Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em. Bệnh có thể diễn tiến nặng đe doạ tử vong. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu VTC ở trẻ em. Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em. Tại miền Nam Việt Nam chưa có thống kê cụ thể. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu các đặc điểm của trẻ VTC tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) và bệnh viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2).
Trang 1ĐẶC ĐIỂM VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Thị Thanh Tâm*, Tăng Lê Châu Ngọc*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em Bệnh
có thể diễn tiến nặng đe doạ tử vong Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu VTC ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em Tại miền Nam Việt Nam chưa có thống kê cụ thể
Mục tiêu: Nhằm tìm hiểu các đặc điểm của trẻ VTC tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) và bệnh viện
Nhi Đồng 2 (BVNĐ2)
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, tiền cứu mô tả loạt ca VTC tại khoa tiêu hóa BVNĐ1
và BVNĐ2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006
Kết quả: Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, đa số > 5 tuổi Trong 24 ca có 3 ca nặng (12,5%), 9 ca VTC do
bệnh đường mật (37,5%), 7 ca không rõ nguyên nhân (29,1%) Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp Ở nhóm nặng, bạch cầu (BC) máu và LDH máu cao hơn, albumin máu thấp hơn so với nhóm nhẹ Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật Trên siêu âm có 83,3% tăng kích thước tụy 4 ca cần can thiệp ngoại khoa (16,7%)
Kết luận: VTC ở trẻ em là bệnh khó chẩn đoán Bệnh thường được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng
không đặc hiệu phối hợp với một số xet nghiệm gợi ý Siêu âm rất cần thiết trong công tác chẩn đoán và theo dõi diễn tiến Tỉ lệ trẻ VTC không rõ nguyên nhân còn khá cao
ABSTRACT
ACUTE PANCREATITIS IN CHILDHOOD AT CHILDREN HOSPITAL No.1 AND CHILDREN HOSPITAL No.2
Tran Thi Thanh Tam, Tang Le Chau Ngoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 - 2007: 143 – 147
Background: Acute pancreatitis is the most common disease of children’s pancreatic problems It can
lead to the death There were a lot of studies in children throughout the world In India, there were 51,9% - 62,5% cases with acute pancreatitis among pancreatic problems There are no study in children in south of Vietnam
Objectives: To understand the characteristics of children with acute pancreatitis
Patients and method: Retrospective, prospective descriptive study (cases series) children woth acute
pancreatitis at Chldren No.1 and Children No.2 between the period of 01/03/2003 and 31/03/2006
Results: There were 24 cases in the review period It was more prevalent among girl, and children aged
more 5 years old Acute severe pancreatitis occupied 3 patients (12.5%) There were 9 cases with biliary disease (37.5%) and 7 cases with unclear causes (29.1%) The common symtoms were abdominal pain and vomitting White blood cell and LDH of severe cases were higher than the others Jaundice rise of SGOT SGPT, AP was more commond in patients with biliary disease The most radiological finding was swelling
of the pancreas, found by ultrasound 4 patient required operative intervention (16.7%)
Conclusions: The diagnosis of acute pancreatitis in children can be difficult This is often due to
* BV Nhi Đồng 1 - Tp Hồ Chí Minh
