Chuyên-đề-phụ

cách vẫn đề về hệ thống phụ khoa , chuyên đề sâu về hệ thống phụ

CHUYÊN ĐỀ LÝ THUYẾT HỌC PHẦN PHỤ

MỤC LỤC

O

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT

1.1 Sinh lý kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu ra ngoài âm đạo có chu kỳ do sự bong tróc lớpniêm mạc của tử cung khi không có sự thụ thai

Kinh nguyệt biểu hiện hoạt động của buồng trứng và tử cung, muốn có kinh bìnhthường thì buồng trứng phải hoạt động điều hòa và niêm mạc tử cung bình thường, nếurối loạn cần tìm nguyên nhân do buồng trứng hay do tử cung

Chu kì kinh nguyệt thường 25-35 ngày Hành kinh kéo dài 3-4 ngày, lượng máu mấttrung bình từ 50 -150 ml Tuổi bắt đầu có kinh 13-16 tuổi Có kinh trước 8 tuổi là dậythì sớm

tế bào vỏ chủ yếu dành cho LH

LH gắn vào thụ thể trên tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất ra androgen FSHgắn vào thụ thể tế bào hạt, truyền tín hiệu cho thụ thể tế bào hạt tiết ra aromatase,aromatase biến đổi androgen thành estrogen

Lúc đầu FSH kích thích nang trứng phát triển, nhưng khi trứng phát triển vượt trội,

tế bào hạt của trứng tiết ra chất Inhibin, Inhibin tạo feedback âm lên tuyến yên, từ đógiảm tiết FSH Nang noãn nào lớn có nhiều thụ thể FSH thì nhận được nhiều FSH, tiếp

tục phát triển và tiếp tục tiết ra estrogen, các nang nhỏ còn lại có ít thụ thể FSH sẽkhông cạnh tranh được => thoái triển.

Estrogen được tạo ra ngày càng nhiều, cùng FSH kích thích tạo ra thụ thể cho LH ở

tế bào hạt, cùng với đó khi estrogen tăng cao tạo ra feedback dương kích thích tuyếnyên tạo thêm LH

Lúc này, LH tác động lên tế bào hạt chuyển hóa androgen thành progesterone, đâygọi là sự hoàn thể hóa Progesteron làm tăng men collagenase, collagen là mô liên kếtcủa vỏ bao bọc nang noãn, dưới tác động của collagenase làm đứt sợi collagen, làm vỏnang ngày càng mỏng Đồng thời, LH kích thích sự tổng hợp prostaglandin.Prostaglandin làm tăng tính thấm thành mạch làm dịch trong mạch máu thoát ra nangngày càng nhiều, dịch trong nang càng tăng LH ngày càng tăng làm Progesteron vaprostaglandin càng nhiều => vỏ nang càng ngày càng mỏng, dịch trong hốc nang càngngày càng nhiều gây vỡ nang và gây ra hiện tượng phóng noãn

Sau khi phóng noãn, các phần còn lại co cụm lại Mạch máu cung cấp cholesterolcấu trúc màu vàng gọi là Hoàng thể Hoàng thể tiếp tục sản xuất estrogen, androgen,progesterone Nếu không thụ thai, hoàng thể tiêu đi, estrogen và progesteron giảmxuống gây co thắt mạch máu xoắn, làm hoại tử lớp niêm mạc tử cung, niêm mạc sẽ tróc

ra và chảy máu hành kinh

1.2 Rối loạn kinh nguyệt

Rối loạn kinh nguyệt còn gọi là xuất huyết tử cung bất thường

Ra huyết đúng kì kinh nhưng kéo dài hơn 7 ngày là rong kinh Ra huyết bất thườngtrong chu kì kinh gọi là rong huyết, nếu lượng huyết nhiều hơn bình thường goi làcường kinh, nếu lượng huyết ít hơn bình thường gọi là thiểu kinh Chu kì kinh >55ngày kinh thưa

Các yếu tố ảnh hưởng đến chu kì kinh nguyệt:

• Tăng/giảm cân nhanh

• Căng thẳng, nặng nề về cảm xúc kéo dài

• Rối loạn ăn uống và nghỉ ngơi

• Căng cơ trên toàn bộ cơ thể

• Cho con bú

• Rượu, thuốc lá

• Dùng thuốc (nội tiết, hóa trị liệu…)

Nguyên nhân:

• Vòng kinh không phóng noãn

• Buồng trứng đa nang

• U xơ lòng tử cung

• Polyp tử cung

• Lạc nội mạc tử cung

• Dụng cụ tử cung

• Liên quan thai kỳ

• Ung thư nội mạc tử cung và ung thư cổ tử cung

• Bệnh toàn thân (rối loạn đông máu, suy gan, suy thận…)

• Thuốc

Ở tuổi dậy: thường do chu kì kinh không rụng trứng

Tuổi sinh đẻ thường do dụng cụ tử cung và thai nghén

Tiền mãn kinh hoặc mãn kinh thường liên quan đến khối u, viêm nhiễm hoặc dùngthuốc nội tiết không đúng cách, hoặc bệnh toàn thân (suy thận, suy gan…)

Lâm sàng:

Hỏi bệnh sử:

- Chu kỳ kinh nguyệt bình thường trước đó, tình trạng sinh thường – mổ, nạo pháthai

- Tính chất xuất huyết: thời gian, lượng máu, tính chất ra huyết, hoàn cảnh rahuyết, mức độ thiếu máu

- Các bệnh toàn thân

Khám vùng chậu: đặt mỏ vịt, đánh giá tình trạng ra máu âm đạo hiện tại: vị trí ra

máu, lượng, tính chất máu, sang thương, polyp…

Cận lâm sàng

- Thử thai, β-hCG

- Siêu âm qua ngã âm đạo

- Siêu âm buồng tử cung có bơm nước

- Nạo sinh thiết buồng tử cung

- Các xét nghiệm khác: công thức máu, đông máu, chức năng gan thận, chức năngtuyến giáp…

1.2.1 Rong kinh – Rong huyết

Rong kinh: kinh đúng chu kỳ, kéo dài trên 7 ngày, lượng máu kinh có thể nhiều hoặc

ít Rong huyết: Xuất huyết không đúng kỳ, lượng máu có thể nhiều, trung bình hay ít.Rong kinh rong huyết cơ năng: xuất huyết bất thường trong tình trạng không tìmthấy bệnh lý, không do bất kì nguyên nhân nào của bệnh lý vùng chậu, có thể ra huyết

rỉ rả giữa hoặc cuối chu kì, chu kì có thể kéo dài hơn 35 ngày hoặc ít hơn 28 ngày,huyết ra có thể nhiều, kéo dài trên 7 ngày, bệnh nhân có thể thiếu máu

Ở Hoa kì, ra huyết do vòng kinh không phóng noãn là nguyên nhân chính ở tuổithiếu niên

10-30% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có rong kinh rong huyết cơ năng, tức là vòngkinh không rụng trứng

40% xảy ra ở phụ nữ > 40 tuổi

Rong huyết là do khiếm khuyết trong cơ chế đông máu tại nội mạc tử cung hoặc bấtthường thụ thể => phân biệt giữa rong kinh rong huyết

Xuất huyết giữa chu kì thể hiện sự suy giảm của estrogen tạm thời

Xuất huyết cuối chu kì thường do sự thiếu progesteron, thường do hoàng thể giàsớm Điều trị dùng progestin giữa chu kì, khoảng 10 ngày, nên dùng khoảng 3 chu kì

kế tiếp rồi ngưng

90% rong kinh rong huyết cơ năng do chu kì không phóng noãn, chu kì có phóngnoãn ít gây rong huyết, chu kì không phóng noãn thì không có hoàng thể => không cóprogesterone Do không có progesterone đối kháng estrogen nên nội mạc tử cung pháttriển quá mức, vượt quá khả năng máu đến cung cấp, nội mạc hoại tử bất thường gâynên rong kinh rong huyết

