Bài giảng: Bệnh sởi

Bài giảng: Bệnh sởi

BỆNH SỞI

Ths BSCKII Phạm Thị Khương

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này học viên phải có khả năng :

1 Chẩn đoán được bệnh sởi

2 Phát hiện được các biến chứng của bệnh

3 Trình bày được phương pháp điều trị bệnh sởi

NỘI DUNG

1 Đại cương

- Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch lây qua đường hô hấp

do virus sởi gây ra

- Bệnh có biểu hiện sốt, ho, viêm kết mạc và nổi ban đặc trưng

- Khi bị sởi, sức đề kháng cơ thể giảm sút nên dễ mắc các biến chứng, có thể nguy hiểm đến tính mạng

- Phòng bệnh hiệu quả bằng cách tiêm phòng vắc-xin

2 Tác nhân gây bệnh

- Virus sởi là thành viên nhóm Morbilivirus thuộc họ Paramyxoviridae.

- Virus sởi có cấu trúc hình cầu, đường kính 100 – 250 nm và gồm 6 protein Bên trong vỏ gồm chuỗi xoắn ARN và 3 protein Vỏ bao bên ngoài gồm protein gắn 2 loại glycoprotein nhỏ lồi ra (hay còn gọi là các mấu)

3 Dịch tễ học

3.1 Nguồn bệnh

- Bệnh nhân sởi là ổ chứa virus sởi

- Virus sởi lây mạnh nhất từ một đến hai ngày trước khi có mọc sởi và tận 4 ngày sau khi có triệu chứng phát ban

3.2 Đường lây truyền

- Lây trực tiếp và dễ dàng qua đường hô hấp.

3.3 Cơ thể cảm thụ

- Phần lớn là trẻ em Trẻ sơ sinh khi mới lọt lòng có miễn dịch thụ động do

mẹ truyền và miễn dịch này tồn tại khoảng 4 - 6 tháng

- Sau khi bị sởi trẻ thu được miễn dịch tương đối bền vũng với bệnh này

3.4 Phân bố bệnh và tỷ lệ mắc

- Bệnh thường gặp vào mùa đông và mùa xuân

- Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính vào năm 1997, trên thế giới có khoảng 36 triệu trường hợp mắc sởi trong đó có 1 triệu trường hợp chết Hầu hết các trường hợp chêt đều là trẻ nhỏ sống ở các nước đang phát triển, chỉ có 10% là trẻ < 5 tuổi, còn lại là trẻ < 1 tuổi

- Ở Việt Nam có 11.942 trường hợp mắc sởi, tỉ lệ 15,18 trường hợp trên 100.000 dân năm 2001, chỉ có 3 trường hợp chết

- Cỏc trưũng hợp tử vong do sởi toàn cầu đó giảm 48%, từ 871000 trưũng hợp năm 1999 xuống cũn 454000 vào năm 2004 nhờ các hoạt động tiêm phũng qui mụ toàn quốc ở cỏc quốc gia và sự tiếp cận tốt hơn với dịch vụ tiêm chủng thường xuyên cho trẻ

4 Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh

Virus sởi xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp và lan theo máu đến hệ thống liên võng nội mô, từ đó xâm nhiễm vào các tế bào bạch cầu sau đó nhiễm trùng xẩy ra ở da, đường hô hấp và các nội tạng khác Cả virus trong máu và virus ở tế bào đều phát triển Tổ chức lympho đóng vai trò ức chế tạm thời miễn dịch tế bào và gây nên bệnh sởi Nhiễm trùng mở đầu ở đường hô hấp với đặc điểm ho, chảy nước mũi, ít khi có biểu hiện viêm thanh quản, viêm phế quản hay viêm phổi Nguy cơ thường gặp ở đường hô hấp do hậu quả mất lông mao gây ra bội nhiễm vi khuẩn như viêm phổi hay viêm tai giữa

