23VINH~1.PDF y học

TÌNH HÌNH KHÁNG RIFAMPICIN GIAI ĐOẠN 2014-2018 VÀ XU HƯỚNG DỊCH TỄ HỌC TẠI TỈNH QUẢNG NAM Trần Ngọc Pháp, Lưu Văn Vĩnh Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam TÓM TẮT Với mục tiêu đánh gi

TÌNH HÌNH KHÁNG RIFAMPICIN GIAI ĐOẠN 2014-2018 VÀ

XU HƯỚNG DỊCH TỄ HỌC TẠI TỈNH QUẢNG NAM

Trần Ngọc Pháp, Lưu Văn Vĩnh

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam

TÓM TẮT

Với mục tiêu đánh giá tình hình kháng Rifampicin (R) giai đoạn 2014-2018

và xu hướng dịch tễ học tại tỉnh Quảng Nam Chúng tôi sử dụng phương pháp báo

cáo hàng loạt ca bệnh Số liệu bệnh nhân lao phổi kháng R được thu thập từ “Sổ điều trị bệnh lao kháng đa thuốc” và từ “Sổ xét nghiệm GeneXpert” giai đoạn

2014-2018 Kết quả thu được: Tại tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2014-2018 tỷ lệ

bệnh nhân có kết quả kháng R là 4,1% Tỷ lệ kháng R có xu hướng giảm (từ 8,5% xuống 3,4%), kháng R gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (4,2% và 3,5%) Tuy nhiên tỷ

lệ kháng R ở nam có xu hướng giảm (8,7% xuống 3,3%) Giới tính nữ, nhóm tuổi

<35 và 55+ là các nhóm nguy cơ gắn liền với tăng tỷ lệ kháng R trở lại năm 2016 Các đối tượng thất bại điều trị hoặc không âm hóa đờm sau 2-3 tháng điều trị có tỷ lệ kháng R là 17,6%, vấn đề không tuân thủ điều trị ở các nhóm này cần được điều tra thêm để có những can thiệp phù hợp

Từ khóa: GeneXpert; kháng Rifampicin; dịch tễ học; Quảng Nam

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng, chống lao thời gian qua, bệnh lao vẫn là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu Năm 2017, trên toàn cầu tỷ lệ tử vong do bệnh lao là 10 triệu người, bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,4 triệu người

tử vong do lao Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và

đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm 2017, trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và 18,0% trong số bệnh nhân điều trị lại [1] Trong năm 2015, ước tính có 580.000 người mới mắc lao kháng

đa thuốc nhưng chỉ có 125.000 bệnh nhân (20,0%) được đăng ký điều trị Trên toàn cầu, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân kháng thuốc đạt 52,0% năm 2013 [1, 2]

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong

30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong

số 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới Hằng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắc lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 12.000 người tử vong do bệnh lao (12/100.000 dân) Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ bệnh lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới là 4,1% và bệnh nhân điều trị lại là 17,0% [1-3]

Tại tỉnh Quảng Nam, công tác phòng chống lao được triển khai đến tất cả

động phát hiện qua các năm của mọi thể lao từ 100 đến 130 trường hợp tính trên 100.000 dân, giai đoạn 2011-2018 đã quản lý điều trị 175 bệnh nhân lao kháng đa thuốc (ngoài ra phát hiện giúp tỉnh Quảng Ngãi là 18 bệnh nhân lao kháng đa thuốc và chuyển về cho Quảng Ngãi quản lý điều trị), luôn duy trì tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao kháng đa thuốc là >65,0% [3]

Nhằm góp phần hướng đến một Việt Nam không còn bệnh lao vào năm

2030, nâng cao chất lượng quản lý và điều trị cho bệnh nhân lao và lao kháng đa thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá tình hình kháng Rifampicin giai đoạn 2014-2018 và xu hướng dịch tễ học tại tỉnh Quảng Nam

II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Có 2.957 bệnh nhân lao phổi được xét nghiệm GeneXpert có kết quả dương

tính với vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) giai đoạn 2014-2018 tại

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại ra những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GeneXpert có kết quả lỗi và kết quả có MTB và không xác định kháng R Loại ra những bệnh nhân được xét nghiệm GeneXpert có kết quả dương tính của thể lao ngoài phổi và bệnh nhân có địa chỉ cư trú là ngoại tỉnh

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Mẫu bệnh phẩm đờm trên toàn tỉnh và chuyển về Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam để thực hiện xét nghiệm GeneXpert, từ năm 2014-2018

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo hàng loạt ca bệnh, có phân tích

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ, 2.957 bệnh nhân lao phổi được xét nghiệm GeneXpert

có kết quả dương tính với vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis

2.5 Công cụ thu thập số liệu

Sổ xét nghiệm GeneXpert và từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân lao kháng đa thuốc được chẩn đoán tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam

2.6 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel 2010 Làm sạch số liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Số liệu được lưu ở máy tính sử dụng trong công tác quản lý bệnh lao trên toàn tỉnh được đặt tại phòng Chỉ đạo tuyến – Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam, chỉ có nhóm nghiên cứu mới được tiếp cận

2.8 Một số khái niệm

GeneXpert là một kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử, cho phép xác định

vi khuẩn lao ở mức độ ít với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Quy trình thao tác của

kỹ thuật này cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhạy rất cao (99,0% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính; 80,0% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính; 91,0% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72,5% với người bệnh nuôi cấy âm) Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ đồng

hồ, điều đặc biệt là máy cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời bệnh phẩm có

vi khuẩn lao hay không; có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc R hay không [4]

Tỷ lệ lao kháng thuốc: là tỷ lệ người bệnh lao mang vi khuẩn kháng thuốc trong tổng số người bệnh lao được khảo sát tại một thời điểm hoặc một giai đoạn nhất định [4], [4] Trong nghiên cứu này, kháng R là đối tượng chính

Cách tính: Tỷ lệ kháng thuốc = các trường hợp có kết quả kháng thuốc (kháng R) bằng kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert/tổng số các trường hợp có kết quả dương tính bằng kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert100 [4]

Bệnh nhân kháng đa thuốc là bệnh nhân kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin [4]

III KẾT QUẢ

Tại tỉnh Quảng Nam, giai đoạn 2014-2018, xét nghiệm GeneXpert cho các bệnh nhân có địa chỉ cư trú tại Quảng Nam với các bệnh lý về phổi nghi lao là 8.958 bệnh nhân trong đó: 6.001 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GeneXpert âm tính, 2.957 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GeneXpert dương tính

Bảng 1 Kháng R theo năm

<0,001

Nhận xét: Kháng R có xu hướng giảm giai đoạn 2014-2018 (p<0,001)

Bảng 2a Phân bố kháng R theo giới tính

0,213

Nhận xét: Mặc dù kháng R ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 2b Phân bố kháng R theo thời gian ở nam giới

<0,001

Nhận xét: Kháng R ở nam giới có xu hướng giảm giai đoạn 2014-2017 (p<0,001)

Bảng 2c Phân bố kháng R theo thời gian ở nữ giới

0,189

Nhận xét: Mặc dù kháng R ở nữ giới có xu hướng tăng giai đoạn 2017-2018 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3a Phân bố kháng R ở bệnh nhân lao theo nhóm tuổi

0,713

Nhận xét: Mặc dù kháng R ở nhóm tuổi 45-54 tuổi có tỷ lệ kháng cao nhất nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3b Phân bố kháng R ở nhóm tuổi <35 theo năm

0,051

Nhận xét: Mặc dù kháng R ở nhóm tuổi <35 có xu hướng tăng trở lại giai đoạn 2017-2018 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3c Phân bố kháng R ở nhóm tuổi 35-44 theo năm

0,011

Nhận xét: Kháng R ở nhóm tuổi 35-44 có xu hướng giảm giai đoạn

2014-2017 và tăng trở lại giai đoạn 2014-2017-2018 (p<0,05)

Bảng 3d Phân bố kháng R ở nhóm tuổi 45-54 theo năm

0,003

Nhận xét: Kháng R ở nhóm tuổi 45-54 có xu hướng giảm giai đoạn

2014-2017 (p<0,05)

Bảng 3e Phân bố kháng R ở nhóm tuổi 55+ theo năm

0,453

Nhận xét: Mặc dù kháng R ở nhóm tuổi 55+ có xu hướng tăng trở lại giai đoạn 2015-2018 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 4a Phân bố kháng R ở nhóm thất bại điều trị và không âm

hóa sau 2-3 tháng tấn công

0,491

Nhận xét: Kháng R ở nhóm thất bại điều trị và không âm hóa sau 2-3 tháng tấn công có tỷ lệ rất cao 17,6% Nhưng phân tích theo thời gian vẫn chưa có xu hướng giảm (p>0,05)