Không phóng noãn không có hoàng thể, progesteron giảm nên prostaglandin F2αgiảm => làm giãn mạch (F2α này gây co thắt mạch) trong khi Prostaglandin E2 tăng (đốikháng tiểu cầu, tăng hoạt động tiêu sợi huyết làm máu không đông được) => vừa gâygiãn mạch vừa đối kháng với tiểu cầu nên làm chảy máu, giải thích cơ chế rong kinhTrẻ dậy thì hoặc phụ nữ mãn kinh, rong kinh rong huyết thường do chu kì khôngrụng trứng, do đó thường không kèm đau bụng kinh

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần loại trừ có thai Ngoài ra, hiện nay tình trạng mổlấy thai càng ngày càng tăng => tăng nguy cơ biến chứng, tạo lỗ khuyết nơi hình thànhsẹo, làm ứ máu kinh, nên sau khi hành kinh vẫn còn máu chảy ra ngoài, gây rong kinh

=> cần chú ý hỏi vấn đề sinh thường hay sinh mổ

Ở phụ nữ lớn tuổi, đã mãn kinh >1 năm bị ra huyết cần cẩn thận ung thư

Nguyên nhân rong kinh rong huyết còn do rối loạn ở tuyến yên, tuyến giáp (nhượcgiáp)

Điều trị:

 Thuốc cầm máu (tranxenamic)

 Bổ sung máu

 Thuốc nội tiết:

Bất kể tuổi tác bệnh nhân có thể điểu trị thuốc tránh thai phối hợp hoặc dùng dụng

cụ tử cung có levonorgestrel

Thuốc tránh thai phối hợp có thể dùng cho trẻ nhỏ, nhưng cẩn thận, vì trục hạ đồi tuyến yên - buồng trứng ở trẻ nhỏ còn non, do đó khi dùng thuốc ức chế buồng trứng

-có thể ức chế không hồi phục

Có thể dùng viên tránh thai kết hợp cho trẻ dậy thì đến khi 18 tuổi

19-39 tuổi có thể dùng thuốc tránh thai phối hợp hay progestin

Bệnh nhân có nồng độ Estrogen bình thường, nếu không có phóng noãn có thể dùngprogestin Nếu siêu âm thấy nội mạc quá mỏng nên dùng estrogen đi kèm Estrogen cóthể dùng bằng đường uống hoặc đường tiêm

Rong kinh rong huyết trong buồng trứng đa nang: do rối loạn chuyển hóa trong cơthể chứ không phải bệnh tại buồng trứng Thường xảy ra ở người thừa cân béo phì, có

đề kháng insulin Điều trị chú ý tiết chế - giảm cân Nếu bệnh nhân không muốn có thai

có thể dùng progestin nửa chu kì sau hoặc thuốc tránh thai phối hợp để tạo chu kì đềuđặn, nếu muốn có thai thì phải kích thích trứng rụng

BN có rong kinh cường kinh phải nạo sinh thiết vừa chẩn đoán vừa điều trị, sau đóđiều trị thuốc nội khoa

Theo khuyến cáo của hiệp hội sản phụ khoa Hoa kì 2011: phẫu thuật được dùng khiđiều trị nội khoa thất bại hoặc chống chỉ định điều trị nội tiết: suy gan, suy thận, dịứng, cao huyết áp

Đối với những trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng, do chu kì không phóngnoãn, có thể sử dụng thuốc y học cổ truyền để chữa trị.

Ngoài ra cần bổ sung vitamin A, E, C… và có chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý

1.2.2 Thống kinh

Thống kinh là tình trạng đau, co thắt ở vùng bụng dưới, xảy ra ngay trước hoặctrong thời kỳ hành kinh Lâm sàng biểu hiện đau vùng hạ vị, có thể lan đến ức, đùihoặc đau lan khắp bụng, đau từng cơn, cảm giác trằn nặng, có thể kèm đau đầu, cươngvú…

Thống kinh gồm thống kinh nguyên phát và thứ phát

1.2.2.1 Thống kinh nguyên phát

Đau bụng kinh không có bất kỳ bệnh lý nào vùng chậu, thường xuất hiện sớm, sautuổi dậy thì, ở vòng kinh đầu tiên có phóng noãn

Các yếu tố gây thống kinh nguyên phát:

- Tăng sản xuất và giải phóng prostanoids

- Yếu tố hành vi và tâm lý

- Cổ tử cung hẹp làm máu kinh khó thoát, tử cung kém phát triển

- Ngưỡng kích thích đau giảm thấp

Có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng việc sản xuất và giải phóng Prostanoids tăng lênhoặc bất thường ở nhiều phụ nữ bị đau bụng kinh nguyên phát dẫn đến hoạt động tửcung bất thường, gây thiếu máu tử cung Người ta tìm thấy ở những phụ nữ đau bụngkinh nguyên phát có nồng độ Prostaglandin cao hơn bình thường, bên cạnh đó, một sốnghiên cứu cho thấy sự tương đồng giữa các biểu hiện lâm sàng của đau bụng kinhnguyên phát và prostaglandin, đặc biệt là E2 hoặc F2α Khi prostaglandin tăng làm cothắt tử cung gây đau bụng kinh, co thắt cơ trơn đường ruột gây tiêu chảy, nôn và buồnnôn Vai trò của các Prostanoids khác, chẳng hạn như thromboxane A2, Prostacyclin vàleukotrien trong đau bụng kinh nguyên phát chưa được hiểu rõ Leukotriene tăng có thể

là nguyên nhân gây ra một số dạng đau bụng kinh nguyên phát không đáp ứng với điềutrị NSAID, vì leukotrien được sản xuất thông qua con đường lipoxygenase chứ khôngphải là con đường cyclo-oxygenase

Prostacyclin là một thuốc giãn mạch mạnh giúp thư giãn cơ tử cung trong ống

nghiệm.Việc giảm Prostacyclin có thể tăng cường hoạt động của tử cung và co mạch,

làm tăng tình trạng thiếu oxy, thiếu máu tử cung và đau Ở một số phụ nữ bị đau bụngkinh nguyên phát, sự mất cân bằng nồng độ của các loại Prostanoids khác nhau, thay vìtăng hoặc giảm tuyệt đối, có thể là nguyên nhân gây đau

Yếu tố tâm lý cũng ảnh hưởng đến thống kinh nguyên phát Ở những phụ nữ làmviệc căng thẳng, từng trải qua những chấn động tâm lý trong quá khứ có tần suất đaubụng kinh tăng hơn so với người bình thường Ngoài ra, ở những phụ nữ từng chứngkiến hoặc trải qua cơn đau bụng kinh, gây cảm giác lo sợ, cũng làm tăng mức độ đaubụng kinh ở những lần hành kinh kế tiếp

Lâm sàng đau bụng kinh nguyên phát thường đau vài tiếng trong ngày đầu tiên hànhkinh, có thể kèm đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy… Các triệu chứng giảmkhi máu ra nhiều, khi tróc được niêm mạc tử cung trong những giờ tiếp theo

Điều trị:

- Dùng thuốc

• Giảm đau: paracetamol, NSAID

• Thuốc tránh thai phối hợp

• Thuốc Y học cổ truyền: một số bài thuốc được chứng minh có tác dụnggiảm đau bụng kinh thông qua tác dụng giảm viên, giảm prostaglandin: thiếuphúc trục ứ thang, ôn kinh thang, quế chi phục linh thang Ngoài ra tùy theobệnh cảnh theo y học cổ truyền, có các bài thuốc tương ứng để trị gốc bệnh

- Không dùng thuốc

• Tâm lý trị liệu

• TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): Giải phóng endorphin từcác tế bào thần kinh đồng thời ngăn chặn sự lan truyền của các xung đau dọctheo các sợi thần kinh => giảm đau

• Châm cứu: a thị huyệt, nhĩ châm vùng tử cung – nội tiết

• Chườm nóng vùng bụng dưới giúp giảm đau

- Phòng đau bụng kinh:

• Luôn giữ trạng thái thư giãn, thoải mái, không gây áp lực căng thẳng

• Tránh làm việc quá sức

• Tránh các thức ăn uống có tính kích thích như rượu, thuốc lá, cà phê, gia vị mạnh

• Tránh các thức ăn nhanh, nhiều dầu mỡ

• Ăn nhiều cá, trứng và trái cây

• Luyện tập thể thao yoga, dưỡng sinh giúp cơ thể khỏe mạnh, dẻo dai (Thư giãn,thở 4 thời, ngồi hoa sen…)

• Giữ vệ sinh trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai và sinh con

1.2.2.2 Thống kinh thứ phát

Xuất hiện muộn hơn, ở độ tuổi 30 – 40, xảy ra sau nhiều năm hành kinh không đau,thường do nguyên nhân thực thể

Các nguyên nhân gây thống kinh thứ phát:

- Tư thế tử cung bất thường (đổ sau)

- Sau nạo nhau, nạo thai nhiễm trùng gây chít hẹp CTC

Điều trị tùy theo nguyên nhân

Lạc nội mạc tử cung, cơ chế gây đau liên quan đến prostaglandin được tạo thành từnhững ổ nội mạc lạc tuyến bị chảy máu, tạo ra các ổ viêm, tạo phản ứng viêm => lâungày tạo các sợi tơ gây dính, đau càng ngày càng tăng Điều trị dùng giảm đau thôngthường khó thành công Điều trị dùng progestin hoặc thuốc tránh thai dùng liên tục =>không hành kinh => không gây đau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2014), Nội tiết sinh sản, Nhà xuất bản Y học, tr 119-132,

193-200

2 Apgar BS, et al (2007) Treatment of Menorrhagia, Am Fam Physician, 75(12), pp.

1813-1819

3 “Heavy Periods (Menorrhagia)” Am Fam Physician 2007 75(12) pp 1820

4 El-Hemaidi I (2007) “Menorrhagia and bleeding disorders”, Curr Opin Obstet

Gynecol, 19(6), pp 513-533.

5 Andrea J Rapkin, Joseph C Gambone (2015) “Pelvic Pain” Obstetrics &

Gynecology

6 Yeh M L., Hung Y L., Chen H H., et al (2013) "Auricular acupressure for pain

relief in adolescents with dysmenorrhea: a placebo-controlled study" J Altern

Complement Med, 19 (4), pp 313-8.

7 Priyanka Negi, Aprajita Mishra, and Pramesh Lakhera (2018) “Menstrual

abnormalities and their association with lifestyle pattern in adolescent girls of

Garhwal, India” J Family Med Prim Care 7(4) Pp 804–808

8 H L Woo, et al (2018), "The efficacy and safety of acupuncture in women with

primary dysmenorrhea: A systematic review and meta-analysis", Medicine

97(23), pp e11007.

9 “Heavy Menstrual Bleeding” Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Retrieved Nov 20, 2014

10 “Menorrhagia” Mayo Clinic Foundation Retrieved Nov 20, 2014

11 Sun L, Liu L, et al (2016) “Traditional Chinese medicine Guizhi Fuling capsule

used for therapy of dysmenorrhea via attenuating uterus contraction” J

Ethnopharmacol 191 Pp 273-279

12 Sakamoto S, Yoshino H, Shirahata Y, Shimodairo K, Okamoto R (1992)

“Pharmacotherapeutic effects of kuei-chih-fu-ling-wan (keishi-bukuryo-gan) on

human uterine myomas” Am J Chin Med 20(3-4):313-7.

13 Hsu CS, Yang JK, Yang LL (2003) “Effect of a dysmenorrhea Chinese medicinal

prescription on uterus contractility in vitro” Phytother Res.17(7):778-83.

14 Cui Y H., Wu J., Cai W., et al (2018) "Molecular mechanism of Shaofu Zhuyu

decoction in treating endometriosis dysmenorrhea based on

GPER2/MAPK/STAT1 axis" Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 43 (16), pp

Tăng sinh nội mạc tử cung

Rong kinh, rong huyết, cường kinh => cần loại trừ nguyên nhân thực thể

Điều trị: viên thuốc tránh thai - Progestin

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến mãn kinh

 Yếu tố gây mãn kinh sớm:

- Hút thuốc lá

- Tình trạng kinh tế xã hội thấp

- Suy dinh dưỡng, ăn chay

- Cắt tử cung

 Mãn kinh muộn

- Thừa cân – béo phì

- Sinh nhiều con