Chuyên đề gãy xương hàm dưới trong phẫu thuật nhổ răng khôn

4.Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương hàm trong và sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới.. Phim toàn cảnh cho thấy sự hiện diện của răng cối lớn thứ ba hàm dưới bên phải ngầm sâu với thấu q

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN PHẪU THUẬT MIỆNG

Chuyên đề:

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN

Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Bích Lý Nhóm trình bày: Trần Minh Trí

Phạm Thị Ngọc Yến

GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN

I. Giới thiệu:

Nhổ răng hàm thứ ba là phẫu thuật phổ biến thực hiện bởi bác sĩ phẫu

thuật nha khoa và có thể dẫn đến nhiều biến chứng khác nhau trong đó bao

gồm viêm ổ răng khô, chảy máu , nhiễm trùng, cứng khít hàm, tổn thương

thần kinh Gãy xương hàm dưới thì hiếm nhưng là biến chứng nghiêm trọng

sau nhổ răng hàm thứ ba được báo cáo với tỉ lệ 0.0033% - 0.0049% Gãy

xương có thể xảy ra trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật và gây ra tổn

thương đáng kể cho bệnh nhân và nhà lâm sàng.[3]

II. Nội dung:

1 Báo cáo cas lâm sàng

2.Nhắc lại về cấu trúc giải phẫu của vùng góc hàm

3.Dịch tể học của gãy xương hàm dưới sau nhổ răng khôn

4.Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương hàm trong và sau phẫu thuật nhổ

răng khôn hàm dưới

5 Chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm dưới

6 Các biện pháp phòng ngừa

1 Báo cáo cas lâm sàng:

Case 1:

Một bệnh nhân nữ được nhận vào khoa phẫu thuật trong miệng , đại học

Istanbul với than phiền đau nhẹ góc hàm phải

Bệnh nhân có sức khỏe tổng quát tốt, và không có dấu hiệu cho thấy sưng

hàm dưới do nhiễm trùng Phim toàn cảnh cho thấy sự hiện diện của răng

cối lớn thứ ba hàm dưới bên phải ngầm sâu với thấu quang nhẹ ở phía xa

quanh răng, được chỉ định nhổ răng do đau và thấu quang quanh răng và

vùng quanh chóp

Gây tê vùng hàm dưới, vạt được lật để bộc lộ hoàn toàn phần xương phía

má đến chóp răng Dưới nước muối liên tục , mũi khoan tròn được sử

dụng xuyên vào bản xương vỏ ngay đường nối men xê măng đến chóp

răng Do vị trí của răng cối lớn thứ ba, đường chéo ngoài cũng bị lấy bớt

đi bởi mũi khoan tròn để cung cấp hiệu quả phẫu trường Trong nổ lực

lấy răng ra bằng nạy thẳng được đặt giữa răng cối thứ hai và thứ ba với

một lực bình thường, một tiếng nứt được nghe thấy Xquang toàn cảnh

được chụp ngay lập tức, cho thấy một đường gãy không di lệch, đường gãy không thuận lợi kéo dài từ nền xương ổ đến bờ dưới xương hàm dưới Không có mảnh xương di động nào được phát hiện.Lâm sàng cho thấy bệnh nhân không có dấu hiệu giới hạn vận động và há miệng được Chúng tôi giải thích các chọn lựa điều trị ( nắn kín bằng cố định hàm IMF, nắn hở) cho bệnh nhân Do khớp cắn tốt và không di lệch giữa các đoạn gãy, chúng tôi xử lý các vết nứt bằng 4 tuần cố định nửa cứng bằng khâu chỉnh nha và dây đàn hồi trên răng cối và tiền cối.Bệnh nhân nhận được 5 ngày thuốc kháng sinh, kháng viêm non-steroid và nước súc miêng kháng khuẩn Cô ấy được khuyên tuân theo chế độ ăn mềm và theo dõi Trong các lần tái khám bệnh nhân không có triệu chứng và không di lệch đoạn gãy Chụp phim vùng xương tại vị trí này sau 1 tháng [4]

Case 2

Bênh nhân 33 tuổi được chuyển đến khoa phẫu thuật trong miệng đại học Isbutal sau thất bại nhổ răng cối lớn thứ ba 1 tuần trước đó.Bệnh nhân không có bệnh lý toán thân nào đặc biệt Phim toàn cảnh và chụp cắt lớp điện toán cho thấy một đường gãy xiên và không thuận lợi hàm dưới bên trái kéo dài từ chân răng đến góc hàm

Bệnh nhân há miệng không bị giới hạn và khớp cắn tốt Hạch vùng

không sờ thấy.Không có nhạy cảm môi dưới, sưng , đau, bầm tím trên khuôn mặt hoặc tụ máu ở lưỡi Do đó chúng tôi quyết định không can thiệp gì Bệnh nhân được khuyên chế độ ăn mềm và theo dõi Trong các lần tái khám bệnh nhân không có triệu chứng [4]

(Phim toàn cảnh cho thấy đường gãy kéo dài từ chóp răng đến góc hàm)

Phim cone-beam CT cho thấy đường gãy

Cas 3: Một bệnh nhân khác là một phụ nữ da trắng 41 tuổi người được chỉ đến đến Trường Đại học Nha khoa của Paulista tại thành phố

Aracatuba, bang Sao Paulo, Brazil, để nhổ răng 38 mọc ngầm

Kiểm tra trong miệng, thiếu Răng 35, 36, và 37 (Hình 1A.) Trên phim cắt lớp, răng 38 ngầm có mối quan hệ với các kênh và góc đáy xương hàm dưới đã được quan sát (Hình 1B)

Hình 1 A, khám lâm sàng cho thấy mất Răng 35, 36, và 37 B, X quang chứng minh về mối quan hệ của các yếu tố bao gồm với các kênh và đáy của hàm dưới C, Các răng sau khi tiểu phẩu D, X quang sau phẩu thuật Các thủ tục phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Aracatuba de Santa Casa dưới gây mê toàn thân Đường vào phẫu thuật được thực hiện bằng cách rạch tuyến tính trên cung ổ Răng Sau khi bóc tách niêm mạc, mở xương được thực hiện để xác định vị trí các răng ngầm, và thân răng được cắt bằng cách sử dụng một khoan tốc độ thấp, mũi khoan phẫu thuật

702 Một khi xác định vị trí, chiếc răng được cắt tại thân răng của nó theo chiều dọc thành 2 phần (Hình 1C, D) [1]

2.Nhắc lại về cấu trúc giải phẫu của vùng góc hàm.

Hình 2.1 Giải phẫu học xương hàm dưới

Xương hàm dưới là một xương đơn hình móng ngựa có một cành ngang

và hai cành đứng Cành đứng tiếp khớp với xương thái dương bằng một khớp động là khớp thái dương hàm

Cành ngang có hai mặt:

- Mặt ngoài: ở giữa nhô ra thành lồi cằm, hai bên lồi cằm có lổ cằm

- Mặt trong: ở giữa có bốn mấu gọi là gai cằm

Cành đứng hướng lên trên và ra sau, tận cùng bằng hai mỏm ở trước là mỏm vẹt, phía sau là mỏm lồi cầu

- Mặt ngoài: có nhiều gờ để cơ cắn bám vào

- Mặt trong: có lổ hàm dưới để cho mạch máu và thần kinh răng dưới đi qua

Cành ngang và cành đứng hàm dưới gặp nhau ở góc hàm

Hình2.2: Cấu trúc giải phẩu dễ gây biến chứng.

Xương hàm dưới thường bị gãy gấp 2-3 lần so với xương sọ mặt vì ít được nâng đỡ Thân xương hàm dưới đươc tăng cường bởi hệ thống các trụ mở rộng lên trên cành đứng Ở mặt bên sự tăng cường đường chéo ngoài từ thân xương hàm dưới chếch lên trên đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới Mặc dù phần xương trung tâm mỏng hơn mặt bên , cả hai đều dày đặc, lớp xương vỏ đặc Hướng cơ hàm móng chéo xuống dưới từ răng cối lớn thứ ba và ra trước bám tận tại củ ngay đường giữa.Vì

vậy lực stress tập trung chủ yếu ở đường chéo ngoài, điều này rất quan

trọng để bảo vệ vùng phẫu thuật [4]

3 Dịch tể học của gãy xương hàm dưới sau nhổ răng khôn.

- Gãy xương sau phẫu thuật thì xảy ra thường xuyên hơn trong lúc mổ (sau phẫu thuật: trong phẫu thuật – 2.7:1) Gãy xương sau phẫu thuật xảy ra

thường xuyên hơn(57%) và ở tuần thứ hai và tuần thứ ba sau phẫu thuật [3]

- Vị trí đường gãy: Gãy xương hàm dưới nhìn chung là thường xảy ra sau

nhổ răng khôn bên phải (phải:trái – 1.8:1), mặc dù gãy trong quá trình

nhổ thường thường phổ biến sau nhổ răng ở bên trái (phải:trái-1:1,6) Thật

khó để giải thích mối liên quan giữa tay thuận và nguy cơ gãy xương hàm

dưới [3]

Wager ghi nhận được 70% gãy XHD do điều trị xảy ra ở bên trái, có lẽ

do hạn chế phẫu trường cho bác sĩ phẫu thuật tại vị trí này Bodner et al

cho thấy không có sự khác nhau trong sư xuất hiên đường gãy ở bên phải

hay bên trái Tỉ lệ cao hơn của gãy xương bên trái phản ánh vị trí của nha

sĩ, mà từ đó lực quá mức và không kiểm soát được áp dụng cho phần hàm

bên trái của bn bởi phẫu thuật viên thuận tay phải [4]

4 Các yếu tố nguy cơ gây gãy xương hàm trong và sau phẫu thuật

nhổ răng khôn hàm dưới.

4.1 Các chi tiết cá nhân.

- Tuổi, giới tính bệnh nhân được ghi nhận ở 123 và 129 trường hợp tương ứng Nam chiếm ưu thế hơn so với nữ với tỉ lệ 2.4:1 Gãy trong phẫu thuật phổ biến hơn ở giới nữ (M:F – 1:1.3) và gãy sau phẫu thật phổ biến hơn ở nam (M:F – 3.9:1)

Độ tuổi của các đối tượng từ 17 – 79 với tỉ lệ cao nhất trong độ tuổi 36-60 Gãy xương trong phẫu thuật xảy ra trong độ tuổi 26-79 với tỉ lệ cao nhất trong độ tuổi 36-45 Gãy xương sau phẫu thuật trong độ tuổi 20-78 với tỉ lệ cao nhóm ở độ tuổi 36-60 [3]

Trong các tài liệu gần đây (Bảng 1), sự tăng tỷ lệ gãy xương đã được quan sát thấy

(12), 40 tuổi; Wagner et al (14 ), 49,4 tuổi; Kunkel et al (17), 46 tuổi;

Grau-Manclus et al (22), 42,8 tuổi) Lý do cho phát hiện này có thể được cho là giảm sự đàn hồi của xương hàm dưới khi tuổi cao, tăng thu hẹp của dây chằng nha chu và tăng cứng khớp răng hàm thứ ba ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể đòi hỏi thuật mở xương nhiều (1, 14, 21) [2]

Bảng 1: Báo cáo gãy xương hàm dưới bệnh lý liên quan đến nhổ răng

4.2 Góc độ lệch (theo chiều dọc, chiều ngang, nghiêng gần, nghiêng xa)

- Góc độ lệch của răng được ghi nhận trong 101 ca Gãy xương xảy ra thường

xuyên nhất trong trường hợp lệch gần (32.6%) và gặp ít nhất ở nhóm nghiêng xa

(12.8%)[3]

- Xương hàm dưới thường bị gãy sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch gần, mọc thẳng, nằm ngang, lêch xa và tương tự tần số tương đối của các răng này trong dân

số là lệch gần( 45%), thẳng(40%), nằm ngang(10%), lệch xa(5%).[3]

4.3 Mức độ ngầm ( hoàn toàn hay một phần)

Răng khôn ngầm hoàn toàn trong xương phổ biến trong gãy xương bệnh lý hơn là răng ngầm một phần

Mức độ ngầm được ghi nhận trong 92 ca Gãy XHD xảy ra thường xuyên nhất sau phẫu thuật nhổ răng khôn ngầm hoàn toàn(72%) [3] [2]

4.4 Mức độ khó (phân loại của Pell và Gregory).

Mức độ khó được ghi nhận trong 41 trường hợp Gãy XHD thường xuyên hơn ở loại II/III vị trí B/C hơn so với loại I và vị trí A Gãy xương trước và sau phẫu thuật xảy ra sau phẫu thuật nhổ răng ngầm ở loại II vị trí C[3]

4.5 Kích thước răng khôn

Nguy cơ gãy xương hàm dưới cao hơn khi phần răng ngầm trong XHD vượt quá 50% Kết quả một lượng xương lớn bị mất trong khi nhổ [4]

4.6 Các bệnh lý liên quan

Hiện diện của nhiễm trùng trước phẫu thuật liên quan đến răng khôn được ghi nhận trong 63 ca Các bệnh lí khác bao gồm nang (10 ca), bệnh lí khác ngoài nang (14 ca), nhiễm trùng sau phẫu thuật (4 ca) [3]

Một nang lớn có thể gây ra sự giảm đáng kể khối lượng xương và dẫn đến vết nứt Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật và viêm xương có thể là nguyên nhân tương tự gây tiêu xương và dẫn đến gãy xương bệnh lí [3]

4.7 Dụng cụ không thích hợp, thiếu trang thiết bị, Sử dụng lực quá mức

tránh sử dụng trừ khi nào thật cần thiết và nên được giới hạn ở các bác sĩ lâm sàng [3]

4.8 Tuổi tác và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Kinh nghiệm phẫu thuật viên cũng là yếu tố quan trọng, mặc dù một số nghiên cứu cho rằng kinh nghiệm phẫu thuật viên không đóng vai trò quan trọng Dù phẫu thuật viên có kinh nghiệm, sự đánh giá tình huống không đầy đủ cũng có thể dẫn đến gãy xương [4]

4.9 Bệnh toàn thân và thuốc đang sử dụng

- Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình có bệnh loãng xương, gãy các xương mảnh sau

50 tuổi, mãn kinh sớm Phụ nữ bị bệnh loãng xương có nguy cơ cao gãy xương do điều trị, do sức đề kháng của xương với lưc cắn thấp

-Tiền sử y khoa : như cường tuyến cận giáp, cường tuyến giáp,thiếu dinh dưỡng , viêm khớp dạng thấp, bệnh tiểu đường, bệnh gan mạn tính hay thận

-Các yếu tố về lối sống : hút thuốc lá, chế độ ăn uống, uống nhiều rượu, hoạt động thể thao [4]

4.10 Khám tiền phẫu thuật chưa đâỳ đủ

Khám lâm sàng và cận lâm sàng không đầy đủ cũng là yếu tố nguy cơ gây gãy góc hàm như hỏi tiền sử bệnh, phim X-Quang quanh chóp và toàn cảnh, chỉ định CT scaner trong những trường hợp nguy cơ cao

5 Chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm dưới.

5.1 Triệu chứng:

- Gãy xương khi đang phẫu thuật: bệnh nhân cảm giác đau nhói, có thể có di lệch khớp cắn trong trường hợp gãy xương không thuận lợi

- Gãy xương sau phẫu thuật: bệnh nhân nghe tiếng “rắc” trong lúc nhai, đau nhói, có thể có tiếp xúc khớp cắn sớm bên răng đã nhổ

5.2 Chẩn đoán:

- Nge thấy tiếng nứt thường được xem là các bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý.[2]

- Xquang ban đầu có thể không thể hiện vết nứt, hình ảnh sau vài ngày có thể cần thiết để cho thấy đường gãy Điều này giải thích cho một số ca phát hiện muộn trong nhóm gãy xương sau phẫu thuật [3]

- X quang toàn cảnh thường thích hợp để xác định một cách chính xác gãy xương

hàm dưới [2]

- CT dành cho trường hợp gãy xương không chắc chắn [2]

5.3 Điều trị:

- Quản lí xương hàm dưới bị gãy được ghi nhận trong 92 ca và bao gồm cùng một loại phương thức 39 trường hợp (42%) được điều trị bằng nắn chỉnh kín, cố định hai hàm (IMF), 28 ca (30%) phẫu thuật nắn chỉnh hở (ORIF), 9 ca (10%) bằng

ORIF + IMF and 16 ca (17%) bằng chế đổ ăn mềm [3]

- Di lệch ít và khớp cắn tốt: Sử dụng ivy biến đổi kết hợp với khâu chỉnh nha trên

răng tiền cối hàm trên và hàm dưới cung cấp sự ổn định cho lành thương Trong trường hợp này chế độ ăn mềm và chỉ định kháng sinh và theo dõi [4]

- Phương pháp nắn chỉnh kín: (closed reduction with intermaxillary fixation) [IMF]

chỉ định trong gãy thuận lợi, không di lệch

- Nắn chỉnh hở (ORIF) : chỉ định cho gãy xương di lệch không thuận lợi, nhiều đường gãy, các trường hợp mà trong đó IMF bị chống chỉ định hoặc không thể, và các trường hợp IMF được tránh để tăng sự dễ chịu cho bệnh nhân [4]

