chuyên đề loãng xương

chuyên đề hiện tượng loãng xương , nguy cơ loãng xương , cảnh bào , cách trị loãng xương

LOÃ NG XƯƠNG

(Y HỌC HIỆN ĐẠI)

Học viê n BSNT: Nguyễn Thị Chinh

Định nghĩa

Dịch tễ học

Tổng quan

Là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp

→ tăng tính dễ gã y của xương

→ tăng biến cố gã y xương

Định nghĩa

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", Hazzard's Geriatric medicine and

Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.

Dịch tễ học

 200 triệu người trê n toàn thế giới.

 28 triệu người ở Mỹ có loã ng xương

hoặc nguy cơ loã ng xương

 Sau tuổi 50, 40% ở nữ và 13% ở nam có

gã y xương trong đời.

 Gã y xương hông: 12% - 24% tử vong ở nữ; 25% tử vong ở nam trong năm đầu sau gã y.

 50% bệnh nhân mất khả năng di chuyển độc lập sau gã y.

 13.8 triệu USD mỗi năm cho gã y xương

do loã ng xương

Tần suất loã ng xương Tần suất gã y xương

Source: Lane, Nancy E (2017), "Metabolic Bone

Disease", Rheumatology, Elsevier, pp 1730-1742.

0 5 10 15 20 25

2005-2008 Total * 2013-2014 Total

Male Female

Hispanic Asian Black White

50-64 65+

Percent

NOTES: = 95% confidence interval *2005-2008 Total = HP2020 baseline Data are for adults aged 50 years and over with a femoral neck bone mineral density (BMD) value ≤ 0.56 gm/cm 2 based on dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) measurements Data (except those by age group) are age-adjusted to the 2000 standard population The categories Asian, Black and White exclude persons of Hispanic origin Persons of Hispanic origin may be any race Respondents were asked to select one or more races Data for the single race categories are for persons who reported only one racial group Target does not apply to age groups

SOURCE: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), CDC/NCHS.

Osteoporosis at the Hip, Adults 50+ Years, 2013-2014

Tại Việt Nam

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế mất xương (tái cấu trúc)

 Thực hiện bởi tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào, và các tế bào hỗ trợ khác

 Điều hòa bởi cytokine tại chỗ (RANKL, interleukin-1 (IL-1) và IL-6, yếu tố hoạt hóa đơn dòng, và các hormone hệ thống như PTH, 1,25- hydroxyvitamin D3, và calcitonin)

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp.1650-1654.

Cơ chế mất xương (Các hormone hệ thống)

dạng hoạt động của vitamin D.

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp.1650-1654.

Source: Streeten, et al (2015), "Pathophysiology of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1650-1654.

Cơ chế mất xương (loã ng xương thứ phát)

Source: Streeten, et al (2015), "Pathophysiology of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1650-1654.

Bệnh Cận lâm sàng

Bất thường nội tiết

Cường cận giáp nguyê n phátBệnh Paget

Nhuyễn xương

Cường giápSuy sinh dục (ở nam)Hội chứng Cushing

Calcium ion hóa, PTHAlkaline phosphatase

Ca, PO4huyết thanh và niệu, alkaline phosphatase, 25(OH)DT4 và TSH

Sinh khả dụng testosterone và prolactinCortisol tự do nước tiểu

Bệnh ác tính

Đa u tủyUng thư di căn xương

Công thức máu, điện di protein huyết thanh và protein niệuCalcium huyết thanh và scan xương

Thuốc

GlucocorticoidChống động kinhHeparin (kéo dài)

Bổ sung hormone giáp quá mức

Tiền căn dùng thuốc25(OH)D và alkaline phosphataseTiền căn dùng thuốc

TSH

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb/56 kg) Tiền sử người thân cấp một gã y xương

Vôkinh tiền mã n kinh kéo dài (>1 năm) Chủng tộc da trắng hoặc châu Á

Lâm sàng Cận lâm sàng

Chẩn đoán

Lâm sàng

→ tăng tỷ lệ bệnh tật, tăng tử suất Đau/gã y cấp:

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

Gù lưng

Lâm sàng

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

2 Xquang

Cận lâm sàng

Source: Harold N Rosen and David Richard

Walega (2017), Osteoporotic thoracolumbar

vertebral compression fractures: Clinical

manifestations and treatment, Uptodate

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

3 Marker chu chuyển xương

Dự đoán nguy cơ gã y xương độc lập.

Dự đoán mức độ giảm nguy cơ gã y xương khi điều trị

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

4 BMD: gram chất khoáng trên một cm vuông (g/cm2)

 Z-score: so sánh với dân số tham chiếu cùng tuổi, giới và chủng tộc

 T-score: so sánh với dân số tham chiếu người trưởng thành cùng

giới.

gần xương đùi.

Cận lâm sàng

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

Phân loại WHO BMD T-score

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

absorptiometry, DXA).

khuyến cáo điều trị loã ng xương.

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis”, Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

Source: Cosman, Felicia, et al (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international 25(10), pp 2359-2381.

Chỉ định đo BMD Chỉ định hình ảnh cột sống

1 Phụ nữ ≥ 65, nam giới ≥ 70, bất chấp nguy cơ lâm

sàng

2 Phụ nữ sau mã n kinh, phụ nữ trong thời kỳ mã n kinh,

và nam giới từ 50 - 69 tuổi có yếu tố nguy cơ lâm sàng

của gã y xương

3.Người trưởng thành có gã y xương ≥ 50 tuổi

4 Người trưởng thành có bệnh lý (như viê m khớp dạng

thấp) hoặc dùng thuốc liê n quan với khối lượng xương

thấp hoặc mất xương (như glucocorticoid liều ≥5 mg

prednisone hoặc tương đương trong ≥3 tháng)

1 Tất cả phụ nữ ≥ 70, nam giới ≥ 80 nếu BMD T-score ởcột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤ -1.0

2 Phụ nữ 65- 69 và nam giới 70-79 tuổi nếu BMD score tại cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xươngđùi ≤ -1.5

T-3.Phụ nữ sau mã n kinh và nam giới ≥50 có yếu tố nguy

cơ đặc biệt như:

Gã y xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ trưởngthành (từ 50 tuổi trở lê n)

Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cmƯớc đoán giảm chiều cao trong tương lai ≥ 2cmHiện tại hoặc đangđiều trị glucocorticoid dài hạn

Đánh giá nguy cơ lâm sàng: Nguy cơ gã y xương

cơ.

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1641-1648.

Source: Deal, et al (2015), "Management of osteoporosis", Rheumatology, Philadelphia, pp 1663-1671.

Đánh giá nguy cơ lâm sàng: Nguy cơ gã y xương

Điều trị

Mục tiê u

Nâng cao chất lượng sống

Giảm tử vong

Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

Giảm mất xương, tăng khối lượng xương

Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", Rheumatology,

Philadelphia, pp 1663-1671

Chiến lược điều trị

Sớm điều trị và cải thiện sự tuân lệnh

Phò ng ngừa

• Cung cấp calcium theo nhu cầu

• Cung cấp vitamin D theo nhu cầu

Phương pháp không dùng thuốc

Calcium trong khẩu phần ăn người VN

Khẩu phần ăn người VN

chỉ cung cấp 50% nhu

cầu calcium hằng ngày

Source: Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011

Rất ít thực phẩm tự nhiên chứa Vitamin D

(Holick, New England Journal of Medicine, 2007;357:266-281)

Lips, P., et al (2006), “The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation”, Journal of internal medicine, 260(3), pp 245-254

Gần 2/3 phụ nữ loãng xương thiếu Vitamin D

Source: National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”

Canxi citrate 21%

Hấp thu tốt hơn, đặc biệt ở người giảm tiết acid

Có thể được dùng trong sỏi thận (chống hình thành sỏi) Giá thành cao hơn canxi carbonate

Canxi phosphate 31% Khả năng hấp thu như canxi carbonate

Thường được sử dụng tại châu Âu

Canxi gluconate 9% Có thể dùng tiêm mạch trong hạ canxi máu nặng

Có thể dùng đường uống nhưng lượng nguyên tố canxi thấp

Canxi glubionate 6,5% Có sẵn dạng sirô cho trẻ em

Lượng nguyên tố canxi thấp Canxi lactate 13% Hấp thu tốt nhưng lượng nguyên tố canxi thấp

Source: National Osteoporosis Foundation “Your guide to a bone healthy diet”

Lemann, Jacob (1993), "Composition of the Diet and Calcium Kidney Stones", New England Journal of Medicine

328(12), pp 880-882

Bisphosphonates (alendronate, Ibandronate,

risedronate và zoledronic acid)

Calcitonin

Estrogen agonist/antagonist (raloxifene), estrogens

và/hoặc hormone liệu pháp, tissue-selective estrogens

complex (conjugated estrogens/bazedoxifene)

Parathyroid hormone 1-34 (teriparatide)

RANK ligand inhibitor (denosumab)

 Alendronate, risedronate, zoledronic acid, vàdenosumab thích hợp để khởi trị loã ng xươngcho hầu hết bệnh nhân

Teriparatide, denosumab hoặc zoledronic acid:

sử dụng khi không thể uống hoặc nguy cơ gã yxương đặc biệt cao

Raloxifene và Ibandronate: khởi trị trong trườnghợp cần dùng thuốc đặc hiệu giảm gã y xươngsống

Source: Cosman, Felicia, et al (2014),"Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international 25(10), pp 2359-2381.

Camacho, Pauline M., et al (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice 22(4), pp 1-42.

Ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Source: Sabaté, E (2003) Adherence to long-term therapies: evidence for action World Health Organization.

Hệ thống y tế

Giáo dục sức khỏe Thông tin về thuốc

Sự hỗ trợ Cung cấp thuốc

Đi khám bệnh khó khăn

Tư vấn của BS hạn chế

Bản chất của bệnh

Âm thầm, không t/ch Bệnh kéo dài

Ảnh hưởng tới tâm lý

Người bệnh

Không biết hậu quả của bệnh Không hiểu là cần phải dùng thuốc Không thấy lợi ích của điều trị

Lo ngại tác dụng phụ của thuốc Phải dùng quá nhiều thuốc

Bi quan về tác dụng của trị liệu…

Trị liệu

Kéo dài Cách dùng thuốc phiền phức Không thấy tác dụng ngay Phải TĐLS, thói quen

Phải chấp nhận sự khó chịu

Kinh tế - Xã hội

Giá thuốc Phải dùng dài ngày Tình trạng kinh tế Vai trò của Bảo hiểm

Kết luận

ngừa, chẩn đoán và điều trị trê n phạm vi toàn cầu.

xương