3 cô PGS TS NHI

NGHIÊN CỨU NHỮNG BỆNH NGHI NGỜ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ NGUYỄN THỊ KIỀU NHI BỘ MÔN NHITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢ

NGHIÊN CỨU

NHỮNG BỆNH NGHI NGỜ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

NGUYỄN THỊ KIỀU NHI

BỘ MÔN NHITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC HUẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tập hợp lớn nhiều bệnh di truyền liên quan đến những rối loạn chuyển hóa

• Khiếm khuyết genes đơn mã hóa enzymes thúc đẩy nhanh quá trình chuyển hóa các chất thành những sản phẩm cuối cùng cung cấp cho tế bào

- Bệnh lý do tích tụ các chất không được chuyển hóa THÀNH chất cản trở chức năng bình thường của tế bào hoặc giảm khả năng tổng hợp các hợp chất

- Bệnh rối loạn chuyển hóa do nguyên nhân di truyền (thiếu genes mã hóa các enzymes bên trong tế bào)

- IME Archibald Garrod đề ra trong khoảng thời gian 1857- 1936, những năm đầu của thế kỷ 20 (1908)

- Bộ y tế: mô hình bệnh tật và tử vongVN: tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh sớm chưa giảm

- Chăm sóc sản – nhi: NTSS, ngạt…

- Tử vong vì DTBS trong đó có IME

- Carol Greene và Stephen I Goodman tác phẩm “Bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh”: trước những trường hợp:

+ Sơ sinh đau yếu nặng

+ Trẻ ngoài diện sơ sinh: động kinh co giật, hội chứng Reye, bệnh chủ mô gan, chậm phát triển tinh thần và / hoặc chậm phát triển tinh thần - vận động, nôn mửa tái diễn, nhiễm toan không rõ nguyên nhân,

tăng NH3 máu và giảm đường máu

- Chiến lược chăm sóc sơ sinh theo hướng dự phòng

MỤC TIÊU

1 Xác định nồng độ NH3 máu bình thường của trẻ sơ sinh không bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh:

2 Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh nghi ngờ bệnh rối

loạn chuyển hóa bẩm sinh giai đoạn sơ sinh sớm

3 Ngưỡng kết luận của NH3 cho bệnh nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh của bệnh

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về phân loại, triệu chứng bệnh, kỹ thuật chẩn đoán xác định, xét nghiệm sàng lọc giai đoạn sơ

sinh và cách xử trí bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh:

1.2 Một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh qua các thời kỳ tuổi trẻ

1.3 Phân loại sơ sinh của WHO

BIỂU ĐỒ LUBCHENCO CÂN NẶNG THEO TUỔI THAI

Dr Lula Lubchenco sinh ở

Turkisstan, Nga sinh ngày

21.04.1915, đến Colorando Mỹ

năm 1930, giáo sư tiến sĩ năm

1943 – 1969 ĐH Y khoa Denver,

Colorando Là tiền bối khai sinh

ngành nhi sơ sinh bởi các biểu đồ

phát triển cân nặng, chiều cao theo

tuổi thai sơ sinh mà ngành nhi sơ

sinh toàn thế giới đã xử dụng cho

đến ngày nay

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Cơ chế sinh những bệnh rôí loạn chuyển hoá bẩm sinh:

Chất độc D

↑ Chất A → Eaβ → Chất B → EBC ╟→ Chất C

• Eaβ là enzyme biến chất A thành chất B EBC là enzyme biến chất B thành chất C, nếu không có là nguyên nhân gây những bệnh rối loạn chuyển hoá bẩm sinh Hiện tượng này làm ứ trệ chất B lên đến một nồng độ cao bất thường và tạo ra những con đường chuyển hóa khác như tạo ra chất độc D Chất B và D đều là chất độc cho tế bào Có thể định lượng nồng độ chất B, D và có thể phát hiện enzyme EBC bằng kỹ thuật hóa sinh Chất độc D có thể làm ứ trệ NH3 Sự ứ trệ NH3 làm ức chế sự dẫn truyền qua các synapse thần kinh

cơ làm tăng trương lực cơ, làm kém linh hoạt và dẫn đến hôn mê, tử vong

TRƯƠNG LỰC CƠ THỤ ĐỘNG THEO TUỔI THAI

ĐÁNH GIÁ TRƯƠNG LỰC CƠ THEO TUỔI THAI

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VITAMIN NHÓM B

(Guideline hội nội tiết nhi khoa Mỹ)

*Xây dựng phác đồ điều trị theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sơ sinh (Callum Wilson) công bố từ ngày 29/7/2007:

Thiamine B1 50 – 100 mg/ngày Cobalamin B12 1-2 mg/ngày Vitamin C 250 – 1000 mg/kg Vitamin B6 25 mg/ngày

*Cơ chế tác dụng: cung cấp cơ chất sản xuất coenzymes xúc tác phản ứng chuyển hóa tế bào

ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả phân tích bệnh chứng

bú tốt+ không điều trị phác đồ Vitamin nhóm B:

-Nghiên cứu mô tả nồng

độ NH 3 không biến đổi theo:

- + Chẩn đoán:

Loại sơ sinh Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

- Nghiên cứu mô tả: nồng độ NH 3 trung bình*

Sơ sinh bệnh lý tăng trương lực cơ bất thường so tuổi

- Các biến số nghiên cứu

- Các bệnh lý chẩn đoán giai đoạn sơ sinh sớm:

+ NTSS sớm

+ Cô đặc máu…

- Địa điểm nghiên cứu:

Khoa nhi – BV Trường Đại học Y – Dược Huế

- Thời gian nghiên cứu: 2008 - 2010

Độ lệch chuẩn (Standart Deviation)

SD

3.1 Xác định nồng độ NH3 máu bình thường của trẻ sơ sinh không bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh:

Bảng 3.1 Nồng độ trung bình NH3 máu của trẻ sơ sinh không bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

3.2 Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh nghi ngờ bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh giai đoạn sơ sinh sớm

Bảng 3.2 Tỷ lệ các loại sơ sinh phân loại theo tuổi thai

Loại sơ sinh

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại sơ sinh phân loại cân nặng theo tuổi thai

Bảng 3.4 Gía trị trung bình cân nặng sơ sinh của nhóm bệnh và nhóm chứng

Bảng 3.5 Gía trị trung bình nồng độ NH3 của nhóm bệnh trước, sau điều trị và nhóm chứng không điều trị:

(Có điều trị)

Nhóm chứng (Không điều trị)

Độ lệch chuẩn

SD

Bảng 3.6 Tiền sử mẹ uống thuốc ba tháng đầu thời kỳ thai nghén

Bảng 3.7 Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng

n (37)

Bảng 3.8 Tỷ lệ một số bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm

n (37)

Bảng 3.9 Tỷ lệ giới tính

n (37)

3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng:

Bảng 3.10 Tỷ lệ bạch cầu tăng hay giảm

n (37)

Bảng 3.11 Gía trị CRP

n (37)

3.2.3 Các yếu tố liên quan

Loại sơ sinh Nhóm bệnh

n=37

Nhóm chứng n=37

OR Khoảng tin cậy 95%

Bảng 3.13 Mẹ uống thuốc ba tháng đầu thời kỳ thai nghén

n=37

Nhóm chứng n=37

OR Khoảng tin cậy 95%

3.3 Ngưỡng kết luận bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh của NH3

GIA TRI 1

100 80 60 40 20 0

Bảng 3.14 Độ nhạy và độ đặc hiệu của

KẾT LUẬN

1 Nồng độ NH3 máu bình thường của trẻ sơ sinh không bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh là 87.45 ± 23.36 mmol/l

2 Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh nghi ngờ bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh giai đoạn sơ sinh sớm như sau:

21.62%), SSĐT (43.24%; 43.24%) và SSGT (27.02%; 3.15%)

- Loại sơ sinh cân nặng tương ứng so tuổi thai có tỷ lệ cao (78.37%), khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p<0.001) ở nhóm không bệnh so nhóm bệnh (40.54%) ngược lại loại sơ sinh cân nặng thấp so tuổi thai có tỷ lệ cao (59.45%), khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p<0.001) ở nhóm bệnh so nhóm không bệnh (21.62%)

- Cân nặng trung bình sơ sinh nhóm bệnh (2300g) thấp hơn cân nặng trung bình nhóm chứng (3000g) Cân nặng trung bình sơ sinh nhóm bệnh thuộc loại cân nặng thấp so tuổi thai Cân nặng trung bình nhóm sơ sinh không bệnh thuộc loại cân nặng tương ứng tuổi thai.

- Gía trị trung bình nồng độ NH3 nhóm bệnh trước điều trị (142 mmol/l)) cao hơn giá trị bình thường

(87.45mmol/l) và trở về giá trị bình thường sau điều trị

Gía trị trung bình nồng độ NH3 nhóm không bệnh trước (80mmol/l) và sau thời điểm ra viện không thay đổi

ở mức giá trị bình thường (80mmol/l)

- Ở nhóm không bệnh tỷ lệ mẹ không uống thuốc (95.6%) cao hơn hẳn rất có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh (16.2%)

- Không có sự khác biệt tỷ lệ bú kém và da vàng tái ở nhóm bệnh và nhóm chứng Triệu chứng da vàng tái và bú kém cùng xảy ra trong cả bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm và rối loạn chuyển hóa Biểu hiện lâm sàng của 2 bệnh này giống nhau

- Cô đặc máu là bệnh lý ghi nhận ở cả nhóm bệnh nhiều hơn nhóm chứng

- Tỷ lệ nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.

- Bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh không tăng bạch cầu và CRP

- Loại sơ sinh cân nặng thấp so tuổi thai là yếu tố nguy cơ bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh giai đoạn sơ sinh sớm gấp 5.68 lần nhóm không bệnh

- Mẹ uống thuốc trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén là yếu tố nguy cơ cao liên quan bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh gấp 90 lần nhóm không bệnh

3 Ngưỡng kết luận bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh của NH3:

- Diện tích dưới đường cong ROC: 0.98, p <0.0001

- Ngưỡng kết luận NH3 ≥ 108 mmol/l với độ nhạy: 91.89% và độ đặc hiệu: 91.89%

Cần đầu tư các xét nghiệm di truyền đặc biệt như Tandem mass sperometry với các kyste thử sinh hóa để có thể chẩn đoán xác định một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh phổ biến giai đoạn sơ sinh sớm.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE