Dị ứng thuốc giang ky i 2017 2018

• Dị ứng thuốc là một phản ứng bất thường do dùng thuốc, là hậuquả của phản ứng kháng nguyên kháng thể• Tình trạng phản ứng quá mức khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn m

DỊ ỨNG THUỐC

BS Trần Thị Mùi

BM Dị ứng – MDLS, Đại học Y Hà Nội

MỤC TIÊU Y5

1 Trình bày được cơ chế dị ứng thuốc

2 Trình bày được các thể lâm sàng của dị ứng thuốc

3 Trình bày được chẩn đoán dị ứng thuốc

4 Trình bày được điều trị và dự phòng dị ứng thuốc

LỊCH SỬ DỊ ỨNG THUỐC

• Dị ứng thuốc được biết từ lâu

• Richet và Portier (1902): mô tả chi tiết trường hợp sốc phản vệ trên động vật thực nghiệm

• Keefer (1943): phát hiện dị ứng thuốc penicillin

• Wilisky (1954): thông báo trường hợp sốc phản vệ

tử vong do penicillin

TÌNH HÌNH DỊ ỨNG THUỐC

1 Thế giới

• 7% trong cộng đồng

• Mỹ: 2% dân số dị ứng sau dùng thuốc

• Pháp: 14,7% các trường hợp vào viện là dị ứng thuốc

• Dị ứng thuốc xảy ra khoảng 10 -20% số BN nội trú

• Tỷ lệ sốc phản vệ khoảng 30/100,000 dân/năm; Châu Âu: 4-5/10.000 dân, Mỹ: 58,9/100.000 dân.

2 Việt Nam

• Hà Nội (1980-1984) : 2,5%

• Việt Nam (2000-2001) : 8,73%

PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI P/Ư CÓ HẠI DO THUỐC

• Quá liều gây độc (drug toxicity):

Thuốc độc, dùng quá liều; hoặc dùng đúng liều, nhưng giảm thanh lọc (suy gan, suy thận) nên tích lũy gây độc.

• Tác dụng phụ (side effect):

Ngoài tác dụng chính còn gọi là tác dụng thứ yếu, hiệu ứng phụ, tác dụng ở bên cạnh (side) của thuốc Tác dụng phụ khá phổ biến,

dự kiến được, phụ thuộc liều lượng

• Tác dụng ko mong muốn (undesired effect):

là phản ứng ngoài ý muốn, đến bất ngờ với 1 số người, ko dự kiến được khi dùng thuốc Loại phản ứng này thường xảy ra, tần

số rất dao động, tác động xấu tới nhiều loại cơ quan của cơ thể

• Dị ứng thuốc là một phản ứng bất thường do dùng thuốc, là hậuquả của phản ứng kháng nguyên kháng thể

• Tình trạng phản ứng quá mức khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã

có giai đoạn mẫn cảm

DỊ ỨNG THUỐC (DRUG ALLERGY)

Triệu chứng

• Triệu chứng lâm sàng của dị ứng thuốc rất đa dạng

• Triệu chứng phụ thuộc vào loại thuốc, tần suất dùng thuốc

• Một thuốc có thể gây ra nhiều biểu hiện dị ứng và một hội

chứng có thể do nhiều thuốc gây ra

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DỊ ỨNG THUỐC

Yếu tố liên quan với thuốc

 Khả năng hoạt động như một hapten, tiền hapten, hoặc Pi-concept

 HLA B* 1502 hay liên quan đến dị ứng nặng do Carbamazepine

 HLA B* 5801 hay liên quan đến dị ứng nặng do allopurinol

• HLA B*5701 hay liên quan đến dị ứng nặng do Abacavir

Br J Clin Pharmacol 2010 Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011

PHÂN LOẠI DỊ ỨNG THUỐC

Classification of drug hypersensitivity reactions

Pichler et al Med Clin N Am 2010;94: 645-664

PHẢN ỨNG QUÁ MẪN TYPE I

• Xảy ra vài phút, vài giờ sau tiếp xúc

với dị nguyên

• Cơ chế: Thường qua trung gian IgE

• Lâm sàng: sốc phản vệ, mày đay,

phù mạch, hen phế quản, viêm mũi

dị ứng

• Thuốc gây dị ứng: βlactam

(penicillin), giãn cơ, thuốc cản

quang…

SỐC PHẢN VỆ

• Xảy ra vài phút đến vài giờ sau khi dùng thuốc

• Phản ứng qua trung gian IgE

• Nguyên nhân: kháng sinh, giãn cơ, gây tê, cản quang, kháng thể đơn dòng

• Tổn thương cơ quan đích:

• Da: mày đay, phù Quincke, sung huyết da

• Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít

• Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa

• Tim mạch: hoa mắt chóng mặt, tụt huyết áp, ngất

• Điều trị: Adrenalin, truyền dịch, kháng histamin, corticoid, thở oxy

• Nguy cơ dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịp thời

Kháng sinh 8%

Thuốc gây tê gây

mê, giãn cơ 69.2%

Latex 12.1%

Opioids 1.4%

Dịch cao phân tử, 2.70%

Mertes P,Laxenaire M Allergic reactions occurring during anesthesia European Journal

of Anesthesiology 2002; 19:240-262

• BN: Lê Văn S 26 tuổi Tai nạn lao động tổn thương phần mềm ngón út bàn tay trái Sau tiêm SAT 15 phút xuất hiện SPV

SỐC PHẢN VỆ

(anaphylactic shock)

 Dimedrolống 10mg tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 ống, trẻ em: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

 Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM Người lớn: 2 lọ, trẻ em: 1lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ

(Dùng trong Bệnh viện Bạch Mai)

 Adrenalin ống 1mg/ml tiêm bắp ngay, người lớn ½ -1 ống /lần, trẻ em ≤ 1/3 ống /lần Tiêm nhắc lại

sau mỗi 5-15 phút, có thể <5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở trẻ em

 Adrenalin truyền TM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp Liều 0,1g/kg/phút,

tăng tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng)

Phát hiện nhanh sốc phản vệ Các dấu hiệu đột ngột xuất hiện sau tiếp xúc dị nguyên:

 Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn ý thức.

 Mạch nhanh,nhỏ, huyết áp tụt; nghẹt thở, thở rít; đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.

 Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.

 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao

 Thở oxy: 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em

 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho

người lớn, 500 ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu.

 Mở khí quản ngay nếu phù nề thanh môn (da xanh tim, thở rít)

 Gọi hỗ trợ, hội chẩn Khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực (nếu cần)

Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay

Xử trí sốc phản vệ Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

(1)

(2)

(3)

(4)

Biên soạn: Trung tâm Dị ứng-MDLS

Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

MÀY ĐAY-PHÙ QUINCKE

• Hay gặp nhất trong các thể quá mẫn type I

• Xảy ra vài giờ sau khi tiếp xúc dị nguyên thuốc

• Thường qua trung gian IgE

• Kháng sinh, ức chế men chuyển, chống co giật, giãn cơ, cản quang, NSAIDs

• Tổn thương da:

• Sẩn phù, xung huyết da, ngứa nhiều;

• Phù mí mắt, môi, lưỡi, thanh quản, bộ phận sinh dục

• Điều trị: kháng histamine, corticoid ngắn ngày đợt cấp

• BN Nguyễn Quang H 34 tuổi Viêm phế quản tiêm 1lọ ampicilin 1g

n

Mày đay

(urticaria)

• BN Đặng Thị V 34 tuổi Xuất hiện nặng ngực, cơn khó thở ra khi uống penicilin

Hen phế quản ( Bronchial asthma)

• BN Đinh Ngọc D 25 tuổi Rặm mắt Sau khi tự mua và tra thuốc Sulfableu 1 ngày BN thấy mắt ngứa, đỏ rực

Viêm kết mạc dị ứng cấp do thuốc

(Allergic conjunctivitis)

¶nh: N.V.§oµn

QUÁ MẪN TYPE II

• Cơ chế: IgG, IgM

• Lâm sàng: thiếu máu huyết tán, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu

• Thuốc gây dị ứng: Penicillin, sulfonamides, chống co giật, cephalosporins, quinine,

heparin, thiazides, muối vàng

PHẢN ỨNG QUÁ MẪN TYPE III

• BN Phạm Quang B 16 tuổi Viêm tai giữa Đau bụng, đau khớp và xuất huyết tứ chi dạng chấm dày đặc tứ chi, xảy ra 6 giờ sau khi uống 3 viên ampicilin loại 500mg.

Viêm mạch dị ứng

(allergic vasculitis)

¶nh: N.V.§oµn

QUÁ MẪN TYP IV

• Phản ứng quá mẫn chậm

• Xảy ra sau vài ngày, vài tuần sau khi tiếp xúc dị nguyên

• Phản ứng quá mẫn qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm

• Biểu hiện lâm sàng: viêm da tiếp xúc dị ứng, SJS, TEN,

AGEP, DRESS

• Điều trị tùy thuộc vào thể lâm sàng

VIÊM DA TIẾP XÚC DỊ ỨNG

• Thường xảy ra vài ngày sau khi tiếp xúc với thuốc

• Biểu hiện lâm sàng: ban đỏ, mụn nước, bọng nước, ngứa nhiều tại vị trí tiếp xúc có thể lan rộng toàn thân

• Thường liên quan đến các thuốc sử dụng tại chỗ, mỹ phẩm

• Điều trị: corticoid bôi tại chỗ

• BN Nguyễn Bích Ng 32 tuổi Tàn nhang 7 giờ sau khi dùng kem nghệ Thái dưương, ngứa mặt dữ dội, nhiều mụn nưước nhỏ và rỉ nưước vàng tại chỗ bôi thuốc.

¶nh: N.V.§oµn

Viêm da tiếp xúc

(Allergic contact dermatitis)

• Viêm da tiếp xúc do kem trangala (mỡ trăn+ dexamethason+ chloramphenicol)

• BN Vũ Mạnh H 15 tuổi, Nẻ môi bôi kem trangala, 2 ngày sau quanh miệng chỗ bôi thuốc

có đầy mụn nước, ngứa và sưng đau.

• Vào viện 27/12/1999

HỒNG BAN NHIỄM SẮC CỐ ĐỊNH

• Phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào T

• Thường xuất hiện sau khoảng 2 tuần sử dụng thuốc

• Biểu hiện lâm sàng: ban đỏ tăng sắc tố da thường bắt

đầu ở miệng, bộ phận sinh dục, các chi; có thể có bọng

nước và loét niêm mạc

• Xuất hiện tại các vị trí cũ khi tiếp xúc lại với thuốc

• Nguyên nhân: Sulfonamide, tetracycline, NSAIDs,

ASA, hóa trị liệu, chống co giật

• Hồng ban nhiễm sắc cố định do HHTK

(paracetamol + cafein + phenobarbital)

• BN Lưu Thị D 70 tuổi Đau đầu Mỗi lần uống HHTK, ở một số vùng da cố định trên mặt, người và tay chân BN lại bị thẫm đen, đau rát

Hồng ban nhiễm sắc cố định

(Fixed pigmented erythema)

¶nh: N.V.§oµn

HỒNG BAN NÚT

• Phản ứng quá mẫn chậm

• Lâm sàng:

• Tiền triệu: hội chứng giả cúm (sốt, đau mỏi cơ toàn thân)

• Cục đỏ dưới da, ranh giới không rõ, đường kính 2-6cm (giai đoạnđầu: căng cứng và đau; giai đoạn sau: mềm hơn nhưng không loéthay hoại tử) kéo dài 2-7 tuần

• Đau khớp, hạch ngoại vi

• Thuốc: sulfonamide, dẫn xuất halogen, muối vàng, sulfonylureas

• Tìm nguyên nhân khác

• BN Ngô Kim Thị Kim Th 26 tuổi Viêm loét lợi Sau uống 4 viên metronidazol xuất hiện hồng ban nút

Hồng ban nút

( erythema nodosum)

.

¶nh: N.V.§oµn

• Hồng ban đa dạng do Rodogyl (spiramycin + metronidazol).

• BN Hồ Thi Q 31 tuổi Đau răng 6 giờ sau khi uống 2 viên Rodogyl, xuất hiện ban đỏ, ngứa và nhiều dạng tổn thưương trên da và nhiều ban hình bia bắn.

Hồng ban đa dạng

(erythema multiform)

¶nh: N.V.§oµn

HỒNG BAN ĐA DẠNG

• Tổn thương hình bia bắn có thể phẳng hoặc gồ trên mặt

• Nguyên nhân:

+ do thuốc

+ do virus chủ yếu là Herpes

• Có thể tiến triển thành Lyell

• Điều trị: Corticoid + Kháng histamin + điện giải

HỘI CHỨNG DRESS

(DRUG RASH WITH EOSINOPHIL AND SYSTEMIC

REACTIONS )

• Phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào T

• Thường xảy ra sau khi sử dụng thuốc khoảng 2-6 tuần

• Nhóm thuốc thường gặp: chống co giật, sulfonamides, minocycline, allopurinol

• Biểu hiện lâm sàng: sốt cao liên tục 39-40 độ C, ban da, bong vảy, ngứa nhiều, viêm gan cấp, suy thận cấp, viêm phổi kẽ, viêm thận kẽ

• Xét nghiệm: tăng bạch cầu ái toan, tăng men gan, suy thận

• Liên quan đến HHV-6

• Có khả năng tái phát mặc dù không tiếp tục sử dụng thuốc

• Điều trị: corticoid tại chỗ, toàn thân, ức chế miễn dịch

Hội chứng phát ban toàn thân và tăng BC ái toan (DRESS) do allopurinol.

HỘI CHỨNG AGEP (ACUTE GENERALIZED EXANTHEMATOUS PUSTULOSIS)

• Phản ứng quá mẫn chậm, thường xuất hiện trong vòng 1 ngày sau sử dụng thuốc

(~90%), có thể do nhiễm virut cấp

• Biểu hiện lâm sàng

• Khởi phát nhanh (3-4 ngày)

• Sốt tại thời điểm nổi ban

• Ban dạng mụn mủ li ti, đồng đều thường xuất hiện ở thân mình và có thể có ở mặt

• Có thể lui bệnh sau 2 tuần mà không cần điều trị (~10%)

• CLS: Tăng bạch cầu (đoạn đa nhân trung tính, máu lắng tăng, CRP tăng) Test áp

• Tổn thưương mặt trong hội chứng đỏ da toàn thân (AGEP-Acute generalized exanthematous pustulosis) do amoxicilin

• BN Trân Quốc A 57 tuổi Viêm phế quản 12h sau khi uống 4 viên amoxicilin 500mg, da toàn thân đỏ rực da và rất ngứa.

• Vào viện 20/1/2006

¶nh: N.V.Đoµn Hội chứng AGEP

HỘI CHỨNG STEVEN-JOHNSON

• Phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào TCD8, thường xuấthiện sau khi sử dụng thuốc 1-3 tuần

• Biểu hiện lâm sàng

• Giai đoạn sớm: sốt, đau rát họng, viêm kết mạc

• Giai đoạn muộn: loét các hốc tự nhiên (≥ 2 hốc tự nhiên), ban đỏ bọng nước trên da (diện tích < 10% diện tích da cơ thể)

• Có thể tiến triển thành Lyell

• Nhóm thuốc: Sulfonamides, nevirapine, corticosteroids, chống co giật, NSAIDs (oxicams), allopurinol, phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, barbiturates, pantoprazole, tramadol

• Chẩn đoán xác định: loét trên 2 hốc tự nhiên + diện tích da tổn

thương bọng nước <10% diện tích cơ thể

• Điều trị: Tại chỗ và chăm sóc tổn thương da + corticoid

HỘI CHỨNG STEVENS - JOHNSON

(STEVENS – JOHNSON SYNDROME: SJS)

SJS Do thuốc chống động kinh

¶nh: N.V.§oµn

HỘI CHỨNG LYELL (TEN) (TOXIC EPIDERMIS NECROLYSIS)

• Phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào TCD8, thường xuất hiện sau khi sử dụng thuốc vài tuần đến 2 tháng

• Biểu hiện lâm sàng

• Giai đoạn sớm: giống như SJS

• Giai đoạn muộn: có thể loét các hốc tự nhiên, ban đỏ bọng nước trên da trên 30% diện tích da cơ thể

• Nhóm thuốc: giống như SJS

• Chẩn đoán xác định: diện tích da bọng nước > 30% diện tích cơ thể

HỘI CHỨNG LYELL (TEN) (TOXIC EPIDERMIS NECROLYSIS)

Điều trị:

• Dừng thuốc gây dị ứng và tất cả các thuốc không cần thiết

• Sử dụng các biện pháp vô khuẩn khi thăm khám và can thiệp

• Chăm sóc tổn thương da, sử dụng nitrat bạc hoặc Vaseline

• Loại bỏ những mảnh bong da và niêm mạch hàng ngày; sử

dụng dd sát khuẩn đường miệng hoặc xịt mũi họng

• Nằm đệm khí – nước

HỘI CHỨNG LYELL (TEN) (TOXIC EPIDERMIS NECROLYSIS)

Điều trị:

• Bồi phụ nước điện giải

• Đặt đường truyền tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm

• Kiểm soát đau giảm đau, dinh dưỡng+ kháng sinh khi có bội

nhiễm+ IVIG 2g/kg/ngày (3-5 ngày) hoặc cyclosporin A 5mg/kg/

2 tuần

• Ít có vai trò corticoid, có ý nghĩa trong giai đoạn đầu + kháng

histamin

• Cấy da, máu, nước tiểu hàng ngày

• Dinh dưỡng đường TM hoặc đặt sonde dạ dày nếu không ăn được đường miệng

• Hội chẩn ck mắt, nhỏ dung dịch sát khuẩn hằng ngày

• Dùng chống đông dự phòng tắc mạch

HỘI CHỨNG LYELL

NGUY CƠ:

• Mất cân bằng nứớc điện giải

• Tăng nguy cơ sốc nhiễm khuẩn do thay đổi hệ vi khuẩn trên da và tình trạng tổn thương da.

• Tăng nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi, tắc mạch, viêm phổi do hít do nằm lâu và bất động

• Tổn thương các hốc tự nhiên: mắt, miệng, sinh dục thậm chí mù

• Có thể tổn thương nội tạng

• Có nguy cơ tử vong

HỘI CHỨNG LYELL

(TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS SYNDROME: T.E.NS)

Hội chứng Lyell do carmabazepin

BN Bùi Thị Q 21 tuổi Động kinh Sau 20 ngày uống Tegretol (viên 100mg, 2viên/ngày) xuất hiện H/C Lyell

¶nh: N.V.§oµn

• Hội chứng Lyell với dấu hiệu Nikolski (+).

• BN Trần Thị H 22 tuổi Viêm cầu thận Sau 2 ngày uống amoxycillin 500mg(2 viên/ngày), bị hội chứng Lyell

• Vào viện 20/10/2003.

Hội chứng Stevens-Johnson/ TEN

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

DỊ ỨNG THUỐC

hợp

• Quá mẫn type I: test lẩy da, nội bì, test kích thích, định

lượng IgE đặc hiệu, hoạt hóa bạch cầu ái toan

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

TEST LẨY DA (PRICK TEST)

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TEST LẨY DA

PRICK TEST

TEST NỘI BÌ (INTRADERMAL TEST)

TEST NỘI BÌ (INTRADERMAL SKIN TEST – IDT)

• Độ nhạy cao hơn prick test

• Có thể có (+) giả

• Có thể có đáp ứng toàn thân

• Chỉ làm khi prick test (-)

trong khi nghi ngờ là thuốc

gây dị ứng

TEST ÁP

TEST ÁP

TEST ÁP

Theo tiêu chuẩn ICDRG

?

GIÁ TRỊ CỦA TEST DA

• Giá trị của test da phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của tổn thương da do thuốc

• Giá trị của test da cũng phụ thuộc vào thuốc làm xét nghiệm

• Có vai trò xác định mẫn cảm chéo

• Test da cũng có thể gây tái phát triệu chứng (10% IDM ở bệnh nhân AGEP)

IMMEDIATE REACTIONS SERUM TRYPTASE

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Plasma histamine

Serum tryptase 24-hr Urinary histamine metabolite

An elevated level supports a diagnosis of anaphylaxis.

Normal levels do not exclude anaphylaxis.

PHẢN ỨNG PHÂN HỦY MASTOCYTE

• Thử nghiệm hấp thụ dị nguyên phóng xạ (Radio Allergo Sorbent Test : RAST)

• Định lượng IgE toàn phần băng fpp enzym trên máy ES 33

(Enzymun Test System Multistep 33 )

TEST KÍCH THÍCH (PROVOCATION TEST)

ĐỊNH NGHĨA: Test kích thích với một thuốc (DPT) được định nghĩa

là việc dùng thuốc có kiểm soát để chẩn đoán tăng nhạy cảm với thuốc cả theo cơ chế miễn dịch và không theo cơ chế miễn dịch.

bệnh, bệnh xuất hiện đồng thời

• Âm tính giả: thuốc chống dị ứng, thiếu các thành phần phối

hợp (nhiểm virus, ánh sáng, phối hợp các thuốc, hoạt động thể lực), giai đoạn kháng - refactory period), GĐ giải mẫn cảm tự nhiên, dung nạp hoặc giải mẫn cảm do test, nhầm thuốc

Aberer, W., Kranke, B Immunol Allergy Clin North Am 2009 Aug;29(3):567-84.