Giúp sanh bằng Forceps BV Hùng Vương TPHCM

Tài liệu hướng dẫn kỹ năng giúp sanh bằng Forceps của bệnh viện Hùng Vương TPHCM

Kỹ thuật giúp sanh bằng forceps

Âu Nhựt Luân

©2010 Phòng kế hoạch tổng hợp BV Phụ Sản Hùng Vương TP.HCM Tác giả giữ bản quyền

thoái trào của thủ thuật forceps, tuy nhiên forceps sảnkhoa vẫn giữ một vị trí quan trọng trong thực hành …

Khó khăn ñể thực hiện hoàn hảo một cuộc sanh

forceps là rào cản ngăn các nhà thực hành ñến với nó Tài liệu e-learning này ñược biên soạn hầu trang bị

hành trang cần thiết cho các nhà thực hành …

E.H Dennen

"Detailed instruction in the use of the various types of obstetrical forceps is difficult to obtain A thorough knowledge of the advantages and disadvantages of the various types of forceps, and the techniques of their use will eliminate many of the bad results following blind

faith in one type, or the 'trial and error method' A

properly chosen and well-executed forceps delivery does not increase the risk of a bad result Nor does the

operator, in the average case, have to be one of

exceptional skill, provided he has had detailed training in the use of forceps and knows his limitations."

Mục tiêu

Tài liệu tham khảo

URL cần thiết

Phần 1 : Cơ sở giải phẫu-sinh lý của cuộc sanh

Phần 2 : Giải phẫu của forceps

Phần 3 : Kỹ thuật thực hiện forceps thấp

Mục tiêu

1. Phân tích ñược giải phẫu của forceps sản khoa

2. Phân tích ñược cơ chế tác ñộng của lực trên ñầu thai

3. Lựa chọn ñược loại dụng cụ thích hợp khi thực hiệnthủ thuật

4. Thực hiện ñộc lập và an toàn một cuộc sanh forceps thấp

Tài liệu tham khảo

ACOG Practice Bulletin No.17, June 2000

RCOG Green-top guideline No 26, Oct 2005

Operative vaginal delivery

SOGC clinical practice guidelines No.148, August

2004 Guidelines for operative vaginal birth

EH Dennen Forceps deliveries 2nd ed 1964

EH Dennen Dennen's forceps deliveries 4th ed

ACOG, 2001

RS Gibbs, DN Danforth, BY Karlan, AF Haney Danforth’s obstetrics and gynecology 10th ed 2008 Chapter 26: Operative vaginal delivery

http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-
August2004.pdf

http://www.sogc.org/guidelines/public/148E-CPG-Phần 1

Cơ sở giải phẫu sinh lý của cuộc sanh

1. Giải phẫu học ñường sanh

2. Các dạng của ñường sanh

3. Cơ chế sanh ngôi chỏm

Giải phẫu học của ñường sanh

Là một ống tròn cong

Ngõ vào bằng xương, ngõ ra ½ xương ½ cân cơ

Ngõ vào và ngõ ra không ñồng phẳng

Trở kháng các thành không ñồng nhất

Khung chậu dạng phụ

ðường kính chéo là ñường kính lớn nhất ở eo trên

Ngôi lọt ở kiểu thế trước

Ống sanh rộng tương ñối ñều

Xuống và xoay trong không gặp khó khăn

Khung chậu dạng nam

Eo trên hẹp ở phía trước, rộng ở phía sau

Ngôi lọt ở kiểu thế sau

ðường sanh ngày càng hẹp

Xuống và xoay trong khó khăn

Khung chậu dạng bẹt

Eo trên rộng nhất ở ñường kính ngang

Ngôi lọt ở kiểu thế ngang

Không tận dụng ñược hõm cùng ñể xoay

Ngưng xoay thực thể ở kiểu thế ngang

Khung chậu dạng hầu

ðường kính trước sau là ñường kính rộng nhất

Ngôi thai lọt ở kiểu thế chẩm vệ hoặc chẩm cùng

ðường kính ngang eo giữa rất hẹp

Ngôi gặp khó khăn khi xoay trong

Ngưng tiến triển ở eo giữa

Cơ chế sanh ngôi chỏm

Xuống và xoay trong

Thì sổ thai

ở eo dưới

Thì lọt qua

eo trên

Chuẩn bị ñể vào ống sanh: hiện tượng lọt

ðầu gập tối ña vào thân

Các ñường kính nhỏ nhất trình ở eo trên

Lọt bất ñối xứng và chồng xương là dấu hiệu có thểgặp khi hiện tượng lọt gặp khó khăn

Lọt bất ñối xứng

Cố lách vào ống sanh với các ñường kính nhỏ hơn

Là dấu hiệu gợi ý thai gặp khó khăn khi lọt

Uốn khuôn và chồng xương

Thu nhỏ các ñường kính lọt của ngôi thai

Là dấu hiệu gợi ý thai gặp khó khăn khi lọt

Hành trình trong ống sanh: xuống và xoay

Do lực cản từ các thành không ñều, ngôi xoay dướimomen của hợp lực về nơi ít trở kháng nhất

Ống sanh cong, cấu tạo không ñồng nhất

ðề kháng của TSM khi ngôi ñến sàn hội âm

Cơ chế hiện tượng xoay trong

Lực tác ñộng gây nên xoay trong

Hợp lực và momen của nó

Kết thúc xoay trong

Lần lượt sổ các ñường kính lớn dần của phần thai

Tổn thương ñường sanh thường xảy ra lúc này

Phần 2 Giải phẫu của forceps

1. Giải phẫu của forceps

2. Phân loại forceps

3. Các forceps hiện có tại phòng sanh BVHV

Giải phẫu của forceps

Mỗi forceps ñều có 2 cành: cành phải và cành trái

Tên cành ñược gọi theo vị trí mà cành ñược ñặt vàokhung chậu mẹ khi ngôi ở kiểu thế chẩm vệ

Cành T ñược ñặt vào bên T khung chậu mẹ

Cành P ñược ñặt vào bên P khung chậu mẹ

Mỗi cành ñều có cán, thân và thìa

2 cành khớp với nhau bằng khóa

Cành trái là cành có mang khóa, nghĩa là khi ñặt

Cành trái sẽ ñược ñặt trước, và ở dưới cành phải

Nếu ñược nó ñặt sau, phải thực hiện ñảo cành

Thìa và các ñộ cong của thìa

Có chức năng cặp ñầu thai

Là ñiểm ñặt trên ñầu thai của lực kéo

ðặc trưng bởi

ðộ cong chậu cho phép di chuyển và xoay trở

trong tiểu khung

ðộ cong ñầu cho phép bám vào ñầu thai mà khônggây sang chấn Thay ñổi theo ñộ dài thìa và

khoảng cách 2 chân thìa

Cửa sổ cho phép tăng ñộ bám trên ñầu thai và thựchiện kiểm tra

ðộ cong chậu

Di chuyển và xoay trở trong tiểu khung

ðộ cong chậu lớn

Xoay trở kém trong tiểu khung

Dễ ñiều chỉnh phương của lực kéo, ở các vị trí thấp

ðộ cong chậu nhỏ

Xoay trở dễ dàng trong tiểu khung, nhất là eo giữa

Goác cán-thìa gần với góc bẹt, cần có kinh nghiệmñiều chỉnh phương của lực kéo

ðộ cong chậu ngược

Chỉnh trục của thìa ñồng phương với trục của cán

ðộ cong ñầu

Diện tích tiếp xúc của thìa với ñầu thai

Nếu dụng cụ không phù hợp

Thìa tiếp xúc với ñầu thai tại các tiếp ñiểm

Tăng áp suất tại các tiếp ñiểm

Nguy cơ chạm phải các tiếp ñiểm nguy hiểm

Nếu dụng cụ phù hợp

Sự tiếp xúc xảy ra trên các diện tích lớn

Giảm áp suất tại mặt tiếp xúc

Các tiếp ñiểm quan trọng

Cành : 2 bướu ñỉnh

Chân thìa : phần mềm thai nhi

Chọn ñộ cong ñúng: diện tích tiếp xúc lớn

Chọn ñộ cong sai: áp suất cao tại tiếp ñiểm

ðộ cong ñầu, ñộ dài thìa, khoảng chân thìa

ðộ cong ñầu tùy thuộc vào

ðộ dài của thìa

Khoảng cách hai chân thìa

Cửa sổ làm tăng khả năng bám của forceps

Lợi ích của cửa sổ

Hiện tượng thoát vị của mô mềm vào lỗ cửa sổ làmtăng khả năng bám dính khi kéo

Cửa sổ còn dùng ñể kiểm tra vị trí cành khi ñặt

Bất lợi của cửa sổ

Giảm diện tích tiếp xúc với xương sọ làm tăng ápsuất trên mỗi ñơn vị diện tích tiếp xúc

Nếu chỉ cần một lực kéo nhỏ, thì không cần một lựcbám lớn, nói khác ñi là không cần cửa sổ

Cửa sổ giả tăng khả năng bám của thìa ñặc

Là vị trí cầm forceps khi ñặt

Không ñược nắm cán ñể kéo

Trên cán có vị trí móc ngón tay, hoặc mắc bộ phận kéo trục khi thực hiện kéo

Không ñược bóp cán

Dù không bóp vẫn có một lực ép lên ñầu thai

Một số forceps có nấc hãm ở cán

Lực kéo và lực ép trên ñầu thai

Lực kéo ñặt trên forceps nhằm thắng trở kháng củañường sanh

Lực kéo và lực ép trên ñầu thai

Khi ñặt lực kéo trên forceps, sẽ nhận ñược một phảnlực từ ñường sanh tác ñộng lên thìa

Lực kéo và lực ép trên ñầu thai

Phản lực ñược phân tích thành 2 lực

Lực cản trên khối forceps-ñầu thai ngăn thai sổ

Lực ép trên ñầu thai giúp không trượt cành

Lực kéo và lực ép trên ñầu thai

Lực kéo càng nặng thì lực ép càng cao, bất chấp dộlớn của lực cản

Nghịch lý về vai trò của lực ép trên ñầu thai

Cần phải tạo một áp lực trên ñầu thai

ðể tạo ra sự bám dính cho forceps

Áp lực càng cao thì khả năng bám dính càng cao

Hiện tượng thoát vị mô mềm vào cửa sổ làm tăngkhả năng bám dính

Áp lực trên ñầu thai là tác nhân gây tổn thương thai

Tổn thương lệ thuộc vào áp suất hơn là áp lực

Giảm áp suất trên mỗi ñơn vị diện tích tiếp xúc cóthể làm giảm tổn thương cho thai

Hạn chế lực ép trên ñầu thai khi kéo

Giới hạn ñộ lớn của lực kéo

Tăng diện tích tiếp xúc làm giảm áp suất trên ñầu thai

Nấc hãm ở cán ngăn bóp cán, giảm lực ñòn bẩy

Là phần kết nối giữa cán và thìa

Thay ñổi khoảng cách giữa 2 thân có thể ñiều chỉnhñược ñộ cong ñầu

Thân song song

ðộ cong ñầu tỉ lệ nghịch với ñộ xa 2 thân

Phương án giải quyết vấn ñề kéo trục

Thân là nơi ñặt lực kéo trục

http://www.wonderhowto.com/how-to/video/how-to-use-obstetrical-forceps-195398/

Tạo hợp lực theo qui tắc hình bình hành

Tạo hợp lực: thủ thuật Pajot-Saxtorph

Forceps Tarnier với bộ phận kéo trục

Kéo trục với bộ phận kéo trục

Vị trí của khóa quyết ñịnh kiểu ñòn bẩy

Forceps là một ñòn bẩy

Với ñiểm tựa chính là vị trí của khóa

Khóa giữa thân tạo 2 cánh tay ñòn không tươngxứng

Khóa tận cùng cho phép giảm tối thiểu lực ép tạobởi cánh tay ñòn dài

Không khóa cho phép trừ khử lực ép

Kiểu khóa ảnh hưởng ñến tính năng của forceps

Nguyên lý ñòn bẩy của Archimede

Tương quan l1 / l2 thay ñổi, f1 sẽ thay ñổi

Khóa ở ñầu mút, f2 X l2 = f1 X l1 = 0

Không có khóa, không khớp cành

Kiểu khóa ảnh hưởng ñến tính năng

Khóa kiểu Pháp

Ốc vis : Tăng áp và lực bám trên ñều thai

Khóa kiểu Anh

Khóa mộng : Áp lực tự do trên ñầu thai

Kiểu khóa ảnh hưởng ñến tính năng

Forceps cổ ñiển và forceps chuyên biệt

Các Forceps có tại Phòng sanh, BVHV

Forceps Tarnier

Forceps Simpson

Forceps De Lee

Pajot-Naegele forceps

Forceps Tucker-Mac Lean

Forceps Suzor

Forceps Kjelland

Forceps Piper

Phần 3

Kỹ thuật thực hiện forceps thấp

1. Nhắc lại về chỉ ñịnh

2. Nhắc lại về chống chỉ ñịnh

3. Nhắc lại về ñiều kiện tiên quyết

4. Nhắc lại phân loại thủ thuật theo ACOG 2001

5. Chọn dụng cụ

6. Kỹ thuật thực hiện

Chỉ ñịnh

Mục ñích của OVD là rút ngắn giai ñoạn 2nd của CD

Không có chỉ ñịnh nào là tuyệt ñối

Tình huống ñe dọa thai

Bệnh nội khoa cần tránh hiện tượng Valsava

Chuyển dạ giai ñoạn 2nd ngưng trệ

Mẹ mệt

Phải căn cứ trên tình huống lâm sàng cụ thể

http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT26OperativeVaginalDelivery2005.pdf http://www.sogc.org/guidelines/public/148E-CPG-August2004.pdf

Chống chỉ ñịnh

Tuyệt ñối

Không thỏa ñầy ñủ các ñiều kiện tiên quyết

Thai có bệnh lý huyết học hay tạo cốt

Không tuyệt ñối

RCOG : Thai quá non, < 34 tuần vô kinh

SOGC : Thủ thuật xoay > 45°

Thủ thuật trung bình

http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT26OperativeVaginalDelivery2005.pdf http://www.sogc.org/guidelines/public/148E-CPG-August2004.pdf

ðiều kiện tiên quyết cho giúp sanh

A Ai sẽ thực hiện thủ thuật Ai thụ hưởng thủ thuật

B Bàng quang xẹp Bất xứng ñầu chậu ñược loại trừ

C Cổ tử cung phải mở trọn Chỉ làm cho ngôi Chỏm

D Dụng cụ phải sẵn sàng và phù hợp

ð ðầu ñã lọt sâu ðịnh chính xác kiểu thế

E Êm ái khi thực hiện thủ thuật

G Giữ gìn tầng sinh môn Cắt TSM khi Giãn ñủ

H Hướng kéo trục phải ñúng Hậu cần phải sẵn sàng

Phân ñộ sanh thủ thuật, ACOG 2000

Không nằm trong phân loại Cao

ðầu thai ở vị trí 1/5 qua khám bụng

Trung bình

ðiểm thấp nhất của ñầu ở +2 cm nhưng chưa ñến hội âm

a) Cần xoay thêm dưới 45°

b) Cần xoay thêm trên 45°

Nguyên tắc chọn dụng cụ

Vị trí ngôi thai ****

Tình trạng ñầu thai ***

Hình dạng khung chậu **

Dự kiến ñộ dài của quĩ ñạo xoay dụng cụ ***

Dự kiến lực kéo cần thiết ñể sổ thai **

Dự kiến trục kéo ***

Thói quen của thủ thuật viên *

***Bắt buộc phải tuân thủ ** Cần phải chú ý

* Có thể chấp nhận ñược **** Xem thêm S.22

Chọn forceps theo vị trí ngôi thai

Ở các vị trí rất thấp và thấp, có thể chọn forceps có ñộcong chậu lớn ñể có thể xoay quanh ñiểm tựa là bờ

dưới khớp vệ: Simpson, De Lee, Luikhart, Elliot, Naegele-Pajot, Suzor và Spatules

Simpson-
Ở vị trí trung bình, mục tiêu chính là quĩ ñạo xoay, lực kéo… mục tiêu thực hiện xoay quanh ñiểm tựa

chưa phải là mục tiêu trước mắt

Mối nguy hiểm cần nhớ: Forceps Tarnier có thể dễ

dàng ñặt ở bất cứ vị trí nào cho dù ngôi ở rất cao

Chọn forceps theo tình trạng ñầu thai

Mục tiêu

Tăng diện tích tiếp xúc ñể hạn chế áp suất trên ñầu

Tránh các tiếp ñiểm nguy hiểm

Giải quyết bất ñối xứng

ðộ cong ñầu nhỏ, khoảng cách 2 thân xa, kiểu

Simpson, Simpson-De Lee, Simpson-Luikhart,

Kjelland phù hợp cho các trường hợp ñầu uốn khuôn

ðộ cong ñầu lớn, khoảng cách 2 thân gần, kiểu Elliot, Naegele-Pajot, Suzor phù hợp cho ñầu tròn

Forceps Kjelland chuyên biệt cho lọt bất ñối xứng

Chọn forceps theo hình dạng khung chậu

Một số dạng khung chậu chỉ thích hợp với một loạiforceps nhất ñịnh

Forceps Kjelland, Barton thích hợp cho

Khung chậu dạng bẹt

Khung chậu có không gian xoay trở hạn hẹp

Forceps có ñộ cong chậu lớn như Simpson type, Elliot type, Suzor không thích hợp cho các khungchậu có xương cùng cong ít

Chọn forceps không phù hợp với khung chậu có thểdẫn ñến thất bại của sanh dụng cụ hoặc sang chấnñường sanh

Barton forceps

Chọn forceps theo ñộ dài của quĩ ñạo xoay

Quĩ ñạo xoay dài liên quan ñến khó khăn khi phải dichuyển theo cả 2 chiều của thìa forceps

Thì ñặt phải di chuyển rất dài ñể ñến vị trí ñặt

Thì xoay phải thực hiện trên một cung rất lớn

Do ñó cần phải chọn forceps có ñộ cong chậu nhỏ

Cung xoay <45° không ñòi hỏi dụng cụ chuyên biệt

Forceps Kjelland thích hợp cho những cung xoay

≥45° nhưng ≤90°

Quĩ ñạo xoay phức tạp cần những xử lý chuyên biệt

Những quĩ ñạo xoay ñặc biệt

Sẽ ñược trình bày chi tiết trong module S.22

Cung xoay 90° ñược thực hiện với forceps Kjelland,

ñặt bằng thủ thuật wandering, xoay 90°

Cung xoay >90° nhưng ≤135° ñược thực hiện bằngforceps bản ñặc kiểu Mac Lean hoặc kiểu Luikhart,

ñặt và xoay với thủ thuật Scanzoni

Chọn forceps theo ñộ lớn của lực dự kiến

Chọn forceps có ñộ bám dính lớn nếu ñộ lớn lực kéo

dự kiến là trung bình: Simpson, Simpson-De Lee, Naegele-Pajot, Kjelland, Tarnier

Chọn forceps có áp suất trên ñầu thai nhỏ nếu ñộ lớnlực kéo dự kiến là nhỏ: Simpson-Luikhart, Suzor

Chọn forceps theo trục kéo dự kiến

Forceps thân ngắn kiểu Elliot, Naegele-Pajot hoặc

không khớp cành kiểu Suzor cho trường hợp trục kéo

dự kiến không có thành tố ñi xuống

Nếu lực kéo dự kiến có thành tố ñi xuống, phải dùngforceps thân dài, có hay không có bộ phận kéo trụcnhư Kjelland, Simpson, Simpson-De Lee, Simpson-Luikhart, Tarnier

Nếu thực hiện kéo trục theo các phương ñặc biệt thìphải dùng các forceps thích hợp (module S.22)

Kéo trục kiểu thế ngang và sau không xoay

Forceps Barton ñược chọn cho kéo trục kiểu thế

ngang mà không thực hiện xoay, trong trường hợp

ñầu ngưng xoay thực thể ở kiểu thế ngang, tức do cấutrúc khung chậu

Forceps Tarnier ñược chọn cho kéo trục kiểu thế sau

mà không thực hiện xoay, hoặc xoay tay thất bại Khi

ñó kéo trục với dụng cụ cho phép thực hiện sự tự ñiềuchỉnh phương của lực kéo

Thói quen của người làm thủ thuật

Khi có một số lựa chọn tương tự nhau, thủ thuật viên

có thể lựa chọn phương tiện mà mình quen thuộc nhất

Khi các lựa chọn không tương ñồng, thủ thuật viênphải chọn phương tiện thích hợp nhất cho mục tiêugiúp sanh mà không ñược căn cứ trên thói quen

Kỹ thuật thực hiện forceps thấp

Chuẩn bị cho cuộc sanh forceps

Can thiệp bằng forceps

Chuẩn bị cho cuộc sanh forceps

1. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

2. Giải thích thủ thuật

3. Cam kết

4. Rửa tay

5. Kiểm tra bàng quang trống

6. Vô khuẩn vùng sanh

7. Khám xác ñịnh kiểu thế, vị trí

8. Chọn và kiểm tra dụng cụ

Chuẩn bị tư thế cho bệnh nhân

Thay ñổi tư thế khung chậu sẽ làm thay ñổi góc vào, góc ra và trục của ống sanh

Chuẩn bị tư thế cho bệnh nhân

Thay ñổi tư thế khung chậu sẽ làm thay ñổi phương

di chuyển của ngôi trong ống sanh

Giải thích thủ thuật

Forceps là một trong 5 vấn ñề sản khoa nguy cơ cao

về pháp lý

1. Bất thường nhịp tim thai

2. Sử dụng thuốc tăng co tử cung

3. Sanh ngả âm ñạo trên tử cung có sẹo mổ sanh cũ

4. ðẻ khó do vai

5. Giúp sanh bằng dụng cụ

Khuyến cáo của SOGC: “Ghi chép lại trong hồ sơ vềcuộc thảo luận với sản phụ về nguy cơ, ích lợi và các phương thức giải quyết”