rất dễ mạc), vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân đang
điều trị và thời gian nằm viện kéo dài, có suy tim, đã có lần dùng kháng sinh Các yếu tố nguy cơ quan trọng cho
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là: gây mê, mở khí quản, đạt ống nội khí quản và khí dung
Có 3 loại bệnh nhân thường nhiễm viêm phổi bệnh viện là:
- Những bệnh nhân hôn mê, phản xạ ho kém
- Những bệnh nhân có bệnh phổi hay suy tim, khó làm sạch được phổi
- Bệnh nhân phải can thiệp dụng cụ hô hấp hay thông khí nhân tạo
Trang 75 Đề phòng nhiễm khuẩn khi sử dụng máy hô hấp nhân tạo
5.1 Công việc chăm sóc
Thông khí nhân tạo là một yếu tố nguy cơ quan trọng bởi vì việc đặt nội khí quản là đư a một vật lạ vào cơ thể một
người đang ốm nặng, còn thông khí nhân tạo là một biện pháp dễ lây chéo gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Vì vậy
đối với một bệnh nhân thở máy đòi hỏi phải xét nghiệm vi sinh vật thường xuyên
Trang 86 Phân loại máy hô hấp nhân tạo
6.1 Máy hô hấp nhân tạo áp lực.
Máy hô hấp nhân tạo áp lực làm căng phổi và kết thúc thời kỳ thở vào khi một áp lực đặt sẵn ở máy đã đạt được Các
máy này đòi hỏi phải có một nguồn oxy nén với 50PSI tư ơng đư ơng với 3,4 atm
Ưu điểm máy HHNT áp lực: Kích thước nhỏ, dễ vận chuyển, nếu có rò rỉ, hở đường dẫn khí, máy có thể bổ sung được tốt
Bệnh nhân tỉnh dễ chấp nhận máy HHNT áp lực hơn là máy HHNT thể tích vì bệnh nhân có thể tự mình điều khiển thì
thở vào, có thể thở ra bắt kỳ lúc nào và duy trì được áp lực trong phổi vào mức thấp nhất
Máy HHNT áp lực cũng có nhiêu bắt lợi:
Máy HHNT áp lực có nhược điểm lớn là không điều chỉnh được thể tích khí đư a vào nếu sức cản ở đường hô hấp tăng
hoặc độ giãn nở phổi giảm Vì vậy khó mà sử dụng máy áp lực trong thời gian dài Khi sử dụng máy cũng lại phải theo dõi kỹ
vì máy này không có báo động thể tích
Trang 96.2 Máy hô hấp nhân tạo thể tích
Cấu trúc của máy hô hấp nhân tạo thể tích có thể khác nhau nhưng chủ yếu tác dụng giống nhau Máy được bố trí để
có một thể tích nhất định chất khí đư a vào cho bệnh nhân
Về cơ bản, máy hô hấp nhân tạo được gọi là thể tích khi bắt đầu thực hiện thì thở vào bằng cách qui định trước một
thể tích khí đ a vào bệnh nhân
6.3 Máy hô hấp nhân tạo tần số cao
Bên cạnh các máy hô hấp nhân tạo thông dụng đang được sử dụng, còn có các máy hô hấp nhân tạo hoạt động theo cơ
chế khác, như máy hô hấp nhân tạo tần số cao
Ưu điểm của máy này giảm bớt áp lực trung bình một cách đáng kể, từ đó giảm bớt tác dụng huyết động có hại Loại
máy này chuyên dùng cho các bệnh như : suy hô hấp tràn khí màng phổi, phẫu thuật phế quản, phổi , trẻ sinh thiếu tháng
Trang 107 Các thông số dùng trên máy hô hấp nhân tạo.
7.1 Thể tích l u thông VT
Là thể tích khí đư a vào bệnh nhân trong một lần thở Có nhiều hệ thống khác nhau để tạo ra VT và đẩy khí vào bệnh nhân Hệ thống bơm hút và đẩy, hệ thống lồng xếp hoặc bễ (bóng cao su), hệ thống cảm biến điện tử (sensor)
Trong hệ thống bơm hút và đẩy, sự điều chỉnh độ dài đường đi của pittông có thể làm tăng hoặc giảm thể tích l
ưu thông Trong hệ thống lồng xếp, VT được điều chỉnh theo độ dài đường đi của lồng xếp
Bảng quan hệ giữa trọng lượng - thể tích - tần số
Trang 117.2 Tần số ( f )
Tần số f: là số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy / 1 phút
Tần số tổng ftot: là số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy + nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân / 1 phút
ftot = fmáy + f TN
7.3 Cao nguyên thở vào
Cao nguyên thở vào (plateau pressure) làm chậm sự mở ra của van thở ra sau khi dòng chảy đã vào hết Nhu vậy sẽ giữ
VT trong phổi, thông thường cao nguyên được để từ 0 đến 2 giây Sau đó là thời kỳ thở ra Cao nguyên thở vào không được để cao quá 35cm H2O vì sẽ gây chấn thương phổi do áp lực khí
7.4 PEEP (positive end expiratory pressure)
áp lực dương cuối kỳ thở ra được sử dụng rộng rãi trên tất cả các đời máy thở hiện nay Có thể dễ dàng tạo ra áp lực dương này bằng nhiều cách:
Nhúng đầu ống dẫn khí thở ra vào nước: chiều cao của đoạn ống đ a vào là chiều cao của PEEP
Để một lò so cản hoặc một dòng khí đi ngư ợc chiều với đường đi của khí thở ra Cần kiểm tra độ nhạy của trigger nếu bệnh nhân đang thở hỗ trợ mà ta muốn đặt PEEP
Trang 127.5 Thở dài (Sigh)
Là một phương thức thở sâu để làm căng phổi, tránh xẹp phổi, với một thể tích lớn hơn thở thường 1,5-2 lần ở
người hôn mê hoặc liệt hô hấp, thở máy dài ngày có thể xuất hiện xẹp phế nang do dòng chảy đều đều, chậm Trong
đa số máy cứ 100 lần thở thường lại có một lần thở dài Nếu không có phương thức thở dài ở máy, người ta phải dùng VT
lớn Dùng VT lớn không tốt với phổi vì sẽ gây chấn thương phổi
7.6 Tỷ lệ oxy ( % O2 )
Có nhiều phương pháp tính tỷ lệ oxy%, thông thường nhất là: các hộp trộn (blender); bóng chứa (accumulator bag) thùng
chứa và hệ thống venturi Tỷ lệ có thể để từ 21% (khí trời) đến 100% (Fi02 = 1) Tỉ lệ FIO2 thường để ở 0,3- 0,4 cho
bệnh nhân liệt hô hấp không có tổn thương phổi; 0,4- 0,6 ở người có tổn thương phổi phế quản Tuy nhiên, khi có suy hô
hấp nặng, thiếu oxy cấp có thể bắt đầu bằng 1 hoặc 0,8 trong vài giờ
Trang 137.7 Độ nhậy ( Sensitivity; Trigger )
Dùng một cảm biến áp lực để đo mức độ tự thở vào của bệnh nhân Nút chọn độ nhạy của máy quy định mức độ
gắng sức thở tự nhiên của bệnh nhân Khi hít vào, bệnh nhân gây một áp lực âm làm cho máy tạo ra một nhịp thở Cần
điều chỉnh độ nhậy cho vừa đủ để bệnh nhân khỏi gắng sức quá nhiều hoặc không gắng sức được thì nguy hiểm ở
các máy mới, khi bệnh nhân đạt được độ nhậy để máy tạo nên một nhịp thở thì đèn báo xanh sẽ sáng lên Bắt đầu bằng
độ nhạy - 0,5 cm H2O, sau tăng dần đến -2, -3
7.7 Giới hạn áp lực (Pressure limit)
Sức cản hay độ trở kháng và độ giãn nở phổi và lồng ngực định ra áp lực phát sinh ở máy Để hạn chế các hậu quả có
hại do áp lực cao, các máy đều có một van an toàn (relief valve) Khi đến giới hạn áp lực đặt sẵn, thì thở vào chấm dứt
ngay và thể tích khí còn rớt lại sẽ được đẩy ra ngoài không vào phổi
Để giới hạn áp lực cao hơn áp lực đỉnh chừng 5 - 10 cm H2O
Trang 147.8 Tỷ lệ I/E
Là tỷ số thời gian hít vào và thời gian thở ra Các máy có thể có I/E = 1/2, 1/3, 1/4, … 1/7 ở những máy hiện đại, người ta còn sử dụng I/E lớn hơn 1 nh : 3/1, 4/1
7.9 Bộ tạo nhiệt và ẩm
Do oxy vào phổi rất khô, gây tổn thương niêm mạc và làm khô đờm dễ gây tắc phế quản Vì vậy cần phải làm ẩm Khí
có thể được làm ẩm bằng nhiều cách: sủi bọt qua nước, đi qua lỗ cột làm ẩm, phun khí dung bằng siêu âm hoặc bơm venturi
Luôn phải giữ bình làm ấm có nước ở giữa hai vạch giới hạn
7.10 Các loại báo động và chỉ thị
Bắt kỳ máy HHNT nào hiện nay cũng đều có hệ thống báo động vì đó là vấn đề sinh tồn của bệnh nhân Báo động có thể bằng tiếng bíp hay ánh sáng, thường là cả hai trước khi sử dụng máy cần kiểm tra hệ thống báo động
- Báo động áp lực khí thở vào cao;
- Báo động áp lực khí thở vào thấp;
- Báo động ngừng thở;
- Báo động mất điện l ới, hoặc nguồn ắc quy dự phòng sắp hết;
- Báo lỗi bộ điều khiển điện hỏng;
- Mất nguồn O2 hoặc khí nén ;
Tuỳ loại máy lại có thêm những báo động và chỉ thị khác
Trang 158 Hô hấp nhân tạo điều khiển (hô hấp chỉ huy)
Là phương thức HHNT bắt buộc người bệnh phải thở theo máy, dù rằng vẫn còn thở được hay bị ức chế hoàn toàn người
bệnh được thông khí với một thể tích l u thông (VT) tần số thở đã được định sẵn trên máy phương thức này được vận dụng
trong tất cả các loại HHNT thể tích và cả trong các máy áp lực
- áp lực cố định trong suốt thời kỳ thở vào
- Cung lượng khí đ a vào thay đổi tùy theo sức cản trong đường dẫn khí và phổi (đờm, dịch tiết)
Trang 1610 Các phương thức hô hấp nhân tạo
t
áp lực
phương thức thông khí nhân tạo điều khiển là bắt buộc người bệnh thở theo máy Máy sẽ đẩy những áp lực không
đổi, đều đặn vào cho bệnh nhân với tần số, l u lượng đã được đặt từ trước, còn thì thở ra thụ động, áp lực đường dẫn khí lúc này trở về số 0
phương thức hô hấp này được sử dụng nhiều nhất trong hồi sức cấp cứu Do có nhiều khả năng khác nhau về điều chỉnh thông số, có thể đảm bảo một sự thông khí đúng đắn trong đa số các tr ờng hợp
10.1 Thông khí nhân tạo điều khiển CMV (Controlled mandatory ventilation)
Còn gọi là IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) là phương thức hô hấp nhân tạo cần được tiến hành ngay sau khi có chỉ định máy thở Đó là phương thức thông dụng nhất và đáp ứng được những trường hợp bệnh nhân đang trong cơn nguy kịch Sau đó mới tính toán đến việc sử dụng các phương thức khác thích hợp hơn
Trang 1710.2 Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation)
* Tác dụng của PEEP+ Về mặt thể tích:
Tác dụng chủ yếu của PEEP là làm tăng sự trao đổi khí ở phổi
+ Về mặt áp lực:
Sự tăng áp lực trong lồng ngực bởi PEEP lại có ảnh hưởng không tốt tới tuần
hoàn
Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm các áp lực chứa trong buồng tim vì làm
giảm tuần hoàn trở về
phương thức hô hấp nhân tạo với áp lực dương liên tục là phương
thức hô hấp trong đó áp lực thì thở vào và cả thì thở ra đều
dương tính nhờ 1 van cản thở ra gọi là PEEP (Positive End
Expiratory pressure) phương pháp này gọi là CPPV, bao gồm
phương thức IPPV kết hợp với PEEP
Trang 1810.3 Thông khí tự nhiên với áp lực dương liên tục CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Với CPAP, bệnh nhân thở tự nhiên trên cơ sở áp lực dương liên tục của PEEP, mức Sensitivity đ a bệnh nhân dần về thở
tự nhiên để cai hẳn máy Có thể hiểu là trước mũi bệnh nhân luôn luôn có một luồng khí áp dương để khí nhanh chóng
chảy vào phổi CPAP dùng cho bệnh nhân bắt đầu tự thở và do thở máy lâu ngày có nguy cơ xẹp phổi mức PEEP thường là
5 cm H2O
Thông khí tự nhiên với áp lực dương liên tục CPAP (Continuous
Positive Airway Pressure) là một phương pháp thông khí tự
nhiên với PEEP
CPAP được sử dụng để tránh những rối loạn huyết động
gây ra do phương thức IPPV và làm cho chịu được độ PEEP
cao hơn Bệnh nhân thở vào tự nhiên nhưng áp lực thì thở
vào thấp hơn IPPV mà không xuống quá 0 (vẫn +) vì có áp
lực (+) của PEEP
Trang 1910.4 Thông khí điều khiển ngắt quãng IMV (Intermittent Mandatory Ventlation)
t
áp lực
Hệ thống này có 2 lợi điểm:
- Giảm bớt tác hại về huyết động của thở máy nh trong IPPV
- Giúp cho sự thôi thở máy dễ dàng, từ từ IMV xuống dần đến 0
Nói một cách khác để dễ hiểu, bệnh nhân vẫn thở tự nhiên, nhưng thỉnh thoảng lại được máy đẩy vào cho một chu kỳ khoảng 6 - 8 lần/phút (các chu kỳ khác là thở tự nhiên) giúp cho phổi thông khí tốt Khi IMV xuống đến 0, bệnh nhân thở hoàn toàn tự nhiên qua máy, lúc này có thể tháo máy khỏi bệnh nhân (nhưng không nên tháo ngay ống nội khí quản)
Thông khí điều khiển ngắt quãng IMV (Intermittent
Mandatory Ventilation) là một phương thức thở nhằm
làm giảm dần tần số hô hấp của máy và tăng dần các
chu kỳ hô hấp tự nhiên của bệnh nhân qua đường
dẫn khí của máy
Trang 2010.5 Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì SIMV (Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation )
Đa số máy SIMV có thêm bộ phận thiết lập một nhịp thở bắt buộc nếu bệnh nhân chậm khởi động một nhịp thở tự
nhiên đúng thời điểm phải có SIMV Nhịp thở của máy lúc đó là IMV Giống như IMV, SIMV giúp cho việc cai thở máy vì
bệnh nhân được thở tự nhiên trong phần lớn đoạn thời gian thực hiện thể tích/phút
SIMV còn gọi là SDV (Synchronous demand ventilation) Các nhịp thở của SIMV được thiết lập theo từng quãng thời gian định sẵn (chia phút ra 8 hay 6 lần chẳng hạn) nhưng chỉ bắt đầu thì thở vào nh một hô hấp hỗ trợ nghĩa là khi bệnh nhân có một lỗ lực thở vào sau mỗi quãng thời gian Giữa các khoảng thời gian hỗ trợ đã định, các tín hiệu hít vào không được máy ghi
nhận và bệnh nhân tiếp tục thở tự nhiên
t t
SIMV period
Spontaneous period 1