viêm gan

Tiếp cận điều trị viêm gan tự miễn trên lâm sàng...  Không điển hình : dùng bảng điểm  Chưa có kháng thể điển hình, thêm : SLA, pANCA  Điều trị steroid sau 3 tháng không đáp ứng : chụ

ThS BS Nguyễn Ngọc Hải

BM Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai

1 Chẩn đoán viêm gan tự miễn

2 Tiếp cận điều trị viêm gan tự miễn trên lâm sàng

 Nồng độ globulin huyết thanh cao.

 Bệnh xảy ra ở mọi chủng tộc và lứa tuổi

 Tuổi chẩn đoán TB 40 – 50

 Nữ/ Nam 3,6/1

 Lưu hành 11-25/100000 dân

 1950, Waldenstrom : Viêm gan ở BN nữ trẻtuổi

 1955, Joske : Lupus + viêm gan

 1956, Mackay : Viêm gan dạng lupus (viêmgan lupoid)

 Ngày nay : Viêm gan tự miễn

 1992 : Tiêu chuẩn chẩn đoán hiệp hội viêmgan quốc tế

Type Tự kháng thể

1 (classic) Antinuclear antibodies (ANA)

Anti-smooth muscle antibodies (ASMA)

Anti-actin antibodies (AAA)

Anti-soluble liver/liver pancreas antigen (anti-SLA/LP)

Atypical perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA)

Antimitochondrial antibodies (AMA)

2 Anti-liver/kidney microsomal-1 (anti-LKM-1) antibodies

Anti-liver cytosol-1 (anti-LC1) antibodies

Anti-SLA/LP

 Biểu hiện khác phối hợp

 Thiếu máu tan máu

 Xuất huyết giảm tiểu cầu

 Celiac

 Viêm loét đại trực tràng

 Viêm tuyến giáp

 Biến chứng

 Xơ gan

 Carcinoma *

Gợi ý bởi AASLD 2010

 Lâm sàng phù hợp + CLS phù hợp ( sinh hóa gan, IgG/ gamma globulin, ANA/SMA/LKM/LC, hình ảnh mô học viêm gan) – loại trừ viêm gan mạn khác.

 Không điển hình : dùng bảng điểm

 Chưa có kháng thể điển hình, thêm : SLA, pANCA

 Điều trị steroid sau 3 tháng không đáp ứng : chụp

đường mật loại trừ PSC

 Trẻ em : chụp đường mật loại trừ ISC

 VGTM + viêm ống tiêu hóa : chụp đường mật loại trừ PSC

 Tăng aminotransferase thì nổi bật hơn so với tăngbilirubin và phosphatase kiềm

 Chẩn đoán hình ảnh loại trừ tắc mật ngoài gan, PBC, PSC

 Loại trừ nguyên nhân virus

 Tăng globulin huyết thanh : gamma, điển hình làIgG (hình)

 Kháng thể tự miễn lưu hành

 Mô bệnh học không đặc hiệu

 Thâm nhiễm tế bào đơn nhân ở khoảng cửa

 Tổn thương quanh khoảng cửa

 Thay đổi ở đường mật (viêm đường mật phá hủyhay ko phá hủy và thiểu sản đường mật) xuất hiện

ở khoảng 25% bệnh nhân Các u hạt thường khôngxuất hiện

 Thâm nhiễm tương bào phong phú, nên dẫn tới tên gọi viêm gan tương bào trong quá khứ, tái tạo

nhóm tế bào gan hình nang tuyến hoa hồng, có thể

có tế bào khổng lồ đa nhân

 Xơ hóa biểu hiện ở tất cả trừ thể nhẹ nhất của

VGTM Xơ tiến triển kết nối khoảng cửa và vùngtrung tâm (tạo cầu nối), cuối cùng làm méo mó cấutrúc tiểu thùy gan và xuất hiện nốt tái tạo, dẫn tới

xơ gan

 Typ II:

 SLA/LP thường gặp ở trẻ em

 Hệ thống chấm điểm của IAHG

 Sinh thiết gan ( bằng chứng viêm gan là một bệnh cảnh đại diện): được 1 điểm nếu đặc điểm mô bệnh học là phù hợp với VGTM HOẶC được 2 điểm nếu đặc điểm

mô học là điển hình của VGTM

 Không có viêm gan virus: được 2 điểm nếu viêm gan virus được loại trừ

BỆNH GAN TỰ MIỄN KHÁC - AUTOIMMUNE LIVER DISEASES

Xơ gan đường mật tiên phát - Primary biliary cirrhosis*

Viêm xơ hóa đường mật tiên phát - Primary sclerosing cholangitis

Chồng lấn Autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome

Chồng lấn Autoimmune hepatitis/primary sclerosing cholangitis overlap syndrome

Bệnh đường mật tự miễn - Autoimmune cholangiopathy

VIÊM GAN VIRUS MẠN - CHRONIC VIRAL HEPATITIS

Viêm gan B mạn - Chronic hepatitis B

Viêm gan C mạn - Chronic hepatitis C*

Chronic hepatitis delta

Viêm gan mạn do virus khác - Chronic hepatitis due to other viruses

BỆNH KHÁC

Viêm gan mạn do thuốc - Chronic drug-induced hepatitis*

Thiếu alpha 1 antitrypsin - Alpha-1-antitrypsin deficiency

Wilson disease

Cholangiopathy related to AIDS

Viêm gan nhiễm mỡ - Steatohepatitis

Không do rượu - Nonalcoholic

Do rượu - Alcoholic

Viêm gan dạng u hạt - Granulomatous hepatitis

Lupus ban đỏ hệ thống - Systemic lupus erythematosus **

Graft-versus-host disease

Viêm gan mạn vô căn hoặc xơ gan - Cryptogenic chronic hepatitis or cirrhosis

 Tăng bilirubin trực tiếp hoặc tăng gamma globulin ngay

cả khi transaminase tăng dưới 2 lần giới hạn cao của bình thường.

 Viêm gan tiết diện trên sinh thiết.

 Tổn thương mô bệnh học với cầu nối hoại tử hay hoại tử chùm đa ổ.

 Gan xơ với độ viêm bất kì trên sinh thiết.

 VGTM ở trẻ em.

Không rõ ràng : Theo dõi

Không triệu chứng, có aminotransferase và gamma globulin máu bình thường – độ viêm hoại tử tối thiểu trên sinh thiết *

Không chỉ định :

Gan xơ có tình trạng bệnh không hoạt động dựa trên đặc điểm thiếu vắng tế bào viêm trên sinh thiết và aminotransferase bình thường

hoặc gần như bình thường

Phụ nữ có thai

 Có thể điều trị

 Nguy cơ : đẻ non, sơ sinh nhẹ cân và sảy thai

 Yếu tố liên quan : SLA Ro/SSA

 Nguy cơ thất bại điều trị : đối với các bệnh nhân

 đạt lui bệnh trên mô học có nguy cơ 20 – 30 % tái phát

 viêm gan tiết diện có nguy cơ 75 – 90 % tái phát

 phenotyp HLA A1, B8 và DR3

 nồng độ gamma globulin cao (3,3 g/dl so với 2,8 g/dl

Nguy cơ xơ gan :

Bệnh nhân tái phát nhiều lần

Tỷ lệ tử vong :1,6 so với bình thường

Bệnh gan mất bù, xơ gan, thất bại trong việc duy trì ALT bình thường trong 12 tháng, và có nhiều hơn 4 lần tái phát trong 10 năm

Nhóm viêm gan cấp tính đột ngột và suy gan cấp : Cần đưa vào danh sách xét ghép gan

 Các bệnh nhân có thể được thử điều trị

glucocorticoid trong thời gian đánh giá và

chờ ghép, theo dõi chặt chẽ và đánh giá điểm bệnh gan giai đoạn cuối ( Model for End-

Stage Liver Disease- MELD)

 Thất bại điều trị với glucocorticoid được dự báo vởi điểm MELD khởi đầu cao

MELDScore = 10 x ((0,957 xln(Creatinine/88,4)) + (0,378 x ln(Bilirubin/17,1)) + (1,12 x ln(INR)))

+ 6,43 (các đơn vị umol/l)

 Bệnh nhân có 2 lần lọc máu tuần trước đó thì

Creatinin sẽ được mặc định là 4 mg/dl hay 353,6

umol/l, mức cao nhất được cho phép.

 Nếu bệnh nhân từ 12 – 17 tuổi, có rối loạn chuyển

hóa ure, toan chuyển hóa hoặc u nguyên bào gan,

MELD score được mặc định là 30

 Khởi trị ở các bệnh

nhân không viêm

gan cấp đột ngột

Prednisone đơn trị *, mg/day

Phối hợp

Prednisone*, mg/day

Azathioprine • , mg/day

months)

Acne Emotional lability Hypertension

 AZA: rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy xương,

nhiễm trùng, viêm tụy, và bệnh lý ác tính

 Đáp ứng với điều trị rất đa dạng, có thể :

Lui bệnhĐáp ứng không hoàn toànKhông đáp ứng

Không dung nạp do tác dụng phụ

 Mặt khác, bệnh nhân đạt lui bệnh có thể tái phát

Đạt lui bệnh , khi:

 Giải quyết được triệu chứng.

 Giảm aminotransferase về bình thường.

 Giảm bilirubin và gamma globulin về bình thường.

 Cải thiện mô bệnh học về bình thường hoặc chỉ có viêm gan khoảng cửa nhẹ ( hoặc giảm / ngừng hoạt động ở bệnh nhân có xơ gan)

Ngừng điều trị * (cân nhắc)

 Corticoid

 AZA sau ( 50 mg)

Đáp ứng không hoàn toàn : nếu :

 Cải thiện chút ít hoặc không về lâm sàng, xét nghiệm và mô bệnh học mặc dù tuân thủ điều trị 2-3 năm.

 Không có diễn biến xấu hơn

Thất bại điều trị : khi:

 Các chỉ số hoạt động sinh hóa và mô học còn tiếp diễn, dẫn tới khả năng xơ gan có biến

chứng và tử vong

 Cần ghép gan

 Cyclosporine, tacrolimus, budesonide, methotrexate, infliximab, và mycophenolate mofetil

 Dùng đồng thời Allopurinol

Lui bệnh ổn định không cần dùng thuốc : 10 – 40%

 Giảm transaminase : 2 tuần → 12 tháng

 Cải thiện mô học sau vài tháng

Không cải thiện : 13%

Thất bại : 10% Manns MP, Czaja AJ,

Gorham JD, et al (2010)

 Không dung nạp thuốc :

 Viêm gan đột ngột và suy gan cấp.

 Xơ gan mất bù với MELD >= 15.

 Ung thư tế bào gan đủ tiêu chuẩn ghép.

 Viêm gan tự miễn là tình trạng viêm gan mạn tínhđược đặc trưng bởi các yếu tố miễn dịch

 Chẩn đoán cần loại trừ các nguyên nhân thườnggặp khác (virus, rượu, thuốc …)

 Rối loạn miễn dịch bao gồm : tăng gamma

globulin máu, IgG, các tự kháng thể ANA, anti

SM, AAA, AMA, anti LKM1,anti LC1, anti

SLA/LP, pANCA

 Mô bệnh học là 1 trong các yếu tố chẩn đoán

nhưng không phải là tiêu chuẩn vàng

 Điều trị nền tảng là GC - AZA

 1 AASLD AIH GUIDELINE 2010

 2 IAHG AUTOIMMUNE HEPATITIS 1999

 3 AUTOIMMUNE DIAGNOSTIC

 4 A DIAGNOSTIC CRITERIA OF AUTOIMMUN DISEASES Y SHOENFELD 2008

PHAN QUANG ĐOÀN NXB GIÁO DỤC, 2009

 1 Validation of IAHG & AASLD criteria ?

 2 How can they validate them ?

XIN CH ÂN THÀNH CẢM ƠN