Kháng thể đặc hiệu không phát hiện được trước khi ban xuất hiện Miễn dịch

tế bào (bao gồm tế bào độc T và có thể cả tế bào diệt tự nhiên) đóng vai trò ưu thế bảo vệ vật chủ và bệnh nhân là người thiếu hụt miễn dịch có nguy cơ bị sởi nặng Phản ứng miễn dịch đối với virus ở tế bào nội mô hay ở mao mạch

da đóng vai trò đáng kể hình thành hạt Koplick (nội ban đặc trưng) cũng như dạng ban khác Những cá thể thiếu hụt miễn dịch sẽ bị sởi nặng mặc dù mất các dấu hiệu ban trên Kháng nguyên sởi đã được tìm thấy trong tổn thương

da ở thời kỳ khởi phát của bệnh

5 Biểu hiện lâm sàng

5.1 Lâm sàng thể điển hình

5.1.1 Thời kỳ nung bệnh

- Thời kỳ này chừng 11 - 12 ngày Trẻ sơ sinh phần nhiều kéo dài 14 - 15 ngày

5.1.2 Thời kỳ khởi phát

- Chừng 4 - 5 ngày từ lúc bắt đầu sốt đến lúc bắt đầu mọc sởi

- Biểu hiện đặc biệt của thời kỳ này là sốt và viêm long

+ Sốt đột ngột 39 - 400C, ít khi sốt nhẹ, ở trẻ sơ sinh có thể có co giật + Viêm long: là dấu hiệu đặc biệt thường gặp ở niêm mạc mắt, mũi

*0 Viêm long niêm mạc mũi: Ho, hắt hơi, chảy nước mũi, sau có thể có viêm thanh quản: ho khàn hoặc ho ông ổng

*1 Viêm long mắt : Mắt đỏ, chảy nước mắt, viêm kết mạc đỏ, mi mắt sưng lên, có dử mắt

- Khám miệng họng thấy các hạt Koplick Các hạt này thường xuất hiện trên niêm mạc miệng phía má, quanh lỗ tuyến Sténon, màu trắng

5.1.3 Thời kỳ toàn phát (Hay thời kỳ mọc sởi)

- Trước thời kỳ này các triệu chứng nặng hẳn lên, sốt có thể lên tới 400C, ho liên tục, có thể co giật, mê sảng

- Sau đó thì ban xuất hiện: Ban dạng dát sẩn, màu đỏ tía, sờ mịn như nhung, hình tròn hay bầu dục, xung quanh ban có da bình thường Ban mọc tuần tự từ đầu đến chân trong 3 ngày

- Trong khi mọc sởi sốt lui dần, khi ban mọc đến chân thì hết sốt nếu không

có bội nhiễm vi khuẩn

5.1.4.Thời kỳ lui bệnh (hay thời kỳ bay ban)

- Ban bắt đầu bay sau khi sởi đã mọc khắp người

- Ban bay tuần tự như lúc mọc

- Sau khi ban bay để lại vết thâm trên da, trên mặt có phủ phấn trắng làm cho

da trẻ giống vết vằn da hổ

5.2 Các thể lâm sàng đặc biệt

5.2.1 Sởi ở trẻ sơ sinh

- Rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi vì còn miễn dịch thụ động của mẹ truyền sang

- Thời kỳ nung bệnh kéo dài 13 - 16 ngày

- Sốt nhẹ, viêm long mắt mũi nhẹ, sút cân, tăng bạch cầu trong máu Sau đó sốt cao 40 - 410C, da xám, lưỡi khô và viêm long mắt mũi rất nặng, thở gấp nhưng phổi bình thường

- Thể bệnh này nặng dễ tử vong

5.2.2 Sởi ác tính

- Bệnh cảnh nặng, tiến triển nhanh, dễ tử vong

- Biểu hiện

+ Suy hô hấp cấp

+ Rối loạn thần kinh nặng

+ Kèm theo rối loạn đông máu

5.2.3 Sởi ở ngưồi lớn

- Bệnh sởi ở người lớn thường nặng hơn ở trẻ em

- Người lớn có thể bị sởi do chưa bao giờ có miễn dịch hay miễn dịch quá ít

do miễn dịch thu được bởi vac xin đã suy yếu nên kháng thể sinh ra ít không

đủ để bảo vệ cơ thể

6 Biến chứng

Được chia thành 3 nhóm liên quan đến vị trí thương tổn: đường hô hấp, hệ thống thần kinh trung ương và đường tiêu hoá

