1 điều trị viêm tụy cấp

Đây là bệnh viêm tụy cấp. đây là vấn đề nan giải chúng ta cần hiểu rõ để biết cách phòng chống. nhất là trong những ngày gần tết.... trong quá trình viêm tụy cấp khó khăn nhất là tình trạng đau bụng rất khó kiểm soát

Trang 1

VIÊM TỤY CẤP

Trang 2

Mục tiêu

1 Chẩn đoán được bệnh viêm tụy cấp

2 Điều trị được bệnh viêm tụy cấp

3 Tiên lượng được bệnh viêm tụy cấp

Trang 3

Giải phẫu

Trang 4

Giải phẫu

Trang 5

ĐẠI CƯƠNG

 Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong

 Về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại từ chảy máu

Trang 7

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Thủng dạ dày

 Viêm đường mật, túi mật cấp

 Nhồi máu cơ tim

 Lồng ruột, tắt ruột

 U tụy

Trang 8

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp

- Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị choáng, không nôn, không có phản ứng thành bụng

- Chẩn đoán: Amylaza tăng # gấp 5 lần

Trang 9

Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc, bụng chướng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn, tử vong 25- 30% Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể

Trang 11

Các thể theo tiến triển của bệnh:

- Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim

mạch, tử vong sau 1-2 ngày

- Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến triển tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn

- Thể tái diễn (hồi qui): Tái phát nhiều lần điều trị

khỏi, ít tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ

Trang 12

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ

- Dựa trên lâm sàng và sinh hóa (bảng điểm Ranson, Glasgow, Imrie)

- Dựa trên hình ảnh CT (bảng điểm Balthazar)

- Tình trạng viêm tụy, quanh tụy

- Tình trạng hoại tử tụy

Trang 13

Tổng điểm:

 0-2: 2% tử vong (TV);

 3-4:15% TV;

 5-6:40% TV; 7-8:100% TV

Trang 14

Tổng điểm:

 Nhẹ: < 3 điểm

 Nặng: 3-5 điểm

 Rất nặng: >5 điểm

Trang 16

• Dựa trên hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 2004

• Nhiệt độ cơ thể T < 36°C hoặc > 38°C

• Nhịp tim > 90 lần/phút

• Nhịp thở >20 or PaCO2 < 32 mmHg

• Bạch cầu < 4000/mm3 or > 12,000/mm3

• Những bệnh nhân viêm tụy cấp Xuất hiện hội

chứng SIRS lúc nhập viện ( trước 48h) và dai dẳng sau nhập viện ( > 48h), có khả năng liên quan đến hoại tử tụy, ICU, tử vong

Trang 18

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân hay gặp:

– Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật.

– Giun chui ống mật chủ, ống tụy.

– Rượu, ăn nhiều đạm.

– Tăng triglycerid máu.

– Có thai.

Trang 19

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Trang 20

CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

 Biến chứng tại chổ:

- Áp xe tụy

- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu

mô tụy, không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần

theo dõi trên siêu âm

- Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp

- Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cơ quan lân cận như chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò

tụy

Trang 22

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Hạn chế các biến chứng toàn thân

• Ngăn ngừa hoại tử và nhiễm trùng tụy

• Điều trị tình trạng viêm tụy

• Điều trị nguyên nhân

Trang 23

ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc

• Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa:

 70 - 80% viêm tụy cấp tự lui và tự khỏi với điều trị nội khoa, thường là từ 5 - 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị

 20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa

• Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động

• Điều trị nâng đỡ, phòng ngừa và điều trị biến chứng

Trang 24

ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Nhịn ăn: tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại

• Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng

• Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực

Trang 25

• Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin, …)

Lưu ý: Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Trang 26

Bồi hoàn dịch

• Bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến chứng VTC, hoại tử và cải thiện tình trạng suy cơ quan

• Dịch đẳng trương hoặc tinh thể đều được, tốc độ

bù phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch, tim mạch của bệnh nhân

• Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu (>0,5ml/kg/giờ), CVP, Hct và BUN được chỉ định mỗi 12-24 giờ giúp đánh giá bù dịch đủ hay chưa

Trang 27

 Tiemodium metylsulfate (Visceralgine): 5mg X 3 IV.

 Noramidopyrine (Novalgine): 500mg X 3 IV, IM.

• Lưu ý: Tránh dùng Morphine

Trang 30

 Giảm tiết acid dịch vị

• Metoclopramide (Primperan): 10 - 20 mg X

2-3 lần IM,IV.

• Octreotide (Sandostatin) (hoặc Somatostatin):

Liều dùng: 100mg / 8 giờ tiêm TMC họăc

TDD.

Trang 31

• Đặt sonde dạ dày- hút dịch:

 Làm giảm kích thích bài tiết dịch tụy

 Làm dạ dày bớt căng tránh nôn ói

• Đặt sonde dd không cần thiết cho các

trường hợp bệnh nhẹ.

Trang 32

• Nhóm thuốc ức chế tiết axit: Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng các thuốc ức chế tiết axit như Histamine -2 Blockers không hiệu quả rõ ràng trong viêm tụy cấp Vai trò của nó

có lẽ phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress.

Trang 33

• PPI:

• Omeprasole 20mg TTM / ngày hay

• Lansoprasole 30mg TTM / ngày hay

• Pantoprasole 40mg TTM / ngày hay

• Esomeprasole 40mg TTM / ngày

Trang 34

• CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ đẻ có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.

Trang 35

Các yếu tó tiên lượng sớm VTC nặng và tổn thương

Trang 36

• Có các biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử

xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy

Trang 37

• Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược

dòng (ERCP), phẫu thuật mở cơ vòng cùng với lấy sỏi sớm (trong 72 giờ đầu)

• Khi đã điều trị nội khoa tích cực (trong 3 ngày) mà

bệnh không cải thiện

• Có nghi ngờ trong chẩn đoán

Trang 38

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Bệnh nhân có biểu hiện:

 Giảm oxy máu

 Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch

 Suy thận (creatinin máu > 176mmol/l)

 bệnh nhân cần được chuyển đến ICU để điều trị

Trang 39

Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển ICU:

 Béo phì BMI > 30 kg/m2

 Vô niệu

 Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút

 Có dấu hiệu về bệnh não

 Tăng liều thuốc giảm đau.

Trang 40

• Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, tích cực và theo dõi chặt chẽ

Trang 41

 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

 Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương, nếu nôn thì đặt ống thông dạ dày dẫn lưu

 Giảm đau bằng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch

 Đảm bảo hô hấp trên đường vận chuyển

Trang 42

 Xử trí tại bệnh viện

 Các biện pháp điều trị hồi sức chung

 Lọc máu liên tục trong điều trị VTC

 Dẫn lưu ổ bụng qua da

 Phẫu thuật ở người bệnh VTC không do sỏi

 Điều trị nguyên nhân gây VTC

Trang 43

Trang 44

 Hồi sức tuần hoàn:

 Truyền một lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ trong 24 giờ, nếu như tình trạng tuần hoàn của người bệnh cho phép

 Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền TMTT để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì ALTMTT từ 8-12 mmHg

Trang 45

 Hồi sức tuần hoàn:

 Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65mmHg: noradrenalin, adrenalin.

 Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo > 0,5ml/kg cân nặng/giờ

Trang 46

 Hồi sức hô hấp

 Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt trên 95%

 Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt

nạ, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS

 Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy

Trang 47

Trang 48

 Hồi sức chống đau: dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau không phải steroid hoặc thuốc giảm đau có chứa opi Tránh dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi

Trang 49

 Kháng sinh:

 Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy

 Chỉ định KS khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…)

 Các nhóm kháng sinh thường được dùng là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolone, Metronidazol

Trang 50

 Nuôi dưỡng:

• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 - 48

giờ đầu, sau đó cho người bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông dạ dày với số lượng tăng dần tùy theo khả năng dung nạp của từng người bệnh

• Khi cho ăn lại theo dõi các triệu chứng đau vùng

thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng

Trang 51

Trong 48-72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo đủ năng lượng 25-30kcal/kg /24 giờ

Trang 52

+ Đầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó cho ăn đặc hơn, khi người bệnh không còn các triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua đường miệng

+ Chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp

Trang 53

• Ở các BN bị bệnh lý nặng cần hồi sức được nhập điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, phải ngừng dùng tất cả các thuốc viên hạ đường huyết và insulin tiêm dưới da Insulin dùng cho bệnh nhân HSCC phải được sử dụng theo đường tĩnh mạch

Trang 54

Trang 61

+Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế

stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả

rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ

lệ tử vong của VTC

Trang 62

 Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

Trang 63

Trang 64

 Dẫn lưu ổ bụng qua da:

• Chỉ định khi: Các ổ tụ dịch trong VTC mà cần phải dẫn lưu

• Phương pháp: Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng phương pháp Seldinger hoặc bằng phương pháp Trocar

• Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch ít hơn 30 ml/24

giờ

Trang 65

ĐTr THEO NGUYÊN NHÂN

• VTC do sỏi, giun ống mật chù: ERCP tiến hành

sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng

thuốc Fugacar, Zentel, …

Trang 66

ĐTr THEO NGUYÊN NHÂN

• Viêm tụy cấp do tăng triglycerid:

+ Cần được điều trị tương tự như VTC do các nguyên nhân khác;

+ Thay huyết tương.(chỉ định khi triglycerid máu

>11mmol/l.)

+ Dùng thuốc giảm triglycerid máu

Trang 68

PHÒNG BỆNH

- Hạn chế uống rượu,bia

- Phát hiện và điều trị sỏi mật, sỏi tụy

- Người bệnh tăng triglyceride cần điều trị thường xuyên và kiểm soát chế độ ăn hợp lí

Định dạng
Số trang	68
Dung lượng	2,07 MB