6 Các biện pháp phòng ngừa:

Nguy cơ gãy có thể được giảm thiểu bằng:

- Chẩn đoán chính xác

- Đánh giá chính xác những khó khăn có thể xảy ra trong lúc phẫu thuật, xác định bệnh nhân có nguy cơ cao

- Xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện trong đó bao gồm phương pháp phẫu

bảo tồn trong quá trình nhổ Kỹ thuật phẫu thuật chính xác là bắt buộc trong

các trường hợp răng ngầm sâu [3]

- Xem xét nên điều trị dự phòng:

1 Những nguy cơ cho bệnh nhân khi giữ lại răng hàm thứ ba lệch, ngầm ?

2 Tỉ lệ rủi ro- lợi ích của phẫu thuật là gì ?

- Áp dụng các kỹ thuật hiện đại: Coronectomy được đánh giá giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh xương dưới, có thể có một vai trò trong việc giảm nguy

cơ gãy xương hàm dưới liên quan đến răng khôn ngầm sâu

- Chăm sóc hậu phẫu nên bao gồm chế độ ăn mềm, tránh các môn thể thao chấn thương ít nhất trong 4 tuần do trong những tuần đầu tiên sau phẫu thuật, các

mô hạt được thay thế bởi mô liên kết trong vùng nhổ răng,là một yếu tố nguy

cơ gãy xương Sự tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình hậu phẫu là căn bản

để tránh gãy xương hàm dưới bệnh lý sau mổ

Gãy xương hàm dưới do nhổ răng khôn nên được dự đoán trước mặc dù không thể tránh được Bắt buộc phải thông báo nguy cơ gãy xương hàm dưới Tư vấn cho bệnh nhân cũng như đánh giá các vấn đề liên quan như thời gian (2-3 tuần), đặc điểm gãy ( tiếng rắc, đau/sưng,thay đổi khớp cắn) và cần thiết xử trí ngay lập tức Bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ thông tin và chuyển ngay đến đơn vị phẫu thuật hàm mặt trong trường hợp có gãy xương xảy ra Trong trường hợp gãy xương tại bệnh viện, phải sắp xếp cho bệnh nhân được thăm khám bởi chuyên viên cao cấp đưa ra các quyết định điều trị phù hợp Trong các trường hợp nên cẩn thận thông báo và tìm lời khuyên từ các chuyên gia nha khoa/y khoa [3]

Kết luận:

- Măc dù, nhiều bệnh lý đáng kể có thể xảy ra liên quan đến răng hàm thứ ba lệch, ngầm, quan điểm hiện nay không ủng hộ việc nhổ tất cả các răng lệch,

ngầm trong trường hợp không có dấu hiệu rõ ràng Quyết định nhổ hay không nhổ răng hàm thứ ba lệch ngầm tùy từng trường hợp riêng, chứ không theo một cái chung chung Nhổ răng hàm thứ ba lệch, ngầm nên được giới hạn ở những răng có dấu hiệu bênh lý rõ ràng [5] Điều quan trọng là trước khi phẫu thuật, chúng ta nên chẩn đoán chính xác bệnh và giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ ngoài những biến chứng thông thường như chảy máu, viêm ổ răng, tổn thương thần kinh, viêm xương,… còn có thể bị gãy góc hàm dưới trong và sau phẫu thuật Đặc biệt trong thời gian sau phẫu thuật từ ngày 7 đến ngày thứ 20

Tài liệu tham khảo:

1 Corrêa AP1, Faverani LP, Ramalho-Ferreira G, Ferreira S, et al (2014)

Unerupted lower third molar extractions and their risks for mandibular fracture J Craniofac Surg 2014 May;25(3):e228-9

2 Boffano P, Roccia F et al (2013) Pathological mandibular fractures: a review of the literature of the last two decades Dent Traumatol 29(3): 185-96

3 Ethunandan M, Shanahan D et al (2012) Iatrogenic mandibular fractures

following removal of impacted third molars: an analysis of 130 cases Br Dent J 212(4): 179-84

4.Cankaya, A B., M A Erdem, et al (2011) "Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal." Int J Med Sci 8(7): 547-53

5 Wasiu Lanre Adeyemo, BDS, et al (2005) "Prophylactic Surgical Removal of impacted third molars: contemporary views" Pakistan Oral & Dent Jr 25 (1) June 2005