Bảng 4b Phân bố kháng R ở nhóm tái phát điều trị lại

0,845

Nhận xét: Kháng R ở nhóm tái phát điều trị lại có tỷ lệ cao 13,1% Nhưng phân tích theo thời gian vẫn chưa có xu hướng giảm (p>0,05)

Bảng 4c Phân bố kháng R ở nhóm tiếp xúc với lao và bệnh nhân

lao phổi AFB+ mới

0,767

Nhận xét: Kháng R ở nhóm này có xu hướng giảm giai đoạn 2015-2017 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 5a Phân bố kháng R ở bệnh nhân lao theo địa lý

0,013

Nhận xét: Các huyện đồng bằng có tỷ lệ kháng R cao hơn các huyện miền núi (p<0,05)

Bảng 5b Phân bố kháng R ở bệnh nhân lao các huyện miền núi

theo thời gian

0,615

Bảng 5c Phân bố kháng R ở bệnh nhân lao các huyện đồng bằng

theo thời gian

<0,001

Nhận xét: Kháng R ở các huyện đồng bằng có xu hướng giảm giai đoạn 2014-2017 (p<0,001)

IV BÀN LUẬN

Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam giai đoạn 2014-2018 đã xét nghiệm GeneXpert cho 9.489 bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tại bệnh viện, trong đó bệnh nhân có địa chỉ tại tỉnh Quảng Nam đã được xét nghiệm GeneXpert là 9.3461, đối tượng bệnh nhân nghi lao phổi được lấy đờm để làm xét nghiệm GeneXpert là 8.958 trong đó: có 6.001 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GeneXpert âm tính với vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis

và có 2.957 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GeneXpert dương tính với vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis [3] Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả kháng

R là 4,1%, so với số liệu năm 2017 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao kháng

đa thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân lao mới và 18,0% trong số bệnh nhân điều trị lại [5] Giai đoạn 2014-2018, tỷ lệ kháng R có xu hướng giảm (từ 8,5% xuống 3,4%, p<0,001), mặc dù kháng R gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới (nam: 4,2%, nữ: 3,5%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, phân tích theo thời gian 2014-2018 tỷ lệ kháng R ở nam giới có xu hướng giảm (8,7% xuống 3,3%) trong khi ở nữ giới có xu hướng giảm ở giai đoạn 2014-2016 (7,5%, và 4,9%, p>0,05) và tăng ở giai đoạn 2017-2018 (0,8% và 3,7%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nhóm tuổi <35 và 55+ cho thấy kháng R giảm (2,6% năm 2017 và 3,2% năm 2018) và (7,7% năm 2014, 2,8% năm 2017) nhưng sự giảm này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05); 35–

44 có tỷ lệ kháng R giảm (9,0% năm 2014, 2,9% năm 2018) và nhóm tuổi 45–

54 và (10,0% năm 2014, 3,1% năm 2017 và 3,2% năm 2018) (p<0,05) Tại Việt Nam, Hội thảo phân tích tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam tháng 3 năm

2019, các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới phối hợp với Chương trình Chống lao Quốc gia đã ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam giai đoạn

2007-2017 giảm khoảng 3,8% hàng năm, tỷ lệ lao mới mắc giảm 3,0% hàng năm và tỷ lệ tử vong do lao giảm 4,0% hàng năm [1, 2] Theo nhóm nguy cơ ở nhóm lao phổi đờm AFB+ mới là 1,9% ở đối tượng lao phổi tái phát là 13,1% và đối tượng thất bại điều trị hoặc không âm hóa đờm sau 2-3 tháng điều trị có tỷ lệ kháng R lên đến 17,6% Tuy nhiên kháng R ở tất cả các đối tượng theo nhóm nguy cơ đều có xu hướng tăng trong thời gian 2014–2018 Nguyên nhân phát sinh lao kháng đa thuốc có rất nhiều, như: người bệnh lao không tuân thủ y lệnh

của thầy thuốc trong quá trình điều trị, việc kê đơn điều trị của thầy thuốc không đúng, chất lượng thuốc không bảo đảm, thực hiện việc giám sát người bệnh chưa tốt, do đột biến gien của vi khuẩn, tại tỉnh Quảng Nam cần thực hiện quản

lý tốt hơn nữa đối tượng: thất bại điều trị hoặc không âm hóa đờm sau 2-3 tháng điều trị vì có tỷ lệ kháng R cao nhất trong tất cả các nhóm nguy cơ được phân tích ở phấn kết quả Về mặt địa lý, tỷ lệ kháng R ở huyện đồng bằng cao hơn ở các huyện miền núi (4,6% so với 2,8%, p<0,05) Tại các huyện miền núi, tỷ lệ kháng R giảm nhiều trong giai đoạn 2014-2017 (4,1% năm 2014 và 1,6% năm 2017) nhưng sự giảm này không có ý nghĩa thống kê, tại các huyện đồng bằng, tỷ lệ kháng R cũng giảm nhiều trong giai đoạn 2014-2017 (10,3% năm 2014 và 2,7% năm 2017, p<0,001) Ở tỉnh Quảng Nam chưa có điều tra dịch tễ về lao kháng thuốc, tuy nhiên để có thể tiến tới thanh toán bệnh lao vào năm 2030 theo mục tiêu cơ bản của Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh lao đến năm

2020 và tầm nhìn 2030 thì cần mở rộng quản lý lao kháng đa thuốc và thực hiện tốt chiến lược điều trị phác đồ 09 tháng ở người bệnh lao kháng đa thuốc thay

vì 20 tháng như phác đồ trước đây [4]

V KẾT LUẬN

Tại tỉnh Quảng Nam, tỷ lệ kháng R trong số bệnh nhân có kết quả GeneXpert dương tính có xu hướng giảm dần theo thời gian (từ 8,5% xuống 3,5%) Giới tính nữ, nhóm tuổi <35 và 55+ là các nhóm nguy cơ gắn liền với tăng tỷ lệ kháng R trở lại năm 2016 Các đối tượng thất bại điều trị hoặc không

âm hóa đờm sau 2-3 tháng điều trị có tỷ lệ kháng R lên đến 17,6%, vấn đề không tuân thủ điều trị ở các nhóm này cần được điều tra thêm để có những can thiệp phù hợp

Tại tỉnh Quảng Nam cần phát triển những kỹ thuật mới để phát hiện kháng những loại thuốc lao khác như: Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamid, Streptomycin…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế - Chương trình chống lao Quốc gia Báo cáo tổng kết 2018 và phương hướng hoạt động 2019 2018

2 WHO Global Tuberculosis Report 2018 Geneva: WHO 2018

3 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam Báo cáo tổng kết 2018 và phương hướng hoạt động 2019 Quảng Nam 2018

4 Bộ Y tế Quyết định 4921/QĐ-BYT ngày 26/12/2011 hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật GeneXpert

5 Bệnh viện Phổi Trung ương Công văn 445/BVPTW-DAPCL ngày 17/03/2017 về việc tăng cường năng lực Chương trình chống lao cấp tỉnh Hà Nội

RIFAMPICIN RESISTANCE SITUATION FOR THE PERIOD OF 2014-2018 AND

TRENDS OF EPIDEMIOLOGY IN QUANG NAM PROVINCE

Tran Ngoc Phap, Luu Van Vinh

Pham Ngoc Thach Hospital of Quang Nam

Assessing the situation of Rifampicin resistance in the period 2014-2018 and epidemiological trends in Quang Nam province with a series of cases Data of R-TB patients were collected from "Multi-drug resistant tuberculosis treatment book" and from

"GeneXpert test book" for the period 2014-2018 Results showed that in Quang Nam province in the 2014-2018 period, the rate of patients with R resistance results is 4.1% Resistance rate R tends to decrease (from 8.5% to 3.4%), resistance R is more common in men than in women (4.2% and 3.5%) However, the rate of resistance of R in men tends to decrease (8.7% to 3.3%) Female sex, age group <35 and 55+ are risk groups associated with increasing R resistance rate back in 2016 Subjects with failure to treat or negative sputum after 2-3 months of treatment with billion R resistance is 17.6%, the problem of non-compliance in these groups needs further investigation to have appropriate interventions

Keywords: GeneXpert; anti-Rifampicin; epidemiology; Quang Nam