21YHDP~1.PDF y học

CẬP NHẬT ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH, ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Lê Văn Nho, Nguyễn Nguyên Trang Trường Đại học Kỹ thuật Y-Dược Đà Nẵng Tóm tắt Heliccobacter pylori H.pylori đề k

CẬP NHẬT ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH, ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ

HELICOBACTER PYLORI

Lê Văn Nho, Nguyễn Nguyên Trang

Trường Đại học Kỹ thuật Y-Dược Đà Nẵng

Tóm tắt

Heliccobacter pylori (H.pylori) đề kháng kháng sinh đang tăng lên trên

toàn thế giời và là yếu tố chính ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ điều trị

Các nghiên cứu cho thấy rằng hiệu quả của phác đồ điều trị ba thuốc chuẩn có

clarithromycin được chỉ định trong hơn 3 thập kỷ qua đã không còn hiệu quả nữa

do tình trạng đề kháng thuốc của H.pylori gia tăng mạnh Bên cạnh đó, các kháng

sinh nhạy cảm với H.pylori cũng gia tăng đề kháng một cách đáng kể như

amoxicillin, metronidazole, tetracycline, levofloxacine Tình trạng H.pylori đề

kháng đa thuốc cũng đang báo động trên thế giới; đặc biệt ở những nước đang

phát triển Nhìn chung, trên thế giới chưa có sự kiểm soát sử dụng kháng sinh hiệu

quả, cho nên điều trị tiệt trừ H.pylori hiện nay còn gặp nhiều thách thức

Từ khóa: Helicobacter pylori, đề kháng kháng sinh, cập nhật điều trị

SUMMARY UPDATE OF ANTIBIOTIC RESISTANCE AND TREATMENT IN

HELICOBACTER PYLORI

Lê Văn Nho, Nguyễn Nguyên Trang

The current rate of antibiotic resistance in Helicobacter pylori is

increasing worldwide and is a major factor affecting the effectiveness of treatment

regimens for for H pylori Studies have shown that the standard triple-drug

regimen for Helicobacter pylori with clarithromycin which has been indicated for

more than three decades is no longer effective due to a strong increase in H pylori

antibiotic resistance Besides, antibiotics that are sensitive to H.pylori also

significantly increase resistance such as amoxicillin, metronidazole, tetracycline,

levofloxacine The condition of multi-drug resistant Helicobacter pylori is also

alarming in the world; especially in developing countries In general, there are no

effective control methods of antibiotic use in the world, so the eradication of

Helicobacter pylori is still challenging

Key word: Helicobacter pylori, antibiotic resistance, treatment update

I Đặt vấn đề

H.pylori gây ra các bệnh dạ dày ruột bao gồm loét dạ dày tá tràng, ung thư

dạ dày, u lympho MALT Phác đồ ba thuốc chuẩn với liệu trình 7-14 ngày bao gồm một thuốc ức chế bơm proton H+ (PPI), amoxicillin và clarithromycin là

phác đồ đầu tiên điều trị tiệt trừ H.pyloriđã được khẳng định có hiệu quả cao trong hơn ba thập kỷ qua [10] Điều trị tiệt trừ H.pylorilàm lành ổ loét dạ dày tá tràng,

giảm tỷ lệ ung thư dạ dày và tránh tái phát loét Trong những năm gần đây, phác

đồ ba thuốc chuẩn có xu hướng tăng lên tỷ lệ thất bại từ 20% đến 40% và do đó

không đạt được mục tiêu điều trị tiệt trừ H.pylori> 80% trở lên (theo phân tích

ITT) theo khuyến cáo [11], [18] Chính vì vậy, phác đồ ba thuốc chuẩn không còn

là sự lựa chọn trong điều trị tiệt trừ H.pylori, đòi hỏi cần có phác đồ thay thế Bên cạnh đó, do tình trạng kháng thuốc của H.pyloringày càng tăng lên đối với các

kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong phác đồ ba thuốc chuẩn như clarithromycin nên các phác đồ bốn thuốc có bismuth và phác đồ ba thuốc có

levofloxacin được đặc biệt quan tâm, khuyến cáo trong tiệt trừ H.pyloriở bệnh

nhân viêm, loét dạ dày tá tràng đã qua điều trị ít nhất một lần bị thất bại [10], [18], [19]