Trang 2ambiguous symtoms, signs and laboratory results Ultrasound is essential investigations in the diagnosis and subsequent follow-up Patients with unclear causes present in a rather high rate
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp nhất trong
nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em Tại Ấn Độ, VTC chiếm
59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ
em(5) Tần suất mắc bệnh VTC ngày càng tăng Theo
thống kê ở Hoa Kỳ, tại bệnh viện Winsconsin, số ca
VTC tăng từ 27 ca trong năm 1996 đến 45 ca trong
năm 2000(10) Nguyên nhân VTC ở trẻ em rất đa
dạng, gần đây đã có nhiều nghiên cứu kết luận bệnh
đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất VTC là
quá trình tự hồi phục Tuy nhiên bệnh có thể diễn
tiến nặng gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nếu
không được can thiệp đúng lúc Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về VTC ở trẻ em Tại Việt Nam
cũng đã có nhiều nghiên cứu VTC nhưng chỉ mới tập
trung thực hiện ở người lớn Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt
ca VTC ở trẻ em tại khoa tiêu hóa BVNĐ1 và
BVNĐ2 từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2006 nhằm
đóng góp thông tin về các đặc điểm dịch tễ học, lâm
sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân, tỉ lệ biến chứng và
tỉ lệ tử vong; qua đó giúp chúng ta có cái nhìn chung
về bệnh VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTC tại
khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006
Tiêu chí đưa vào
Bệnh nhân thỏa 3 tiêu chuẩn sau:
- Đau bụng cấp
- Amylase máu 330UI/l
- Lipase máu 190UI/l
Hoặc có bằng chứng VTC trên CT Scan
Tiêu chí loại ra
Bệnh bẩm sinh ngoài đường tiêu hóa gan mật
Xử lý dữ liệu
Bằng phần mềm SPSS 10.0
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 24 ca VTC, tuổi nhỏ nhất là 1,5; lớn nhất là 15; tuổi trung bình 8,74 4,03; trong đó 83,3% tập trung ở lứa tuổi > 5 Bệnh gặp ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam với tỉ lệ nữ:nam là 3:1
Lâm sàng
Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau bụng (91,3%) Đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp nhất, trong đó đa số bệnh nhân đau vùng thượng vị Các triệu chứng khác không đặc hiệu cũng thường gặp (bảng 1)
Cận lâm sàng
Tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và tăng Hct chiếm tỉ lệ lần lượt là 58,3% và 20,8% Amylase máu và lipase máu đếu tăng ở ngày đầu nhập viện với nồng độ trung bình lần lượt là 1121,04 621,21 UI/l và 901,88 566,1 UI/l Các triệu chứng sinh hóa khác được ghi nhận ở bảng 1 (bảng 1)
Trên siêu âm, có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống tụy chính
Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân VTC
Lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Cận lâm sàng Số ca Tỉ lệ %
Đau bụng 24 100,0 CRP > 20mg/l 9/24 37,5 Ói 23 93,8 Hạ albumin máu 3/22 13,6 Sốt 13 54,2 đường huyết 4/24 16,7 Vàng da 7 29,2 triglyceride máu 3/17 17,6 Chướng bụng 6 25,0 Tăng SGOT 8/24 33,3 Phản ứng
thành bụng 6 25,0 Tăng SGPT 8/24 33,3 Xuất huyết
tiêu hóa
Tăng LDH 5/15 33,3
Trang 3Lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Cận lâm sàng Số ca Tỉ lệ %
Hạ Ca ++ /máu 1/24 4,2
Thử so sánh giữa hai nhóm VTC do bệnh
đường mật và bệnh ngoài đường mật chúng tôi
nhận thấy các triệu chứng vàng da, tăng SGOT
(serum glutamate oxalate transaminase), SGPT
(serum glutamate pyruvate transaminase), AP
(alkaline phosphatase) gặp ở nhóm bệnh đường
mật nhiều hơn nhóm còn lại (bảng 2)
Bảng 2 So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh đường
mật và ngoài đường mật
Các triệu
chứng
Nhóm bệnh đường
mật n(%)
Nhóm bệnh ngoài đường mật n(%)
Nhận xét đặc điểm giữa hai nhóm VTC nhẹ
và nặng, chúng tôi thấy rằng (bảng 3)
Bảng 3 Đặc điểm của nhóm VTC nhẹ và nhóm
VTC nặng
Đặc điểm Nhóm nhẹ Nhóm nặng
BC lúc nhập viện
LDH máu (UI/l) 452,71 256,1 820,67 194,1
Albumin máu sau 48 giờ
Nguyên nhân
Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp
nhất (37,5%) Các nguyên nhân được ghi ở bảng
4, trong đó số ca không rõ nguyên nhân còn
chiếm tỉ lệ cao (29,1%) (bàng 4)
Bảng 3 Nguyên nhân VTC
Nguyên nhân Số ca Tỉ lệ %
Biến chứng
Có 1 ca sốc (4,2%); 3 ca viêm phúc mạc do viêm tụy hoại tử xuất huyết (12,5%); 1 ca u nang giả tụy (4,2%) 1 ca tử vong (4,2%)
Điều trị
Có 4 ca được can thiệp phẫu thuật (16,7%), trong đó 3 ca phẫu thuật vì viêm phúc mạc, 1 ca phẫu thuật cắt u nang ống mật chủ 20 ca điều trị nôi khoa bao gồm bù dịch, anti H2, kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch
BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu đầu tiên về VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam Tương tự nghiên cứu của các tác giả tại Singapore và Trung Quốc, tuổi mắc bệnh trung bình theo chúng tôi là 8,74(7,9) Đa số trẻ bệnh tập trung ở lứa tuổi > 5 (83,3%), tại Hoa Kỳ, hai tác giả Werlin và Lopez cũng kết luận tương tự (79,4% và 55%)(8,10) Bệnh thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, kết quả này phù hợp với tác giả Benifla tại Iserael(3) và cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Tâm Dũng ở người lớn(8)
Về lâm sàng, đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp (100% và 95,8%), trong đó đau thượng vị chiếm đến 62,5% Tại Ấn Độ, tác giả Srikant Das cũng kết luận tương tự với 57,2% ca đau thượng vị và 82% ca ói(5) Trong 8 ca xuất huyết tiêu hóa có 7 ca xuất huyết nhẹ, phát hiện khi thấy dịch nâu ra sonde dạ dày, 1 ca ói ra máu
do viêm dạ dày tá tràng đi kèm
Về cận lâm sàng, tỉ lệ tăng BCĐNTT theo chúng tôi là 58,3%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh ở người lớn (70%), có lẽ
do biến chứng nhiễm trùng theo chúng tôi thấp hơn (34,8% và 46,7%)(1)
Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Choi ở Hàn Quốc, theo đó nồng độ SGOT, SGPT, AP trong máu bệnh nhân bệnh đường mật cao hơn nhóm còn lại với p < 0,05(4)
Siêu âm góp phần rất lớn trong chẩn đoán Qua khảo sát có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống
Trang 4tụy chính Bên cạnh đó siêu âm còn giúp theo dõi,
phát hiện các biến chứng ngoại khoa (dịch ổ bụng
trong viêm phúc mạc, viêm tụy xuất huyết )
Ngoài ra siêu âm còn cho thấy nguyên nhân gây
bệnh sỏi mật: 25% Vì vậy việc thực hiện siêu âm
bụng nhiều lần là phương pháp dễ làm và ít tốn
kém nhằm góp phần vào chẩn đoán bệnh và theo
dõi biến chứng
Có 3 ca chẩn đoán nặng dựa theo tiêu chuẩn
Atlanta 1992 Nhận xét giữa hai nhóm nặng và
nhẹ chúng tôi thấy rằng giá trị trung bình BC và
LDH máu ở nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ đồng
thời nồng độ albumin trung bình ở nhóm nặng
thấp hơn nhóm nhẹ Trong khuôn khổ nghiên
cứu này chúng tôi không thể kết luận về sự khác
biệt này Tuy nhiên, một nghiên cứu với số
lượng lớn mẫu của tác giả DeBanto tại Hoa Kỳ
đã kết luận sự khác biệt về các giá trị BC,
albumin và LDH máu ở hai nhóm nặng và nhẹ
có ý nghĩa thống kê, từ đó ông đưa ra kết luận:
lúc nhập viện BC máu > 18500/mm3, LDH máu
> 2000UI/l; sau 48 giờ albumin máu < 26 g/l là 3
trong số 7 yếu tố tiên lượng nặng(6) Cần có
nghiên cứu chi tiết khác nhận định yếu tố tiên
lượng nặng của VTC cấp ở trẻ em
Về nguyên nhân, chúng tôi ghi nhận bệnh đường
mật thường gặp nhất (37,5%), cao hơn tác giả Werlin
(12%)(10) Có sự thay đổi tỉ lệ này giữa nhiều tác giả
Tuy nhiên, tại Singapore, Choi cho rằng trong vòng
5 năm trở lại đây, tỉ lệ trẻ VTC do bệnh đường mật
tăng đáng kể Theo ông, bệnh đường mật đứng hàng
thứ hai sau thuốc (29%)(4) Ti lệ VTC không rõ
nguyên nhân còn khá cao (29,1%), cao hơn nhiều so
với các tác giả Werlin (8%), Choi (12%),Lopez
(17%)(4,8,10) Do còn nhiều hạn chế, có thể đó là
những trường hợp bất thường cấu trúc cây mật tụy
mà chưa được phát hiện ở thời điểm nhập viện, hoặc
giả như các ca đột biến gen hay bệnh lý chuyển hóa
mà hiện nay chưa thể phát hiện được tại Việt Nam
Hy vọng trong vài năm tới, tỉ lệ VTC không rõ nguyên nhân sẽ giảm đáng kể
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 24 ca VTC tại BVNĐ1 và BVNĐ2 chúng tôi nhận thấy bệnh thường gặo ở trẻ >
5 tuổi, nữ nhiều hơn nam (nữ:nam là 3:1) Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau bụng Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật
Ở những ca VTC nặng, BC máu lúc nhập viện và LDH máu cao hơn, đồng thời albumin máu sau 48 giờ thấp hơn những ca VTC nhẹ Siêu âm rất cần thiết cho công tác chẩn đoá và theo dõi diễn tiến Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất Tuy nhiên, những ca không rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao góp phần không nhỏ làm tăng tỉ lệ tái phát Vì vậy nỗ lực tìm nguyên nhân là nhiệm vụ trong tương lai gần của người thầy thuốc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Benifla M, Weizman Z, (2003), "Acute pancreatitis in
childhood: analysis of literature data", J Clin Gastroenterol,
37, (2):169-172
2 Choi BH, Lim YJ, Yoon CH, et al, (2003), "Acute pancreatitis
associated with biliary disease in children", Journal of
Gastroenterology and Hepatology, 18, 915-921
3 Das S, Gupta DK, Gupta AK, Prashant M, Anjali A, (2004),
"Pancreatic Diseases in Children in a North Indian Referral
Hospital", Indian Pediatrics, 41, 704-711
4 DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, et al, (2002), "Acute
pancreatitis in children", Am J Gastroenterol, 97, 1726-1731
5 Goh SK, Chui CH, Jacobsen AS, (2003), "Childhood Acute
Pancreatitis in a Children’s Hospital", Singapore Med J, 44,
(9):453-456
6 Lopez MJ, (2002), "The changing incidence of acute
pancreatitis in children: a single-institution perspective", J
Pediatr, 140, 622-624
7 Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thế Hiệp, Bùi Văn Ninh, (2002)
Đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa viêm tụy cấp Luận
văn chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa Y Bộ Môn ngoại
8 Nguyễn Tâm Dũng, Đỗ Đình Công, (2004) Viêm tụy cấp liên
quan đến sỏi mật Luận văn Thạc sĩ y học Trường Đại học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa Y Bộ Môn ngoại
9 Tiao MM, Chuang JH, Ko SF, Kuo HW, Liang CD, Chen CL, (2002), "Pancreatitis in children: clinical analysis of 61 cases
in southern Taiwan", Chang Gung Med J., 25, (3):162-168
Trang 510 Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC, (2003), "Pancreatitis in children", J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37, 591-595