Kỹ thuật giúp sanh bằng forceps

Trong một thử nghiệm so sánh giữa sanh giúp bằng Forceps thấp và sanh thường thì không có sự khác biệt đáng kể về kết cuộc của mẹ và thai nhi, các nhà nghiên cứu còn chỉ ra rằng thời g

1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TÌNH HÌNH GIÚP SANH BẰNG FORCEPS

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

TỪ T9/2013 ĐẾN T4/2014

Người thực hiện: BSNT Nguyễn Đăng Phước Hiền

2

A PHẦN MỞ ĐẦU

Sanh giúp bằng Forceps là một thủ thuật quan trong trong Sản khoa, sanh Forceps giúp làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai không cần thiết và giúp rút ngắn giai đoạn sổ thai của chuyển dạ từ 26,5 phút còn 23,3 phút Vì thế, Forceps đem lại lợi ích cho thai nhi trong những trường hợp suy thai cấp để trẻ sinh ra đỡ bị ngạt hơn, cũng như trong những trường hợp bệnh lý mẹ không chịu được cuộc chuyển dạ kéo dài

Mặc dù sanh giúp bằng Forceps là thủ thuật an toàn nếu tuân thủ đúng chỉ định, điều kiện và kỹ thuật nhưng vẫn luôn có

sự tranh luận về sự tồn tại của thủ thuật này nhất là khi kỹ thuật

mổ lấy thai và gây tê giảm đau sản khoa ngày càng phát triển Những báo cáo gần đây nhấn mạnh mối liên quan giữa sanh giúp và biến chứng trên sản phụ và thai nhi

Vào năm 1997, tỉ lệ mổ lấy thai tại Hoa Kỳ giảm từ 22,8% xuống còn 20,8%, và cũng trong thời gian này tỉ lệ sanh giúp bằng Forceps cũng giảm xuống trong khi tỉ lệ sanh hút lại tăng lên

Trong một thử nghiệm so sánh giữa sanh giúp bằng

Forceps thấp và sanh thường thì không có sự khác biệt đáng kể

về kết cuộc của mẹ và thai nhi, các nhà nghiên cứu còn chỉ ra rằng thời gian sổ thai trong sanh Forceps ngắn hơn so với sanh thường, 10,2 phút so với 18 phút và pH động mạch rốn cao hơn 7,27 so với 7,23

Một phân tích gộp cho thấy sanh Forceps liên quan với chấn thương tầng sinh môn của mẹ nhiều hơn so với sanh hút Tuy nhiên trong sanh Forceps lực kéo trải đều trên đầu thai nhi

và tủy sống, trong khi đó sanh hút có phạm vi giới hạn trên đầu thai nhi Cho nên sanh hút dễ gây tụ máu não hơn so vơi sanh Forceps, 14-16% sao vơi 2% Tỉ lệ xuất huyết võng mạc cũng cao hơn trong nhóm sanh giúp so với sanh Forceps, 38% so với 17%

Trong xu hướng chung của thời nay, tại Việt Nam tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng lên, xu hướng giúp sanh cũng giảm dần Nhưng bên cạnh

3

đó tỉ lệ gây tê giảm đau sản khoa cũng ngày càng phát triển Chính vì thế chúng tôi muốn thực hiện đề tài nay để đánh giá lại tình hình giúp sanh tại Bệnh viện của Hùng Vương

4

B MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I Mục tiêu chung:

Mô tả đặc điểm giúp sanh bằng Forceps tại bệnh viện Hùng Vương

II Mục tiêu chuyên biệt:

• Xác định tỉ lệ giúp sanh bằng Forceps tại bệnh viện Hùng Vương

• Tìm các biến chứng gần trên sản phụ và thai nhi

• Đánh giá các yếu tố liên quan đến các biến chứng

5

C TỔNG QUAN TÀI LIỆU:

I SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ FORCEPS:

Forceps được sử dụng rộng rãi trong sản khoa là nhờ phát minh của gia đình Chamberlen ở Anh ở t hế ky XVI, việc chế tạ Forceps được giữ trong gia đình cho đến n ăm 1673, Hugh – 1 trong 3 con trai của Peter Chamberlen bán bí mật gia đình cho Mauriceau Sau đó Mauriceau đến Hà Lan và tiếp tục bán bí mật cho Roser Roomhuysen

Năm 1745, William Smellie mô tả việc gắn chính xác vào chỏm đầu

Năm 1747: Levret cải tiến độ cong chậu của Forceps Năm 1751: Smellie tăng cường độ cong chậu và giới thiệu khóa kiểu Anh và dung Forceps trong đầu hậu ngôi mông

Năm 1845, James Simpson phát triển Forceps phù hợp với

cả độ cong đầu và độ cong chậu

Năm 1877: Tarnier giới thiêu cách kéo theo trục Barton và Kjielland giới thiêu 2 dạng Forceps đặc biệt

Năm 1920, Joseph Delee mô tả sử dụng giúp sanh bằng Forceps dự phòng

6

II CẤU TẠO CỦA FORCEPS:

Forceps có 2 cành, mỗi cành có 4 phần: thìa, thân, khóa, cành

• Mỗi thìa có 2 độ cong: độ cong đầu tương ứng với đầu thai nhi và độ cong chậu tương ứng với khung chậu người mẹ Có loại thìa đặc và thìa có cửa sổ Thìa có 2 của

sổ cho phép thìa bám chặt vào đầu thai nhi

• Thân: nối giữa thìa và cán, có dạng song song ( Forceps Simpson) hoặc chéo nhau ( Ellit Forceps) tùy loại Forceps

• Khóa có nhiều dạng khác nhau: khóa kiểu Anh, kiểu Pháp, khóa trượt hoặc không có khóa

Mỗi đặc tính của Forceps được thiết kế theo mục đích và việc nắm rõ nguyên nhân của các đặc điểm riêng biệt này rất quan trọng để có thể chọn lựa Forceps thích hợp

7

III CÁC LOẠI FORCEPS:

Các loại Forceps hiện có tại Phòng sanh BV Hùng Vương

8

9

IV PHÂN LOẠI GIÚP SANH BẰNG FORCEPS:

Phân loại theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000

Phân loại giúp sanh bằng Forcep theo vị trí và độ xoay

Outlet forceps Da đầu thai nhi nhìn thấy ngay lỗ âm hộ

Xương sọ thai nhi trình diện ngay sàn chậu Rãnh liên đỉnh ở đường trước sau hay chẩm chậu trái hay phải trước hay sau

Đầu thai nhi trình diện nhay đáy chậu

Sự xoay không quá 450

Low forceps Phần xương đầu thai nhi ở vị trí ≥ +2, nhưng không ở ngay

sàn chậu

• Sự xoay không quá 450

• Sự xoay quá 450

Midforceps Vị trí đầu giữa 0 và +2

High forceps Không được xếp vào phân loại này

V CHỨC NĂNG CỦA FORCEPS:

1 Kẹp: có 2 yêu cầu được đặt ra:

• khả năng kẹp giữ chắc chắn

• áp lực lên đầu thai nhi tối thiểu

Để đạt được 2 yêu cầu trên phải lựa chọn loại Forceps thích hợp, phù hợp kích thước ước đoán của đầu thai nhi và

tình trạng của đầu lúc đặt vàđặt các cành đúng vị trí

2 Kéo :

Đây là chức năng quan trọng

Kéo theo cơ chế sanh Lực kéo trung bình đối với người con so là 18kg, người con rạ là 13kg

3 Xoay:

Nguyên tắc là góc xoay của thìa phải hẹp, góc xoay của cán phải rộng để hạn chế tổn thương tầng sinh môn

10

Ngoài ra, Forceps còn dung để lấy đầu thai nhi trong những trường hợp mổ lấy thai chủ động, đọn dưới chưa thành lập, đầu còn cao

VI CHỈ ĐỊNH GIÚP SANH BẰNG FORCEPS:

Định nghĩa chuyển dạ giai đoạn II kéo dài theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳ

❖ Đối với con so:

• > 3h nếu có gây tê giảm đau

• > 2h nếu không có gây tê giảm đau

❖ Đối với con rạ:

• > 2h nếu có gây tê giảm đau

• > 1h nếu không có gây tê giảm đau

3 Về phía con:

• Suy thai trong chuyển dạ và đủ điều kiện sanh giúp

o Bất thường nhịp tim thai trên monitor

o Nước ối có phân su

o Bất thường pH đầu thai nhi

• Sa dây rốn trong giai đoan II chuyển dạ

• Đầu hậu ngôi mông

11

• Trẻ nhẹ cân

• Trẻ già tháng

VII ĐIỀU KIỆN GIÚP SANH BẰNG FORCEPS

Để giúp sanh bằng Forcep cần phải thỏa đủ các điều kiện sau:

a) Ngôi chỏm hoặc đầu hậu ngôi mông b) Đầu phải lọt

c) Cổ tử cung phải mở trọn d) Sản phụ phải được giảm đau đủ e) Phải loại trừ sự bất tương xứng giữa khung chậu và thai nhi

f) Dụng cụ và các phương tiện hỗ trợ phải sẵn sàng

g) Người thực hiện thủ thuật phải sử dụng dụng cụ thành thao, có khả năng nhận biết và xử trí các biến chứng có thể xảy ra Đồng thời phải biết lúc nào nên dừng thủ thuật

c) Sát trùng âm hộ, vùng tầng sinh môn d) Bàng quang phải trống

e) Vô cảm: vô cảm tại chỗ hoặc gây tê vùng

3 Xác định chính xác kiểu thế của đầu thai nhi để đặt dụng cụ đúng

a) Nếu đầu thai nhi đã xuống thấp, kiểu thế được xác định nhờ khám khớp dọc giữa và thóp

b) Nếu đầu còn ở vị trí cao thì có thể xác định qua

vị trí tai sau

12

4 Lựa chọn loại Forceps phù hợp:

5 Định hướng trước đặt Forceps:

a) Xác định cành phải và cành trái, cành trước, cành sau của Forceps

b) Forceps được đặt sao cho mặt phẳng đứng dọc của Forceps trùng với mặt phẳng đứng dọc qua đường khớp giữa của thai nhi

c) Đường cong đầu phải thích hợp với kích thước của đầu thai nhi, đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai tương ứng với khoảng rộng nhất giữa 2 thìa Đầu thai nhi chỉ được giữ chắc chắn khi trục dọc của thìa tương ứng với đường kính chẩm cằm sao cho phần lớn của thìa nằm trên mặt, trong khi bờ lõm cua thìa hoặc hướng theo mặt hoặc hướng theo đường khớp dọc Đặt như vậy Forceps sẽ dễ kéo và không trượt

IX KỸ THUẬT ĐẶT FORCEPS EO DƯỚI:

1 Cách đặt:

• Trong trường hợp này, thóp sau nằm ở hướng khớp vệ như vậy mỗi cành Forceps đặt vào mỗi bên khung chậu người mẹ và giữ đầu thai nhi lý tưởng

• Cằm cán Forceps giống như cằm dao mổ hoặc kéo đàn vĩ cầm

• Cằm cành Trai bằng tay trái đặt vào bên trái khung chậu mẹ

• Cằm cành phải bằng tay phải đặt vào bên phải khung chậu mẹ

a) Đặt cành trái:tay trái cằm cành trái của Forceps tra vào bên trai khung chậu người mẹ theo hướng thẳng đứng Hai hoặc 3 ngón tay của tay phải đưa vào bên trong bên trái phần sau của âm hộ và vào bên trái

âm đạo sát bên đầu thai nhi Tay cằm của Forcep được cằm giữa ngón cái và 2 ngóc tay của bàn tay trái như cằm viết hạ dần cành Forceps và đỉnh của thìa

14

bàn tay trái như cằm viết hạ dần cành Forceps và đỉnh của thìa được đẩy nhẹ nhàng vào âm đạo giữa phần đầu của thai nhi và mặt lòng của những ngón tay phải

c) Khớp cành: hai cành phải được khớp nhẹ

nhàng, nếu khó khăn phải ngừng lại

15

d) Kiểm tra:

❖ Mặt phẳng đứng dọc của Forceps trùng với đường khớp giữa của ngôi thai

❖ Mặt phẳng tạo bởi than Forceps cách thóp sau 1 đến 2 khoát ngón tay

❖ Không cho được 1 đầu ngón tay qua cửa

❖ Nếu đã chắc chắn đặt đúng, không bị dính phần mềm bắt đầu kéo nhẹ nhàng, ngắt quãng, nằm ngang cho đến khi tầng sinh môn phồng ra Đến khi âm hộ phồng lên bởi chỏm đầu từ từ nâng cán lên, cuối cùng là gần như thẳng đứng lên khi xương đỉnh xuất hiện Khi cán được nâng lên thì đầu thai nhi sẽ từ từ xuất hiện Trong khi sổ đầu nếu có thể thì dựa vào

cơ chế sanh ngôi chỏm, sử dụng lực tối thiểu, kéo ngắt quãng trong cơn gò

16

Pajot-Saxtorph maneuver (Laufe LE: Obstetric Forceps New

York, Harper & Row, 1968)

Showing line of axis traction (perpendicular to the plane of the

pelvis at which the head is stationed) at different planes of the

pelvis: ( 1) high, ( 2) mid, ( 3) low-mid, ( 4) low (Dennen EH (ed):

Forceps Delivery Philadelphia, FA Davis, 1955)

17

f) Tháo cành

❖ Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ, đầu chuẩn

bị ngửa, chuẩn bị sổ 2 bướu đỉnh sẽ tháo cành Cành phải đặt sau thì tháo trước, cành trái đặt trước thì tháo sau, vừa tháo cành vừa giữ tầng sinh môn

Removal of forceps while head is controlled by the modified Ritgen maneuver (Dennen EH (ed): Forceps Delivery Philadelphia, FA Davis, 1955)

X KỸ THUẬT ĐẶT FORCEPS THẤP VÀ TRUNG:

Khi đầu thai nhi nằm ở đáy chậu, đường khớp dọc nằm theo đường kính chéo hoặc ngang của khung chậu Trong những trường hợp này, cành Forceps được đặt phía bên của đầu

18

1 Kiểu thế chẩm chậu trái trước:

❖ bàn tay phải đặt vào phần trái sau của âm

hộ, nên xác định được vị trí tai trái

❖ Bàn tay phải dẫn đường cho tay trái đặt cành trái Forceps phía trên tai trái

❖ Tương tự bàn tay trái đặt ở phần phải sau của khung chậu, bàn tay phải giữ cành Forceps phải đặt theo sự hướng dẫn của tay trái đến phía trên tai trước bằng cách nhẹ nhàng đưa thìa về phía trước đên khi nằm đối diện với thìa trái và khớp với nhau

2 Kiểu thế chẩm chậu phải trước:

❖ Các cành được đặt tương tự như kiểu thế chẩm chậu trái trước nhưng lần này tai phải của thai nhi là tai sau

❖ Cành thứ nhất được đặt là cành phải

❖ Sau khi đặt cành trái sẽ ở trên cành phải

do đó 2 cành không khớp nhau được Việc khóa

2 cành được thực hiện bằng cách xoay tròn từ trái sang phải đến vị trí thích hợp

3 Kiểu thế chẩm chậu ngang:

❖ Các cành được đặt tương tự như trên

❖ Sau khi đặt 2 cành Forceps vào thì có 1 cành nằm trước xương cùng và 1 cành nằm sau xương vệ

❖ Forceps Simpson hoặc Forceps Tucker – McLane hoặc 1 trong biến thể của chúng

thường được sử dụng Forceps Kielland được dung trong 1 số trường hợp

4 Xoay từ kiểu thế ngang hoặc trước:

❖ Khi đầu ở vị trí chéo trước, sự xoay sẽ tự nhiên từ từ về xương vệ trong lúc kéo Tuy

❖ Khi dung Forceps để xoay trong khung chậu dạng dẹt, sự xoay không nên thực hiện cho đến khi đầu thai nhi đạt đến đáy chậu

❖ Bất kể vị trí ban đầu của thai nhi, việc sanh cuối cùng được thực hiện bằng cách kéo xuống đến khi chỏm đầu xuất hiện ở đáy chậu

Inversion technique of insertion, application, articulation, rotation, and traction using Kielland forceps, LOT position (Laufe LE: Obstetric Forceps, New York, Harper & Row, 1968)

20

5 Kiểu thế sau:

❖ Đôi khi việc sanh mau lẹ là cần thiết trong khi thóp sau hướng về khớp cùng chậu, nghĩa là kiểu thế chẩm chậu phải sau hoặc chẩm chậu trái sau, thường khi đó đầu cúi

không tốt Trong 1 số trường hợp khi đưa tay

vào âm đạo xác định vị trí tai sau, đầu thai sẽ tự nhiên xoay về trước, nếu không sẽ phải thực hiện bằng việc xoay tay

❖ Xoay tay từ kiểu thế sau về kiểu thế trước: lòng bàn tay hướng lên và đưa vào âm đạo, các ngón tay giữ 1 bên đầu thai nhi trong khi đó ngón cái giữ bên đối diện và đẩy về phía trước Ở kiểu thế chẩm chậu phải sau dùng tay trái để xoay về phía trước theo chiều kim đồng

hồ, ở kiểu thế chẩm chậu trái sau dùng tay phải

để xoay về phía trước ngược chiều kim đồng

hồ Sau khi đã xoay về được kiểu thế trước chuyển dạ sẽ tiếp tục hay thường hơn là dùng Forceps để giúp sanh Khi đó cành đầu tiên được đặt theo tay đang giữ đầu

❖ Nếu việc xoay khó khăn thì dùng Forceps Thường gặp trong khung chậu dạng hầu Khi chỏm hướng về sau thì phải kéo ngang cho đến khi gốc mũi đến dưới xương vệ Sau đó kéo từ từ lên cho đến khi chỏm đầu xuất hiện ở mép sau tầng sinh môn, sau đó hơi cúi xuống

để mũi mặt và cằm từ từ sổ ra âm hộ Việc kéo Forceps ở kiểu thế sau khó hơn và phải cắt rộng tầng sinh môn để tránh rách phức tạp Sanh giúp ở kiểu thế này dễ gây chấn thương phần mềm cho mẹ

❖ Forceps Turker Mclane, Forceps Simpson, Forcep Kielland thường được dùng

để xoay đầu

21

XI BIẾN CHỨNG:

1 Trên sản phụ:

a) Chấn thương tầng sinh môn:

De leeuw và cộng sự năm 2008 trong 1 tài liệu dựa trên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sanh giúp làm tăng tỉ lệ cắt và chấn thương tầng sinh môn và kiểu thế và mức độ xoay của dụng cụ cũng liên quan tới tần suất bệnh

Hagadorn-Freathy và các đồng nghiệp (1991)

đã chỉ ra rằng tỉ lệ chấn thương tầng sinh môn độ III_IV là 13% ở Forceps eo dưới, 22% đối với Forceps thấp và xoay <450, 44% đối với Forceps thấp

và xoay > 450, 37% đối với Forceps trung

Bofill và cộng sự năm 1996 đã tìm ra mối liên quan đáng kể giữa chấn thương tầng sinh môn nặng với sanh giúp, giữa giúp sanh bằng Forceps và Ventous

b) Tiêu tiểu không tự chủ

Carley và cộng sự năm 2002 đã chỉ ra biến chứng gần của sanh giúp băng Forceps cũng như Ventouse là bí tiểu và bàng quang rối loạn

Arya và cộng sự năm 2001 chỉ ra rằng tiểu không kiểm soát sau sanh Forceps còn dai dẳng hơn

so với sanh Ventouse hay sanh thường

Bởi vì Forceps liên quan tới rách tầng sinh môn nặng đặc biệt là cơ vòng hậu môn nên dễ gây ra tiêu tiểu không tự chủ sau sanh ( Baydock và cộng sự

2009, Fitzpatrick và cộng sự 2003, Viktrup và Lose 2001)

Eason và cộng sự năm 2000 nghiên cứu trên

949 phụ nữ Canada sau sanh 3 tháng thì có 3% rối loạn đi tiêu, 4% rối loạn trung tiện, và thường ở người

có tổn thương cơ vòng hậu môn và sanh Forceps

22

Sultan và cộng sự năm 1993 báo cáo triệu chứng rối loạn đi tiêu ở 38% phụ nữ sau sanh Forceps, 12% sau sanh hút, 4% sau sanh thường

Petlove và cộng sự đã phân tích trên 12000 trường hợp sanh và chỉ ra rằng trong 1 năm sau sanh Forceps có nguy cơ gấp 2 lần bị rối loạn chức năng vùng hậu môn có thể do tổn thương cơ hoặc thần kinh vùng âm hộ

c) Mất máu sau sanh

❖ Thường là do chấn thương tầng sinh môn nặng nề

❖ Ti lệ truyền máu sau sanh Forceps là 4,2% so với mổ lấy thai không biến chứng 1,4% và sanh thường 0,4%

d) Nhiễm trùng sau sanh: nhiễm trùng tiểu, viêm

mô tế bào vùng chậu thường xảy ra và nghiêm trọng hơn sau sanh giúp so với mổ lấy thai (Robertson và cộng sự 1990)

2 Trên thai nhi:

Thường là do chấn thương

a) Liệt dây thần kinh mặt ( Falco và Eriksson 1990) là 0,9% so với 0,02% ở sanh thường hoặc mổ lấy thai, 90% liệt dây thần kinh mặt sẽ tự khỏi

Tỉ lệ liệt dây thần kinh mặt 1,3% ở Forcep eo dưới, 1,7% ở Forceps thấp, 9,2% ở Forceps trung Chính vì vậy ngày nay người ta ít dùng Forceps trung và thấp b) Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường xảy ra sau sanh giúp hơn là sanh thường ( Gilbert và cộng sự 1999)