6.1 Biến chứng đường hô hấp

- Ở trẻ nhỏ viêm tai giữa thường gặp Triệu chứng báo hiệu là trẻ vẫn sốt khi ban bay hoặc sốt lại sau khi ban sởi bay

- Viêm thanh quản: trẻ có thể xuất hiện khó thở thanh quản cấp

- Viêm phế quản phổi: bội nhiễm vi khuẩn, có thể dẫn đến suy hô hấp

- Viêm phổi có thể bị tiên phát do virus sởi hoặc bội nhiễm thứ phát do vi khuẩn: Liên cầu, Phế cầu, Tụ cầu và một số vi khuẩn khác

6.2 Biến chứng thần kinh

- Thường không có triệu chứng

- Các biểu hiện chỉ là: sốt, đau đầu, chóng mặt, hôn mê, Động kinh chỉ gặp 1/1000 trường hợp Thời gian xuất hiện biến chứng thường sau khi mọc ban hoặc vài tuần hoặc muộn hơn

- Tiên lượng rất dè dặt, diễn biến nặng, tỉ lệ tử vong do não viêm cấp là 10%,

số còn lại sẽ bị di chứng về tinh thần hay động kinh, rối loạn nội tiết, đái tháo nhạt

6.2.1 Biến chứng thường gặp gồm

- Viêm não, màng não và viêm màng não- não và tuỷ

+ Khởi đầu sốt cao 39 - 400C với những biểu hiện thần kinh phức tạp + Rối loạn tinh thần từ hôn mê đến lú lẫn, hôn mê có thể kéo dài quá 15 ngày mà bệnh nhân có thể khỏi được nếu không có rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng

+ Các rối loạn khác như bẳn tính, trằn trọc, mê sảng, ảo giác, loạn hướng cũng hay gặp

+ Các cơn co giật thường mở đầu, co giật toàn thân hoặc khu trú

+ Ngoài ra có thể gặp đủ hết các biểu hiện thần kinh (liệt nửa người, liệt một chi, các dấu ngoại tháp: run, tăng trương lực cơ, múa giật, múa vờn, dấu tiểu não, cấm khẩu, liệt một dây thần kinh sọ, rối loạn cơ tròn

v.v ) Đặc biệt là rối loạn phản xạ: mất hoặc tăng giật rung (clonus), dấu Babinsky cả hai bên, luôn thay đổi từng lúc

+ Hội chứng màng não rõ rệt hơn Dịch não tuỷ có thể có từ 10 đến 500

tế bào, phần lớn là lympho bào, albumin tăng không quá 1,5g/ lít, đường tăng 0,75g/ l trong quá nửa các trường hợp

6.2.2 Các biến chứng hiếm gặp

- Viêm màng não nước trong đơn thuần

- Viêm tiểu não

- Viêm tuỷ cấp

- Viêm thị thần kinh

- Viêm màng não mủ, áp xe não rất hiếm gặp

6.3 Biến chứng đường tiêu hoá

- Viêm miệng : Viêm loét cả môi, miệng làm sốt và rối loạn tiêu hoá tới vài tuần đôi khi còn gặp cả viêm hoại tử ở miệng (bệnh noma-cam tẩu mã)

- Viêm dạ dày ruột gây ỉa chảy cấp dẫn đến kiệt nước cấp

- Vàng da hoặc tăng các men transaminase ít gặp

6.4 Các biến chứng hiếm gặp khác

- Viêm cơ tim, viêm đài bể thận, xuất huyết giảm tiểu cầu sau nhiễm trùng, biến chứng vào mắt, gây loét giác mạc

- Sau sởi có thể làm phát triển bệnh lao có sẵn hoặc xuất hiện bệnh lao ở những người suy giảm miễn dịch

7 Chẩn đoán

7.1 Chẩn đoán xác định

Phải dựa vào 3 yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xác định virus sởi

7.1.1 Dịch tễ

- Chú ý khai thác bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh nhân sởi trước đó không ? Tại gia đình, nhà trẻ, trường học

- Bao giờ cũng lưu ý đến tiền sử tiêm chủng vac xin của bệnh nhân, nếu chưa tiêm thì có nhiều khả năng mắc bệnh đó

7.1.2 Lâm sàng

* Chẩn đoán bệnh sởi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nhưng quan trọng là phải phát hiện được sớm ở thời kỳ khởi phát, để cách ly tránh lây lan Các dấu hiệu lâm sàng lưu ý ở thời kỳ này gồm:

- Sốt đột ngột ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo, nhà trẻ kèm

- Viêm long kết mạc, đường hô hấp trên gây mắt đỏ, chảy nước mũi.

- Khám thực thể ở họng thấy dấu Koplick

* Khi bệnh nhân đến viện muộn vào thời kỳ toàn phát chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng sau :

- Sốt đột ngột

- Kèm viêm long đường hô hấp trên, mắt

- Và biểu hiện ban kiểu sởi với các tính chất mô tả ở trên

- Không thấy các triệu chứng khác nếu không xuất hiện biến chứng

7.1.3 Các kỹ thuật chẩn đoán xác định

- Phân lập virus sởi từ dịch tiết đường hô hấp, nước hoặc các mô

- Hoặc kỹ thuật huyết thanh chẩn đoán ở các thời kỳ cấp và lui bệnh

+ Kỹ thuật ức chế ngưng kết chậm là thử nghiệm miễn dịch men (Enzyme immuno assay-EIA) thường nhạy cảm và dễ làm hơn EIA được sử dụng phát hiện IgM đặc hiệu, chỉ cần dùng một mẫu cũng có giá trị chẩn đoán xác định Kháng thể IgM được phát hiện trong 1 - 2 ngày sau khi phát ban và IgM tăng cao sau 10 ngày

7.2 Chẩn đoán phân biệt:

7.2.1 Thời kỳ khởi phát

- Thường phải phân biệt với các bệnh nhiễm trùng hô hấp như viêm mũi họng, viêm thanh quản, phế quản phế viêm

7.2.2 Khi sởi đã mọc (thời kỳ toàn phát)

Phải chú ý phân biệt với các nguyên nhân gây phát ban do virus khác hay do nguyên nhân không gây nhiễm trùng khác

7.2.2.1 Các nguyên nhân phát ban do virus khác

- ECHO 16 (Phát ban ở Boston 1951) có sốt trong 24 - 36 giờ, họng hơi đỏ, hết sốt thì nổi ban dát cục 1-2mm ở mặt, cổ, khắp người, sau vài ngày lặn hết không để lại dấu vết

- Virus Coxsackie gây phát ban giống bệnh Rubella hơn sởi

- Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân (sốt cao, có ban nhất thời, nổi hạch toàn thân)

7.2.2.2 Phát ban do vi khuẩn và ký sinh trùng

- Liên cầu (gây bệnh tinh hồng nhiệt) sốt, đau họng, ban đỏ 1 - 2mm toàn thân

- Xoắn trùng

- Toxoplasma

- Rickettsia

7.2.3 Phát ban dị ứng thuốc

Thường dễ chẩn đoán, vì ban xuất hiện sau khi uống thuốc, ban đa dạng, cùng một lúc mọc toàn thân, có ngứa, ban sẩn, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu ưa

a xít

7 Điều trị

Liệu pháp điều trị bệnh sởi gồm điều trị toàn thân và điều trị triệu chứng Với những bệnh nhân sởi có biến chứng nhiễm khuẩn thì phải dùng các kháng sinh đặc hiệu tuỳ theo biến chứng Nếu bệnh nhân bị viêm não cần thiết chăm sóc tích cực chú ý tăng áp lực nội sọ Phải dùng vitamin A liều cao trong các trường hợp sởi nặng đặc biệt trẻ em dưới 2 tuổi rất có hiệu quả

- Với trẻ em từ 1 - 6 tháng một liều 50.000 UI

- Với trẻ em từ 7 - 12 tháng một liều 100.000 UI

- Trẻ em trên 1 tuổi một liều 200.000 UI

- Cách dùng: đường uống, chia liều trên trong 2 ngày liền nhau

Ngoài ra Vidarabin cũng có hiệu quả chống lại virus sởi ở phòng thí nghiệm

và có thể áp dụng điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị sởi

8 Phòng bệnh

7.1 Phòng bệnh không đặc hiệu

- Phải phát hiện bệnh nhân sớm từ khi còn ở thời kỳ khởi phát chỉ có ho và viêm long mắt mũi để cách ly và tránh lây lan ra cộng đồng và điều trị kịp thời để tránh các biến chứng nặng

- Với những trẻ em và người lớn quá nhạy cảm với bệnh sởi như trẻ nhỏ dưới một tuổi hoặc những người lớn có suy giảm miễn dịch mà tiếp xúc với bệnh nhân sởi trong vụ dịch

+ Phải tiêm ngay Globulin miễn dịch chuẩn chậm nhất trong vòng 6 ngày tính từ khi tiếp xúc, tiêm bắp, tiêm càng sớm càng tốt

+ Liều: 0,25ml/ kg cho người khoẻ

0,5ml/ kg cho người suy giảm miễn dịch với liều tối đa là 15ml

7.2 Phòng bệnh đặc hiệu

- 1954 Ender và Pecbls phân lập được virus sởi từ máu của bệnh nhân sởi tên

là Edmonston 24 giờ sau khi sởi mọc

- 1958 thì làm được vac xin lần đầu tiên

- Vac xin hiện đang dùng là loại vac xin sống tối giảm hoạt Schawarz (1962) chỉ tiêm một lần, miễn dịch tốt 97,1% phản ứng nhẹ hơn (30%) cùng các vac xin tương tự như của Anh (Beckenham 20 và 31)

- Chỉ định tiêm vac xin

Bắt đầu tiêm cho trẻ em từ 8 -9 tháng tuổi, sau tiêm nhắc lại một lần nữa khi trẻ 2 tuổi, cho miễn dịch suốt đời

- Cách tiêm : tiêm dưới da

- Chống chỉ định :

+ Trẻ đang sốt

+ Bị lao tiến triển

+ Mới được tiêm Gamaglobulin hoặc truyền máu (3 tháng)

+ Bị dị ứng với trứng

+ Phụ nữ đang có thai

+ Các người có bệnh máu

+ Các người đang điều trị Corticoit, xạ trị, hoá liệu ung thư

- Kết quả : chỉ có 5% thất bại

- Tai biến khi dùng vac xin : chán ăn, nôn, ỉa chảy, viêm mũi họng rất hiếm và

có khoảng 10% trẻ có phát ban kiểu sởi nhẹ ở mặt, trên ngực vào ngày thứ 10, ban tồn tại chừng 48 giờ

BỆNH RUBELLA

Ths BSCKII Phạm Thị Khương

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này học viên phải có khả năng:

1 Nêu được một số đặc điểm dịch tễ của bệnh Rubella

2 Trình bày được các biểu hiện lâm sàng của bệnh Rubella

3 Nêu được cách chẩn đoán bệnh Rubella (cả thể lâm sàng thông thường và thể bẩm sinh).

4 Mô tả được các biến chứng của bệnh

5 Trình bày được phương pháp điều trị bệnh Rubella

6 Hướng dẫn được cách phòng bệnh Rubella cho trẻ em ở cộng đồng

NỘI DUNG

1 Đặc điểm chung

1.1.Dịch tễ học:

Dịch tễ của bệnh Rubella, thường gọi là bệnh sởi Đức, hay sởi 3 ngày, đã có một số thay đổi từ 30 năm trước

- Bệnh có thể gây dịch Trước khi có vacxin năm 1969 hay có vụ dịch nhỏ xảy ra ở trẻ 6 - 9 tuổi

- Nhiễm hay gặp vào mùa Đông Xuân

- Có thể gặp ở mọi lứa tuổi Năm 2005 ở Việt Nam có khoảng 12.720 trường hợp mắc bệnh trong đó có 57% mắc vào tháng 3 đến tháng 7, cao nhất là tháng 4, tháng 5

- Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, 99% trẻ có thể mắc khi chưa có vacxin Từ khi có vacxin chỉ còn 10% trẻ nhỏ dễ bị cảm thụ bệnh này, chủ yếu ở trẻ không dùng vacxin.Vấn đề quan tâm là nhiễm Rubella ở phụ nữ có thai chưa có miễn dịch Dấu hiệu chẩn đoán hội chứng Rubella bẩm sinh là dị dạng thai nhi Nhiễm Rubella ở phụ nữ có thai trước 20 tuần tuổi thường nguy

cơ có dấu hiệu dị dạng thai nhưng tỷ lệ cao nhất là ở phụ nữ có thai dưới 12 tuần tuổi

1.2.Virus học:

Rubella là một virus có chứa ARN, dài 70 nm thuộc họ Togaviridae Nó chỉ là

một virus thuộc giống Rubivirus Cấu trúc có 3 chuỗi polypeptit bao gồm E1,

E2 và C E1 và E2 là glucoside có màng là peptit Có nhân bao gồm polipeptit

C và gen ARN Vỏ của virus là một phức hợp lipoprotein Virus này nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng và pH cao

1.3.Bệnh lý học:

- Người là vật chủ tự nhiên của virus này

- Đường lây chủ yếu qua hô hấp và tiếp xúc trực tiếp

- Virus lây ra cộng đồng trong 3 – 5 ngày trước khi mọc ban và 7 ngày sau khi ban xuất biện Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 2 – 3 tuần

2 Bệnh Rubella mắc phải sau sinh:

2.1.Hướng chẩn đoán:

- Có ngoại ban

- Tiền triệu: Ho, sốt, đau cơ, hạch ngoại biên to, viêm thanh quản thường gặp

ở người lớn Tiền triệu ít thấy ở trẻ em

- Ban là dạng ban dát sần, lan nhanh từ mặt xuống tứ chi trong 24 giờ và tồn tại trong 3 ngày

- Nếu phụ nữ mang thai chưa có miễn dịch với bệnh này thì có nguy cơ thai nhi bị Rubella bẩm sinh

2.2.Các dấu hiệu lâm sàng:

2.2.1 Dấu hiệu và triệu chứng:

Nhiễm trùng sau sinh thường kèm thêm ngoại ban (bảng 1) Người lớn thường có tiền triệu bao gồm: viêm thanh quản, sốt, ho, hạch to, đau cơ, nôn trong 1 - 5 ngày Trẻ em hiếm có tiền triệu

Ban trên da và người lớn đều giống nhau Ban dát sẩn nhẹ đầu tiên ở mặt sau lan nhanh trong 24 giờ ra tứ chi và tồn tại 2 - 3 ngày

Trẻ em ban nhẹ và không sốt Hạch to thường gặp, mức độ to vừa, bạch cầu

hạ nhẹ Ban ở người lớn thường kèm với viêm khớp, đau đầu, đau mắt Ngứa toàn thân có thể kéo dài 2 tuần

2.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng:

Có thể cấy tìm virus từ bệnh phẩm lấy ở dịch tiết thanh quản, máu, nước tiểu, nước não tủy, dịch tiết khác và sữa Nuôi cấy tìm virus ở thận khỉ

Các xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán là phản ứng ngưng kết, ngưng kết Latex, phản ứng miễn dịch huỳnh quang, ngưng kết thụ động và test miễn dịch men

Huyết thanh chẩn đoán được tiến hành cả ở những ca nghi ngờ Xét nghiệm miễn dịch thấy thiếu IgG cho thấy chưa có đủ miễn dịch với bệnh này Làm lại xét nghiệm lần 2 sau 4 - 6 tuần, kết quả có đảo ngược huyết thanh cho thấy

có nhiễm trùng

2.2.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Sởi

- Sốt phát ban

- Bệnh tinh hồng nhiệt

- Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân