BA-VIÊM-TỤY-CẤP-1 (1)

Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 5 giờ, sau khi ăn 1 cái bánh tiêu khoảng 2 giờ , bệnh nhân đột thấy khó chịu vùng thượng vị, sau đó buồn nôn và nôn 3 lần, nôn ra thức ăn cũ, không đàm máu,

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I Hành Chánh:

- Họ và tên: HUỲNH THỊ ĐỨC - Giới: Nữ - Tuổi: 72

- Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: già (trước làm ruộng)

- Địa chỉ:107/68/35, đường Hoàng Văn Thụ, p An Cư, quận Ninh Kiều , tp Cần Thơ

- Ngày giờ vào viện: 1h59h, ngày 2/ 05/ 2019

II Lí do vào viện: đau khắp bụng

III Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 5 giờ, sau khi ăn 1 cái bánh tiêu khoảng 2 giờ , bệnh nhân đột thấy khó chịu vùng thượng vị, sau đó buồn nôn và nôn 3 lần, nôn ra thức ăn cũ, không đàm máu, khoảng 100ml, sau đó khoảng 3 giờ bệnh nhân thấy đột ngột đau bụng dữ dội vùng thượng vị, sau lan hạ sườn phải, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ, sau đó lan ra khắp bụng, bệnh cảm thấy bụng căng tức, không tư thế giảm đau, kèm nôn ói thêm 1 lần với tính chất như trên, sau nôn không giảm đau bụng và buồn nôn, bệnh không xử trí gì → nhập viện

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đươc

- Môi khô, lưỡi dơ

- Bệnh vẫn còn đau bụng và buồn nôn

- Tim đều

- Phổi không ran

- Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không đề kháng thành bụng

Chẩn đoán ở cấp cứu: đau bụng không rõ nguyên nhân/ TD viêm tụy cấp/ Trào ngược dạ dày thực quản

Xử trí khi nhập viện:

- NaCl 0,9% 500ml

1 chai (TTM) XL g/p

- Metoclopramid

1 ống (TMC)

- Pantocid 40 mg

1 lọ (TMC)

Diễn tiến bệnh phòng

Diễn biến Xử trí

02/05

15h30

19h30

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhợt

Kết mạc mắt vàng

Bụng mềm, ấn đau thượng vị

M: 100 l/p, nhiệt độ :39,5

HA: 150/80 mmHg

spO2: 89 %

Tiểu vàng, không gắt buốt

Than mệt, chóng mặt

Bụng mềm, xẹp

NaCl 0,9% 500ml

1 chai (TTM) XXXg/p Ciprofloxacin Kabi 0,2g

2 chai (TTM) XXXg/p Tenafotin 1g

1 lọ (TMC) Pantocid 40mg

1 lọ x2 (TMC)

Thở 02 3l/p Paracetamol 1g/100ml TTM Cg/p

Kavasdin 5 mg 1v(u)

3/5đến

5/5

HA : 130/70 mmHg

Sốt, lạnh run, nhiệt độ 39oC

Đau thượng vị

Điều trị như trên Thêm:

Nospa 40mg

1 ống x2 (TB) Paracetamol 1g/100ml

TTM Cg/p

6/5-7/5

Không sốt

Hết đau thượng vị

Điều trị như ngày 2/5

Tình trạng hiện tại (ngày thứ 6)

- Bệnh tỉnh

- Hết đau bụng

- Không nôn ói

- Tiêu phân vàng, tiểu vàng không gắt buốt

IV TIỀN SỬ:

a/ Bản thân:

*Nội khoa:

- Tăng huyết áp phát hiện cách đây 20 năm tại bệnh viện tim mạch Cần Thơ, uống thuốc mỗi ngày 2 viên màu trắng không rõ loại HA max 170 m0mHg, HA dễ chịu 120 mmHg

- 7 năm nay thường xuyên đau nhức khớp, tự mua thuốc tây uống không rõ loại

- Cách 4 năm: Xuất huyết tiêu hóa ( tiêu phân đen) điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, khoảng 6 ngày, bệnh nhân không đồng ý nội soi

* Ngoại khoa: sỏi túi mật phát hiện cách đây 5 tháng tại đa khoa TP cần Thơ, nhưng không điều trị Chưa có phẫu thuật gì trước đây

* Thói quen: thường ăn mặn, không thích ăn chua, cay

b/ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

c/ Dịch tể: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

V KHÁM LÂM SÀNG (lúc 8h ngày 8/5/2019 ngày 6 nhập viện)

1 Khám tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST:

M: 80 l/p HA: 130/80 mmHg NT 20l/p Nhiệt độ: 37oC SpO2: 95%/ TKNT

CN: 60 kg CC: 155cm BMI:25 Kg/m2

- Chi ấm, mạch rõ

- Da niêm hồng nhợt, củng mạc mắt vàng

- Tuyến giáp không to, hạch không sờ chạm

2 Khám bụng:

- Bụng to bè, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm tím, không dấu xuất huyết, không sẹo mổ cũ

- Cullen (-), Grey Turner (-)

- Nhu động ruột 10/p

- Gõ vang

- Bụng mềm, gan lách không chạm

- Murphy(-)

3 Khám phổi:

- Lồng ngực đều 2 bên, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ vang

- Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường

4 Khám tim:

- Mỏm tim khoảng liên sườn V trung đòn (T), không ổ đập bất thường

- Tim đều, T1T2 rõ, tần số 80 l/p, không âm thổi

5 Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 72 tuổi vào viện vì lý do đau khắp bụng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân : sốt 39.5oC, mạch 100l/p

- Hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình: spO2=89%, HA 150/80mmHg, M=100l/p

- Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng khởi đầu ở thượng vị, lan qua hạ sườn phải, sau đó lan

ra sau lưng và khắp bụng, đau quặn trên nền đau âm ỉ, bụng căng tức, nôn nhiều lần ra thức ăn cũ, sau nôn không giảm buồn nôn và đau bụng

- Tiền sử:

Sỏi túi mật chưa điều trị Tăng huyết áp 20 năm Đau nhức khớp tự mua thuốc tây uống khoảng 7 năm XHTH 4 năm

VII CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp mức độ nặng nghĩ do sỏi mật biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình, hiện tại ngày 6 ổn – Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ B theo JNC VI

2 Chẩn đoán phân biệt: viêm túi mật cấp / Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ B theo JNC VI

VIII BIỆN LUẬN:

- Nghĩ bệnh nhân viêm tụy cấp do: đau bụng khởi đầu ở thượng vị, lan qua hạ sườn phải, sau đó lan ra sau lưng và khắp bụng, đau quặn trên nền đau âm ỉ, bụng căng tức, nôn nhiều lần ra thức ăn cũ, sau nôn không giảm buồn nôn và đau bụng Mức độ nặng do bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của VTC nặng tuổi> 60, bệnh lý tim mạch là tăng huyết

áp đi kèm, thêm vào nữa là bệnh sau 24h nhập viện có biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt>38, mạch 100l/p

- Suy hô hấp mức độ trung bình: bệnh than khó thở spo2 89%, M 100l/p, HA 150/80mmHg

- Nghĩ do sỏi mật vì bệnh nhân có tiền sử sỏi túi mật, phát hiện cách đây 2 năm và sỏi cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp Cũng không thể loại trừ nguyên nhân đau bụng cấp ở bệnh nhân này là cơn đau quặn mật do viêm túi mật cấp vì bệnh nhân có sốt, đau bụng quặn từng cơn vùng hạ sườn phải, là những triệu chứng nghi ngờ trong viêm túi mật

- Tăng huyết áp độ 2 do HA max 170 mmHg, nguy cơ B do bệnh nhân có các yếu tố tim mạch: nữ >55 tuổi, ít vận động, béo phì và không có đái tháo đường, không tổn thương

cơ quan đích

IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1 CLS chẩn đoán

- Amylase máu, lipase máu

- CT bụng cản quang

- Siêu âm bụng

- Công thức máu

- CRP

- AST, ALT, bilirubin

- Khí máu động mạch

2 CLS hỗ trợ

- Hóa sinh máu: ure, creatinine, điện giải đồ, glucose

- Triglycerid, HDL, LDL, Cholesterol

- Đông cầm máu

- XQ ngực thẳng

X KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

Công thức máu 2/5

Kết luận: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế chứng tỏ đang có tình

trạng viêm nhiễm đang diễn ra trên bệnh nhân Tiểu cầu giảm

Creatinin 116 micromol/l

K 3.3 mmol/l

Amylase máu 847 U/L

Bilirubin TP 82.7micromol/L

Bilirubin TT 53.5micromol/L

Kết luận: Amylase máu gấp >5 lần giá trị amylase bình thường => Amylase tăng do nguyên

nhân viêm tụy cấp

Glucose tăng phù hợp với chẩn đoán viêm tụy cấp Tuy nhiên cũng cần theo dõi đái tháo đường trên bệnh nhân này => HbA1C

Cần làm xét nghiêm glucose lại khi bệnh đã điều trị ổn viêm tụy cấp để làm rõ hơn tình trạng đái tháo đường trên bệnh nhân này

AST, ALT, Bilirubin tăng gợi ý nguyên nhân do viêm tụy cấp do sỏi mật

Kết luận:

- Suy hô hấp mức độ trung bình

- Kiềm hô hấp

Siêu âm bụng:

Gan: 2 thùy không to, chủ mô thô, bờ kém đều Tĩnh mạch cửa đk 11mm Ống mật chủ không dãn Đường mật trong gan không dãn

Mật: túi mật: kt #92x50mm, lòng có 2 cản âm kt 6 và 7 mm, thành dày 7mm

Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất

KẾT LUẬN: Hình ảnh xơ gan

Sỏi + dày thành túi mật

CT Scan: thâm nhiễm mỡ quanh tụy, có khả năng viêm tụy cấp

XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm tụy cấp mức độ nặng nghĩ do sỏi mật biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình, hiện tại ngày 6 tạm ổn – Tăng huyết áp độ 2, nguy cơ B theo JNC VI

TD xơ gan

TD đái tháo đường không phụ thuộc insulin

XII ĐIỀU TRỊ

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

1.Nguyên tắc điều trị:

- Truyền dịch

- Giảm đau

- Nhịn ăn

- Chống nôn

- Điều trị nguyên nhân

2.Điều trị cụ thể:

- Nhịn ăn hoàn toàn

- NaCl 0,9% 500ml

2 chai (TTM) XXX g/p

- Glucose 10% 500 ml

2 chai (TTM) XXX g/p

- Meperidin 100mg

½ ống x 2 (TB)

Điều trị hiện tại:

- Do hiện tại bệnh nhân đã ổn định, không còn đau bụng, không nôn ói nên chỉ cần hỗ trợ dinh dưỡng=> ăn thức ăn ít dầu mỡ, ăn cháo.

- Mời ngoại xử trí tiếp theo về nguyên nhân sỏi túi mật

XIII Tiên lượng

- Gần: tốt Bệnh nhân đáp ứng với điều trị hiện tại không còn sốt, không còn đau bụng,

ăn uống được

*Theo tiêu chuẩn Ranson:

Tuổi >55

BC (18.000/mm3)>16.000/mm3

➔ Viêm tụy cấp mức độ nhẹ, tiên lượng tử vong 2%

- Xa: trung bình Thể trạng mập, tiền sử sỏi túi mật chưa điều trị ngoại khoa có khả năng

tái phát viêm tụy cấp Bệnh có tiền căn bệnh lý tăng huyết áp nguy cơ B cần được kiểm soát thêm

XIV Dự phòng

- Cắt túi mật để phòng ngừa tái phát do sỏi túi mật

- Tập thể dục

- Hạn chế muối (<6g/ngày)

- Hạn chế ăn dầu mỡ, sữa

- Ăn nhiều rau xanh và chất xơ