Khái niệm cơ bản kháng sinh

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 2 DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH 3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG 4 PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH 5 TAI BiẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH 6 NHỮNG ĐiỂM LƯU Ý KHI CHỌN LỰA KHÁNG SINH

NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ KHÁNG SINH

BS Phạm Thị Lệ Hoa

NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

2 DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH

3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

4 PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG

SINH

5 TAI BiẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

6 NHỮNG ĐiỂM LƯU Ý KHI CHỌN LỰA KHÁNG

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN

LOẠI KHÁNG SINH: chất tác dụng diệt/ngăn cản sinh sản, phát triển của vi sinh vật

Có nguồn gốc: Chiết xuất từ các vi sinh vật

Bán tổng hợp

Tổng hợp

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Nhiều cách phân loại KHÁNG SINH

Theo cấu trúc phân tử (lipid, peptid, nucleosid)

Rộng : tác dụng trên vi trùng gram (-) & gram (+)

Theo cơ chế tác dụng : trên thành TB, ức chế STH protein, ức chế DNA.

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

HOẠT PHỔ CỦA CÁC KHÁNG SINH THÔNG

DỤNG

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

NHÓM ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TẾ BÀO: gồm

I NHÓM β LACTAM: ức chế tổng hợp thành tế bào

Penicilline : Kháng sinh từ nấm men

Penicilline G sodium (TM), potassium (TM,TB)

Pénicilline G procaine (TB), Pénicilline V ( uống)

Isoxazolyl-penicilline: chống tụ cầu: Methicilline,

Oxacilline/Dicloxacilline

Amino-penicilline : β LACTAM tổng hợp, phổ rộng:

Ampicilline, Amoxicilline, BacAmpicilline

Carbapenem : phổ rộng: Imipenem, Meropenem

Monobactam: phổ rộng: Astreonam

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

NHÓM ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TẾ BÀO (tiếp)

II NHÓM CEPHALOSPORINE: ức chế tổng hợp thành tế bào

Thế hệ I : chống VT gram (+): Cephalexin, Cefadroxyl,

Cephazolin

Thế hệ II : chống VT gram (+): Cefaclor, Cefamandole,

Cefotetan, Cefuroxime

Thế hệ III : phổ rộng, chống VT gram (-), qua màng não

tốt, thường dùng cho nhiễm trùng nặng.

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime (dạng chích) Cefoperazone, Cefixime, Cefpodoxime (dạng uống)

Thế hệ IV : tương tự thế hệ III, dùng trong nhiễm trùng

nặng, nhiễm trùng BV Gồm Cefpirom, Cefepime (dạng chích)

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

 VI NHÓM TETRACYCLINE: ức chế tổng hợp protein ở

ribosome dạng uống Gồm Tetracycline, Doxycycline, Minocycline,

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

NHÓM ỨC CHẾ SINH TỔNG HỢP PROTEIN CỦA RIBOSOME:

V NHÓM AMINOGLYCOSIDE : ức chế tổng hợp

protein ở ribosome, td chủ yếu VT gram (-), một số

gram (+), không tác dụng trên kỵ khí và VT nội tế bào Dạng chích, Gentamycine, Streptomycine, Amikacine,

Netilmycine, Tobramycine….

  NHÓM ỨC CHẾ SINH TỔNG HỢP PROTEIN CỦA RIBOSOME (tiếp)

 VII NHÓM MACROLIDE : Gồm

Macrolide thế hệ cũ (Erythromycine, Rovamycine, Josamycine)

Macrolide thế hệ mới có dược động tốt hơn

(Roxithromycine, Azithromycine, Clarithromycine)

và các LINCOSAMiDE: Lincocin, Clindamycin

VIII NHÓM CHLORAMPHÉNICOL: dạng uống hay chích

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

 NHÓM ẢNH HƯỞNG TRÊN TỔNG HỢP DNA và ACID NUCLEIC

IX NHÓM SULFAMIDES: (Sufamethoxazole,

Sulfadoxine…) thường được kết hợp với nhóm Diaminopyrimidin như Trimethoprim

X NHÓM DI-AMINOPYRIMIDINE: Trimethoprim,

Pyrimethamine

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

  NHÓM ẢNH HƯỞNG TRÊN TỔNG HỢP DNA và ACID NUCLEIC (tiếp)

 XI NHÓM QUINOLONE: ức chế men ADN gyrase của quá trình tổng hợp acid nucleic Gồm:

Các quinolone cũ không chứa fluor (Acid nalidixic, A.pipemidic) Các quinolone mới hay các Fluoroquinolone như (Ofloxacine,

Pefloxacine, Ciprofloxacine, Gatifloxacine, Levofloxacine)

  NHÓM TÁC ĐỘNG LÊN MÀNG TẾ BÀO CHẤT

XII NHÓM NITROIMIDAZOLE: tác dụng trên màng tế bào VT gồm Metronidazole, Secnidazole (điều trị amíp và nhiễm trùng kỵ khí)

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

Lamivudine, Tenofovir, Adefovir

Zidovudine, nevirapine, Efavirenz

Oseltamivir, Zanamivir

1 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

 SỰ KHUẾCH TÁN VÀO MÔ: tùy thuộc:

Khả năng gắn kết với protein trong huyết tương (gắn kết nhiều  lưu lại trong máu lâu hơn)

Bản chất mô học và tưới máu: cơ quan sâu, ít

Chất biến dưỡng có ở lại lâu trong cơ thể và ảnh

hưởng tốt hay xấu đối với cơ thể tùy loại KS.

HiỆU ỨNG P.A.E: “ Post Antibiotic Effect”: hiệu ứng

hậu kháng sinh: là hiệu ứng vẫn còn tác dụng ức chế được VT dù nồng độ KS không còn cao hay khi

đã ngừng KS.

KS DẠNG KẾT HỢP

KS DẠNG

TỰ DO

KS Ở MÔ KS Ở VÙNG SANG

THƯƠNG

KS Ở THẬN

2 DƯỢC ĐỘNG HỌC

 SỰ THẢI TRỪ:

Qua đường tiết niệu: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng tiểu nhưng có thể độc cho thận hay bị tích lũy thuốc nếu suy thận

Qua đường gan mật: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng gan mật, có thể độc cho gan hay bị tích lũy thuốc nếu suy gan Qua đường hô hấp

2 DƯỢC ĐỘNG HỌC

  THỜI GIAN BÁN HỦY (Half Life)

“ là thời gian để nồng độ kháng sinh trong huyết tương giảm còn 50% nồng độ ban đầu “

TG bán hủy dài  khoảng cách dùng xa, số lần dùng ít hơn

 2 Chỉ dùng kháng sinh sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy

(Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch não tủy, phết mủ da, phết

mủ tai…)

3 Chọn kháng sinh tùy theo tác nhân gây bệnh dự đoán:

dựa vào: Bệnh cảnh lâm sàng Kinh nghiệm của thầy

thuốc (trước khi có kết quả soi cấy vi trùng)

4 Chọn kháng sinh có hiệu quả nhất, ít độc, ít gây tai biến.

3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

 5 Theo cơ địa bệnh nhân:

Giảm miễn dịch: tự nhiên hay mắc phải.

Giảm chuyển hóa KS (độ trưởng thành, chức năng gan, thận)

Trẻ sơ sinh: gan thận chưa trưởng thành, tích lũy KS)

Phụ nữ có thai, cho con bú: KS khuếch tán qua nhau  gây độc cho bào thai (Sulfamide, Aminoside, Rifampicine… quái thai nếu sử dụng 3 tháng đầu thai kỳ; Sulfamide  vàng da nhân; Tétracycline

 tổn thương mầm răng, xương)

3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

 5 Theo cơ địa bệnh nhân:

Trẻ sơ sinh thiếu tháng: Thời gian bán hủy dài  tích tụ thuốc  tăng khả năng độc tính (TD: hội chứng xám do chloramphenicol

ở trẻ nhủ nhi; giảm phát triển răng, xương do Tétracycline)

  Người nhiều tuổi: Kém hấp thu qua ống tiêu hóa, đào thải chậm qua thận, khuếch tán vào mô chậm, giảm gắn kết với albumine, Phản ứng dị ứng nhiều.

3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

 6 PHỐI HỢP KHÁNG SINH: Một số tình huống cần phối

hợp:

Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng

Cơ địa suy giảm miễn dịch

Do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc

Cần ngăn ngừa tạo các dòng vi khuẩn kháng thuốc

Chỉ phối hợp khi có tác dụng hiệp đồng.

3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

7 ĐƯỜNG ĐƯA KHÁNG SINH VÀO CƠ THỂ:

Đường uống: nếu bn không ói, hấp thu được

Đường chích: nếu nhiễm trùng nặng đe dọa tính

mạng

Đường qua da, khí dung

8 CHÚ Ý BiỆN PHÁP HỔ TRỢ ĐiỀU TRỊ KHÁNG SINH: Kháng độc tố (SAD, SAT)

Ngoại khoa: Dẫn lưu ổ mủ, cắt lọc.

4 CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU

QUẢ KHÁNG SINH

Đánh giá về lâm sàng (in-vivo)

Hết sốt, hết dấu hiệu nhiễm trùng, hết các triệu chứng bệnh

Dùng KS đủ thời gian (tùy vào loại bệnh khác nhau)

Đánh giá về cận lâm sàng:

Theo dõi cấy bệnh phẩm sau khi dùng kháng sinh

MIC (Minimal Inhibitor Concentration)

MBC (Minimal bacteriostatic concentration)

E test

.

4 PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG

SINHCác test ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY của vi trùng với KS:

MIC (Minimal Inhibitory Concentration): “ Xác định nồng

độ ức chế tối thiểu của vi trùng với một loại kháng

sinh”: Là nồng độ KS tối thiểu có thể ức chế 50-90%

dân số vi trùng trong môi trường cấy.

MBC: Minimal Bactericide Concentration “ Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu”: là nồng độ kháng sinh thấp nhất chỉ

để lại 0,01% vi khuẩn sống sau 18-24h

Phương pháp đĩa kháng sinh đồ:

Đĩa kháng sinh (Disk diffusion test) : đo đường kính vô khuẩn

E test : tính được nồng độ ở mức nhạy hoặc kháng của vi

Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KHÁNG SINH – PP KIRBY BAUER

(ĐO ĐƯỜNG KÍNH KHÁNG KHUẨN)

ỨNG DỤNG CÁC CHỈ SỐ VỀ DƯỢC LỰC VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC

NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH

T>MIC: thời gian nồng độ

KS cao hơn MIC

Cmax:MIC: tỷ lệ nồng độ

KS đỉnh so với MIC

C max

MIC

Không tương thích giữa vitro (+) và vivo (-)

in-tác dụng của PNC và TMP-SMX với

Bartonella.

TMP-SMX với Klebsiella pneumonia

Các nhóm kháng sinh, dược lực và dược động học

Cơ sở để tối ưu hóa liều sử dụng của kháng sinh

PK/PD Parameters

Minimum Activity Concentration

Toxicity

Therapeutic Interval

Absorption Distribution Metabolization Elimination

T 1/2 : half-life, needed time to observe 50% plasma level decreasing

Vd : Distribution Volume

Cl : Clearance

5 CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

Tai biến do độc tính của thuốc:

Không dụng nạp thuốc tại chỗ:

TB gây đau, viêm cơ.

TM gây viêm tĩnh mach, huyết khối Uống thuốc gây kích thích dạ dày

Tổn thương thần kinh:

SM gây điếc, rối loạn tịền đình INH gây viêm dây thần kinh

5 CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

Tai biến do độc tính của thuốc:

Suy tủy (chloramphenicol), giảm bạch cầu

(Cephalosporin)

Tổn thương gan : Tetracyclin gây thoái hoá mỡ

ở phụ nữ có thai, INH, PZA … gây viêm gan

Tổn thương thận : Aminoside gây suy thận

5 CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG

SINH

Phản ứng dị ứng: Thuốc vào cơ thể phối hợp với

protein của huyết tương  kháng nguyên  phản ứng dị ứng Khác nhau tùy liều dùng, cách dùng

Sốt (nhóm β lactam)

Phát ban da, nỗi mề đay, ngứa, nỗi hạch, đau khớp Hội chứng Stevens Johnson: viêm da tập trung

nhiều quanh các lỗ tự nhiên

Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng, phù

Quinke.

Sốc phản vệ

Loạn khuẩn đường ruột: KS tiêu diệt các vi khuẩn

thường trú phát triển các vi khuẩn gây bệnh

6 NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG

SINH

 1 Chọn KS có hiệu quả cao và nhanh (MIC thấp)

Tác dụng đúng vào vi trùng (phổ kháng khuẩn phù hợp)

Nồng độ khuếch tán vào mô cao (tiếp cận được vi trùng)

Phết soi trực tiếp vi trùng trước khi KS

 2 An toàn: Ít tai biến phụ hoặc tai biến thoáng qua, nhẹ

Chất lượng pha chế thuốc: an toàn (biện pháp kỹ thuật cao, có kiểm tra chất lượng)

3 Chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ lan tràn nhiễm trùng Nhiễm trùng da : KS tại chổ (qua da, uống, )

6 NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG

SINH

4 Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

Giảm miễn dịch: đáp ứng kém do không có hổ trợ của MD Nhiều nguy cơ bội nhiễm

5 Tình trạng bệnh có sẳn và thể chất của bệnh nhân

Tuổi, Thai kỳ (KS qua nhau, qua sữa mẹ

Toan chuyển hóa do tiểu đường

Độ acid của dạ dày (hấp thu KS)

Suy thận (giảm thải trừ, tích lũy)

6 Chi phí: giá cả hợp lý

7 Thuận lợi sử dụng: Viên dễ uống, số lần uống dễ tuân

thủ

Thuốc chích: không đau, ít lần trong ngày

Thời gian dùng phù hợp với sinh hoạt, thời gian ngắn