Tình hình đề kháng kháng sinh của H.pylori có sự biến đổi khác nhau theo

từng khu vực trên thế giới, tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy sự đề kháng kháng

sinh của H.pylori ngày càng tăng lên ở hầu hết các nước; đặc biệt ở những nước

khu vực thu nhập trung bình hoặc thấp Nguyên nhân đề kháng là do điều trị tiệt

trừ H.pylori thất bại: bệnh nhân không hoàn thành liệu trình do tác dụng phụ của

thuốc; thuốc vào niêm mạc dạ dày hạn chế và tác động kém trong tế bào [15], [16]; sự chuyển hóa của PPI trong gan liên quan đến cytochrome P450, isoenzym CYP2C19, IL1ß cũng là một yếu tố dẫn đến thất bại điều trị [15]; các yếu tố liên quan đến kháng kháng sinh gồm có đặc điểm di truyền của vật chủ (người), chủng tộc và các quốc gia có chương trình quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả Chính vì vậy, kháng kháng sinh là nguy cơ chính của thất bại trong điều trị tiệt trừ

H.pylori[7], [10], [16], [18]

Các nghiên cứu tổng hợp trên thế giới cho thấy tỷ lệ kháng clarithromycin

từ 1990 đến 2010 là 23,7%-37,8%; metronidazole 30,6%-69,7% Đây là những kháng sinh chìa khóa tham gia vào phác đồ ba thuốc chuẩn trong suốt những thập

niên vừa qua nhưng ngày nay đã có xu hướng giảm hiệu quả tiệt trừ H.pyloricủa

phác đồ này, đặc biệt là ở những khu vực có tình trạng kháng với clarithromycin

> 20% [15],[16], [17], [18], [19]

Với xu hướng ngày càng gia tăng vi khuẩn kháng kháng thuốc trên toàn thế giới, ngày 27 tháng 2 năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố danh sách các mầm bệnh đề kháng kháng sinh cần ưu tiên để phát triển các kháng sinh mới Tổ chức Y tế thế giới công bố danh sách này nhằm hướng dẫn và hỗ trợ việc nghiên cứu và phát triển (R & D) các loại kháng sinh mới Danh sách này là công

cụ mới để đảm bảo R & D đáp ứng những nhu cầu khẩn cấp của y tế công

cộng.H.pylori là vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn kháng thuốc nằm trong nhóm ưu

tiên phát triển kháng sinh mới [15], [19]

II NỘI DUNG

2.1Tình hình kháng kháng sinh củaH.pyloritrên thế giới

2.1.1 H.pylori đề kháng nguyên phátđơn kháng sinh

H.pylori đề kháng kháng sinh chung trên thế giới đối với amoxicillin,

clarithromycin, metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và đa đề kháng kháng sinh lần lượt là: 11,2%, 17,2%, 26,7%, 5,9%, 16,2% và 1,4% [16] Tỷ lệ đề kháng chung đối với các đơn kháng sinh trên thế giới là 9,6% [19 ]

Bảng 1 Tỷ lệ kháng kháng sinh ở các quốc gia [16]:

Khu

Đa kháng sinh

Châu

Mỹ

Châu

Phi

Châu

Âu

3/599 352/3.156 420/2.459 14/599 148/614 204/2.272

Chung 184/1.640 2.014/11.697 948/3.549 94/1.580 254/1.562 278/2876

AMO: amoxicillin, CLA: clarithromycin, MET: metronidazole, TET: tetracycline, LEV: levofloxacin

Đề kháng nguyên phát clarithromycin:

Kháng clarithromycin là yếu tố tiên lượng thất bại điều trị quan trọng nhất; ở quần thể có tỷ lệ kháng clarithromycin từ 15 đến 20% sẽ hạ thấp tỷ lệ tiệt trừ dưới 80% đối với phác đồ ba thuốc chuẩn (PPI+2 kháng sinh) Do đó khuyến cáo không sử dụng phác đồ có clarithromycin ở những khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15-20% [10], [16], [17]

Tình trạng kháng clarithromycin chính đã được phát hiện trong 2.014/11.697

trường hợp, chiếm 17,2%; trong số đó, xu hướng tăng lên sự đề kháng của H.pylori

ở châu Âulà 352/ 3.156, (11.1%), ở châu Á 1.544 / 8.139 trường hợp (18,9%); và châu Mỹ 118/402 trường hợp (29,3%), sự khác biệt được thống kêđáng kể (p

<0,001) trong số ba khu vực địa lý Tại các nước châu Âu, mức đề kháng kháng

sinh của H.pylori cao nhất là Tây Ban Nha 49/101 trường hợp 49,2% (CI 95%:

38,7-58,2), trong khi thấp nhất ở Thụy Điển 5/333 trường hợp1,5%(95% CI: 0,1-2,8) và Hà Lan 11/1223 trường hợp0,8%(CI 95%: 0,3-1,4) Khu vực các nước châu Á, tỷ lệ kháng clarithromycin cao là thuộc về Nhật Bản 25/61 trường hợp40,7% (95% CI: 28,5-53,3); trong khi đó đề kháng thấp nhất ở Malaysia 4/187,

chiếm tỷ lệ 2,1%(95% CI: 0,06-4,2) Các phương pháp sử dụng để phát hiện

H.pylori kháng clarithromycin dựa kết quả xét nghiệm sinh học phân tử khuyếch

đại chuỗi gen PCR, phương pháp dựa trên nuôi cấy (E-test, pha loãng agar, khuyếch tán đĩa) có độ đặc hiệu và tin cậy cao Các nghiên cứu phát hiện đề kháng clarithromycin có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001) [ 15]

Đề kháng nguyên phát metronidazole:

Kháng metronidazole nguyên phátchiếm tỷ lệ 26,7% (948/3.549 trường hợp, CI 95%: 25,2- 28,1), tỉ lệ đề kháng giảm ở châu Phi với 159/172, chiếm 92,4%; (CI 95%: 88,4-96,3), châu Mỹ 177/401 trường hợp(44,1%), (CI 95%: 39,2-49,0), châu Á 192/517, tỷ lệ 37,1%; (CI 95%: 32,9-41,3) rồi đến châu Âu (420/2.459, 17,0%; CI 95%: 15,5-18,5) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 4 khu vực trên

(p<0,05).Đề kháng nguyên phát của H.pylori với metronidazole thấp nhất ở Thụy

Điển (14,4%) và Hà Lan (14,4%), cao nhất ở Đan Mạch (28,3%); đề kháng cao ở châu Á là Hàn Quốc (49,6%) và thấp là Nhật Bản (14,7%) Đề kháng với metronidazole là thường gặp nhất (26% - 46,3%) ở các nước đang phát triển do được chỉ định rộng rãi với các bệnh liên quan amíp, bệnh răng miệng và các bệnh viêm nhiễm đường niệu sinh dục ở phụ nữ [14], [15], [16]

Đề kháng nguyên phát amoxicillin:

Nhìn chung, H.pylori đề kháng amoxicillin còn ở mực độ trung bình Theo kết

quả nghiên cứu của Francesco D.V tỷ lệ kháng amoxicillin chung trên thế giới là 11,2% với 184/1.640 trường hợp (CI 95%: 9,6-12,7) Ở châu Âu, số liệu từ hai nghiên cứu cho thấy có 599 bệnh nhân cho thấy amoxicillin tỉ lệ kháng < 1% (CI 95%: 76,9-91,5) [16] Tương tự, tỉ lệ kháng amoxicillin thay đổi chênh lệch cao

ở các nước châu Á; dao động từ 0% (Nhật Bản), 8,8% ( Hàn Quốc), và 36,1% (Đài Loan) Một nghiên cứu đơn độc thu nhận 352 bệnh nhân phát hiện thấy tỉ lệ kháng amoxicillin là 2,2% (8/352, CI 95%: 0,7- 3,8) tại Alaska Kháng amoxicillin tương tự nhau được phát hiện ở bệnh nhân nam và nữ, theo thứ tự, hiện diện ở 4 trên 497 trường hợp (0,8%) và ở 7/454 trường hợp (1,5%) (p>0,05) [19]

Đề kháng nguyên phát tetracycline:

Kháng tetracyclin được phát hiện ở 94/1580 bệnh nhân được xét nghiệm (5,9%;

CI 95%: 4,7- 7,1) Tỉ lệ kháng nói chung không khác nhau giữa châu Âu (14/599, 2,1%; CI 95%: 1,1-3,5), châu Á (11/456, 2,4%; CI 95%: 1,0-3,) và châu Mỹ (11/393, 2,7%, CI 95%: 1,1-4,4), trong khi tỉ lệ kháng cao hơn rõ rệt ở châu Phi (58/132, 43,9%; CI 95%: 35,4-52,4) Cụ thể, không thấy kháng thuốc ở 352 bệnh nhân tại Alaska, và rất thấp tại Thụy Điển (1/333, 0,3%; CI 95%: 0-2) và tại Đài Loan (1/343; 0,2%; CI 95%: 0-2) Trong khi đó, tỉ lệ kháng cao được tìm thấy tại Hàn Quốc (10/113, 8,8%; CI 95%: 3,6-14,0), Chi Lê (11/41, 26,8%; CI 95%: 13,2-40,3) và Cameroon (58/132, 43,9%; CI 95%: 35,4-52,4) [16]

Đề kháng nguyên phát levofloxacin:

Kháng levofloxacin được tìm thấy ở 254/1.562 trường hợp (16,2%, CI 95%: 14,4-18,0) Tỉ lệ kháng ở châu Âu (148/614, 24,1%, CI 95%: 20,7-27,4) cao hơn so với châu Á (106/908, 11,6%; CI 95%: 9,5-13,7%), và không thấy kháng trên 40 bệnh

nhân châu Phi được xét nghiệm Ở châu Á, những trị số khác nhau được phát hiện

ở những nước khác nhau, tỉ lệ kháng là 14,9% (76/507; CI 95%: 11,8-18,0) tại Nhật Bản 11,9% (25/210, CI 95%: 7,5-16,2) tại Đài Loan, và 2,6% (5/191, CI 95%: 0,3%-4,8%) tại Hong Kong Trong một nghiên cứu duy nhất ở Ý gồm 246 bệnh nhân, tỉ lệ kháng levofloxacin ở bệnh nhân lớn tuổi (>45 tuổi) cao hơn so với bệnh nhân còn trẻ (28,4% so với 14,4%, p0,05) [16]

Đề kháng rifabutin nguyên phát:

Kháng rifabutin chỉ được khảo sát trong hai nghiên cứu [16] cho thấy sự hiện diện của một chủng kháng thuốc ở 22/1.585 bệnh nhân tại Đức (1,4%; CI 95%: 0,8-1,9), và ở 17 /255 bệnh nhân tại Anh (6,6%; CI 95%: 3.6-9,7)

Bảng 2 Tỷ lệ kháng kháng sinh ở các quốc gia [16]

Năm Bệnh

nhân

AMO (%)

CLA (%)

MET (%)

TET (%)

LEV (%)

RIF (%)

Đa kháng (%)

Châu Âu

Bungari 2004-08 266 1.1 15.4 24 4.9 4.9 Đan Mạch 2001-03 81 11 28

Ý 2003-06 146 37.6

Ý 2004-06 255 11.0 20 10.6 10.5

Tây Ban

Nha

2002-06 101 49.2 32.8 Thụy Điển 2002 333 0 1.5 14.4 0.3 0.6

Hà Lan 1997-02 1123 1 14.4

Thổ Nhĩ Kỳ 2002-03 87 27.5

Thổ Nhĩ Kỳ 2003-04 110 48.2

Thổ Nhĩ Kỳ 2005-06 92 40.5

Thổ Nhĩ Kỳ 2006-07 61 16.4

Châu Á

Nhật Bản 1996-08 3521 20.6

Nhật Bản 2001-04 507 14.9

Nhật Bản 2002-05 3707 22.7

Nhật Bản 2002-07 61 (trẻ

em)

0 40.7 14.8

Hong Kong 2004-05 191 2.6 8.9

Hà Quốc 2003-05 113 8.8 12.4 49.6 8.8 12.3

Malaysia 2005-07 120 2.1

Đài Loan 1998-07 210 1 9.5 27.6 0.5 11.9

Đài Loan 2004-05 133 36.1 13.5 51.9 0

Năm Bệnh

nhân

AMO (%)

CLA (%)

MET (%)

TET (%)

LEV (%)

RIF (%)

Đa kháng (%)

Bắc Mỹ

Nam Mỹ

Chile 2005-06 50 20 44.9 26.8

Châu Phi

Cameroon 2006 132 85.6 44.7 93.2 43.9

AMO - amoxycillin; CLA - clarithromycin; MET - metronidazol; TET - tetracycline; LEV - levofloxacin;RIF - rifabutin

2.1.2 Tình hình đa đề kháng kháng sinh của H.pylori

Về mặt tổng thể, tỷ lệ H.pylori đa đề kháng kháng sinh được tìm thấy ở 278/2.876 bệnh nhân chiểm tỷ lệ 9,6%.Phân bổ tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh của H.pylori ở

châu Á là 8,3% (21/252); ở Mỹ 15,0% (53/352); châu Âu 8,9% (204/2.272) [19] Tây Ban Nha và Ý là hai quốc gia có tỷ lệ đa đề kháng của H.pylori là cao hơn so với các nước châu Âu khác lần lượt là: 15,1% và 10,5% so với các nước khác: Bungari (4,9%), Ireland (2,2%), và thấp nhất là Thụy Điển (0,6%) [16]

H.pylori trong 10 năm (2006-2016) của nhóm nghiên cứu Savoldi A và cộng sự

năm 2018 cho thấy tỷ lệ H.pylori đề kháng gia tăng ở nhiều vùng và có sự gắn kết với gia tăng nguy cơ điều trị tiệt trừ H.pylori thất bại [19]

Hình 1: Phân bổ địa lý kháng clarithromycin và metronidazole: vùng I: Các quốc

gia có H.pylori kháng cả clarithromycin và metronidazole ở mức thấp (mức dưới

15 đối với clarithromycin và dưới 30% đối với metronidazole); vùng II:kháng clarithromycin thấp, nhưng kháng metronidazole cao; vùng III: kháng clarithromycin và metronidazole đều cao; vùng IV: kháng clarithromycin cao

nhưng kháng metronidazole thấp

Theo báo cáo phân tích tổng hợp dựa trên 178 nghiên cứu liên quan đề kháng kháng sinh

2.1.3 Tình hình H.pylori đề kháng kháng sinh ở Việt Nam

Từ năm 2000 đến nay, trong nước cũng đã có một số nghiên cứu về tình hình

H.pylori đề kháng kháng sinh bằng các phương pháp khác nhau, như pha loãng

kháng sinh trong thạch,vi pha loãng (VPL), đĩa giấy kháng sinh khuyếch tán, E-test [2],[3],[9] và PCR-RFLP [5].Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lưu Thị Vân Bích cho thấy lệ kháng metronidazole là 93% và có hiện tượng kháng clarithromycin

trên in vitro Tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108-Hà Nội, theo Phan Quốc

Hoàn, Tạ Long và cộng sự nghiên cứu ở 163 bệnh nhân loét tá tràng, qua nuôi cấy,

tỷ lệ kháng metronidazole từ 7% năm 1996 tăng lên 25% năm 1998 [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh vào những năm 2000-2001 cho thấy tỷ lệ đề kháng của

H pylori với CLA ở nước ta (Bảng 3) còn thấp dưới 20% (năm 2000 là 11,8% và

năm 2001 là 18,9%) [25], nhưng phần lớn các nghiên cứu kể từ năm 2002 đến nay trên cả nước đều cao hơn 20% [1],[2],[3],[4],[5],[6]

Tỷ lệ H pylori đề kháng LEV nguyên phát trong nghiên cứu của Phan Trung

Nam là 39,5% (miền Trung) [2] cao hơn của Trần Thanh Bình là 18,4% (ở TP

Hồ Chí Minh và ở Hà Nội) [12] Tỷ lệ H pylori đề kháng LEV thứ phát dao động

từ 25,5-61,5% [2],[12]

Theo nghiên cứu của Queck C và cộng sự trong thời gian từ 7 tháng 7 năm 2015

đến 20 tháng 1 năm 2016 ở 193 chủng vi khuẩn H.pylori được phân lập từ 193

bệnh nhân (136 trẻ em dưới 3 tuổi và 57 người lớn), kết quả cho thấy H.pylori

có tỷ lệ đề kháng tương đối thấp với amoxicillin (10,9% đối với trẻ em, 7% đối với người lớn); 35,23% đề kháng với metronidazole; 24,4% đề kháng tetracycline; 28,0% đề kháng với levofloxacin Tuy nhiên, đề kháng clarithromycin rất cao ở mức 85,5% [9]

Bảng 3.Các nghiên cứu H.pyloriđề kháng kháng sinh trong nước giai đoạn

2000-2013

Tác giả nghiên Năm

cứu

Số bệnh nhân

Phươngpháp làm kháng sinh đồ

Loại kháng sinh (%)

CLA LEV MET TET AMX

Đề kháng

≥ 2 loại kháng sinh

Tác giả nghiên Năm

cứu

Số bệnh nhân

Phươngpháp làm kháng sinh đồ

Loại kháng sinh (%)

CLA LEV MET TET AMX

Đề kháng

≥ 2 loại kháng sinh

Lê Đình

Minh Nhân

[3]

2002 65 PLKSTT 38,5 - 50,8 9,2 0,0 -

Trần Thanh

Bình [12]

2008 103 Etest 33,0 18,4 69,9 5,8 0,0

CLA-MET 24,3 Nguyễn

Đức Toàn [6]

2010-

2011

172 ĐGKSKT 36,6(#) - 94,2 20,9 43,6 56,4

Hà Thị

Minh Thi [5]

Phan

TrungNam

[2]

2012-

2013 56 Etest

42,9 30,2 84,6

44,6 39,5 61,5

67,9 67,4 69,2

-

1,8 0,0 7,7

2 kháng sinh 45,6 Đinh

Cao Minh [1]

2012-

2013

102 Vi pha loãng 56,9 25,5 44,1 23,5 13,7 2 kháng

sinh 32,3 CLA: clarithromycin, LEV: levofloxacin, MET: metronidazole, TET: tetracycline, AMX: amoxicillin PLKSTT: pha loãng kháng sinh trong thạch, ĐGKSKT: đĩa giấy kháng sinh khuyếch tán

(#): trong nghiên cứu này tỷ lệ H.pylori đề kháng với CLA là 41,5% ở nhóm bệnh

nhân viêm dạ dày; (*): không đề cập

2.2 Điều trị tiệt trừ H.pylori kháng thuốc

2.2.1 Đánh giá chung các phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori hiện nay

Kể từ khi Warren và Marshall phát hiện ra H.pyloriliên quan đến viêm dạ dày,

loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày, hơn hai thập niên qua, các nghiên cứu trên thế giới đã có gần 22000 kết quả đi vào lĩnh vực này [10] Có rất nhiều cách tiếp

cận nghiên cứu về H.pylori ở các góc độ khác nhau và đối với điều trị cũng có

nhiều cách tiếp cận khác nhau trên thế giới Mục tiêu của điều trị là hoàn thành

tiệt trừ H.pylori Phác đồ điều trị H.pylori được chỉ định bao gồm sự kết hợp của

hai hay nhiều hơn các tác nhân kháng khuẩn nhằm làm tăng lên tỷ lệ tiệt trừ và

giảm nguy cơ kháng thuốc Liều lượng sử dụng điều trị tiệtH.pylori cao hơn điều

trị thông thường để đạt được nồng độ cao hơn của thuốc trong lớp niêm mạc nơi

mà H.pylori đang cư trú [10], [14], [15], [16].Một phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt trừ H pylori đạt ≥80% theo ý định điều trị

(intention to treat-ITT) và đạt ≥ 90% theo thiết kế nghiên cứu (per protocol-PP) [16], [17]

2.2.2 Các dạng phác đồ tiệttrừ H.pylori

- Phác đồ ba thuốc có clarithromycin: PPI + amoxicillin/metronidazole + clarithromycin

- Phác đồ bốn thuốc có bismuth: bismuth + PPI + tetracyclin + metronidazole

- Phác đồ bốn thuốc không có bismuth: PPI + amoxicillin + clarithromycin + levofloxacin

- Phác đồ ba thuốc có levofloxacin: PPI + amoxicillin + levofloxacin

- Phác đồ hai thuốc liều cao: gồm PPI + amoxicillin dùng liều cao

- Phác đồ bốn thuốc có bismuth dựa vào levofloxacin: gồm PPI + bismuth + amoxicillin + levofloxacin

- Phác đồ nối tiếp (sequential therapy): PPI + amoxicillin (5-7 ngày), tiếp theo PPI + amoxicillin/metronidazole + clarithromycin (5-7 ngày)

- Phác đồ bắc cầu (hybrid therapy): PPI + amoxicillin (10-14 ngày); tiếp theo clarithromycin + metronidazole (7 ngày)

- Phác đồ đồng thời (concomitant therapy): PPI + amoxicillin + clarithromycin +

metronidazole

- Phác đồ 3 cứu vãn 3 thuốc có rifabutin hoặc nitrofurantoin : PPI + amoxicillin + rifabutin/PPI + amoxicillin + nitrofurantoin

2.3 Khuyến cáo điều trị tiệttrừ H.pylori

2.3.1 Theo Đồng thuận Maastrich IV: Căn cứ theo tình hình kháng

clarithromycin của H.pylori theo vùng địa lý (H.pylori kháng clarithromycin

<15% hoặc >15 %):

Sơ đồ 1 Hướng dẫn điều trị H pylori theo đồng thuận Maastricht IV [16]

Tỷ lệ chủng đề kháng clarithromycin trong vùng

PPI + CLA + (AMOX/MET)

hoặcphác đồ 4 thuốc có

bismuth

Phác đồ 4 thuốc có bismuth,

nếu không có bismuthPhác đồ

4 thuốc không có bismuth (nối

tiếp và đồng thời)

Phác đồ 4 thuốc có bismuth PPI + LEV + AMOX PPI + LEV + AMOX

Điều trị tiệt trừ dựa vào test nhạy cảm kháng sinh của

H.pylori

Điều trị lần đầu (first

therapy)

Điều trị lần 2 (second

therapy)

Điều trị lần thứ ba

(sau hai lần thất bại)

2.3.2 TheoĐồng thuận Maastrich V/2017 [17]:

Khuyến cáo 1:

Điều trị tiệt trừ H.pylori đối với bất kỳ phác đồ nào cũng có thể dự báo được kết quả thành công hay thất bại nếu biết được các chủng H.pylori đề kháng, và nhạy

cảm trong quần thể

Khuyến cáo 2:

Ở những khu vực cho thấy tỷ lệ đề kháng clarithromycin > 15% cần loại bỏ phác

đồ ba thuốc chuẩn có clarithromycin

Khuyến cáo 3:

Ở những khu vực đề kháng clarithromycin cao (>15%), phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc không có bismuth, phác đồ đồng thời (PPI, amoxicillin, clarithromycin và 1 nitroimidazole được khuyến cáo Ở những khu vực có đề kháng kép clarithromycin và metronidazole, phác đồ bốn thuốc có bismuth (gọi

là BQT) được khuyến cáo là phác đồ đầu tiên điều trị cho bệnh nhân viêm, loét

dạ dày tá tràng có H.pylori

Khuyến cáo 4:

Chỉ định về thời gian đối với phác đồ bốn thuốc có bismuth cần kéo dài 14 ngày, chỉ những khu vực chứng minh phác đồ này 10 ngày hiệu quả tương đương phác

đồ 14 ngày thì chỉ định 10 ngày

Khuyến cáo 5:

Đề kháng clarithromycin ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của phác đồ ba thuốc

và phác đồ nối tiếp; đề kháng metronidazole ảnh hưởng hiệu quả phác đồ nối tiếp;

đề kháng kép clarithromycin và metronidazole làm suy giảm hiệu quả điều trị phác đồ nối tiếp, bắc cầu và đồng thời

Khuyến cáo 6:

Phác đồ đồng thời: PPI, amoxicillin, clarithromycin, metronidazole hoặc tinidazole được đánh giá thích hợp hơn phác đồ 4 thuốc không có bismuth đối với

các chủng H.pylori đề kháng kháng sinh

Khuyến cáo 7: Ở những khu vực đề kháng clarithromycin, phác đồ ba thuốc

chuẩn được đánh giá như phác đồ điều trị kinh nghiệm; phác đồ bốn thuốc có bismuth là phác đồ thay thế

Khuyến cáo 8: Sử dụng liều cao PPI hai lần ngày làm gia tăng hiệu quả của phác

đồ ba thuốc chuẩn esomeprazole và rabeprazole được lựa chọn hơn ở châu Âu hơn ở khu vực Bắc Mỹ

Khuyến cáo 9: Thời gian điều trị phác đồ ba thuốc có PPI-clarithromycin cần kéo

dài 14 ngày, trừ khi ở một số khu vực, các phác đồ ba thuốc thời gian ngắn hơn chứng minh được hiệu quả

Khuyến cáo 10: Sau thất bại với phác đồ 4 thuốc có bismuth, phác đồ ba thuốc

hoặc bốn thuốc có levofloxacin nên được khuyến cáo Trong những trường hợp

đề kháng với quinolon cao, thì kết hợp bismuth với các kháng sinh khác hoặc rifabutin có lẽ là lựa chọn