Bài giảng Bệnh lý van tim hậu thấp

Bài viết Bệnh lý van tim hậu thấp có nội dung gồm các vấn đề liên quan đến bệnh lý van tim hậu thấp như đặc điểm tổn thương van tim do thấp, dự phòng thứ phát thấp tim và vai trò quan trọng của việc siêu âm tim. Mời các bạn tham khảo!

BỆNH LÝ VAN TIM HẬU THẤP

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn

0912 475 990

ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh lý van tim hậu thấp:

 Mặc dù có xu hướng giảm do hiệu quả dự phòng tiên phát thấp tim: Vẫn là một vấn đề sức khỏe quan trọng của các nước đang phát triển

 1,4 triệu/năm tử vong do các biến chứng liên quan đến bệnh lý

van tim hậu thấp

 Đặc điểm tổn thương van tim hậu thấp: Thường là 2 tổn thương phối hợp trên cùng 1 van tim, hoặc tổn thương nhiều van tim

 Dự phòng thứ phát thấp tim:

 Rất quan trọng để phòng tái phát thấp tim cấp

 Phương pháp dự phòng: Tiêm bắp penicillin chậm mỗi 28 ngày

 Thời gian dự phòng phụ thuộc vào tổn thương van tim sau thấp tim cấp: Tối thiểu 10 năm sau TKC, tối đa trên 40 tuổi

Zuhlke et al European Heart Journal (2015) 36, 1115–1122

Đặc điểm tổn thương van tim do thấp

(Nghiên cứu REMEDY)

Dự phòng thứ phát thấp tim

(Nghiên cứu REMEDY)

CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG VAN TIM

HẬU THẤP

 Vai trò quan trọng của siêu âm tim:

Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng dưới 20 tuổi

Chẩn đoán chắc chắn bệnh van tim do thấp

HoHL bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp

Gradmean qua VHL ≥ 4 mmHg (loại trừ bất thường bẩm sinh)

HoC bệnh lý + van ĐMC có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp (loại trừ tổn thương van ĐMC hai lá, giãn gốc ĐMC)

Đặc điểm bệnh lý ranh giới của cả van ĐMC và van hai lá

Chẩn đoán có khả năng bệnh van tim do thấp

Van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp nhưng không có HoHL bệnh

lý hoặc hẹp hai lá

HoHL bệnh lý

HoC bệnh lý

Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng dưới 20 tuổi (tiếp)

Tiêu chuẩn của WHF với đối tượng trên 20 tuổi

Siêu âm tim bình thường

HoHL không có bất kỳ tiêu chuẩn bệnh lý nào (HoHL sinh lý)

HoC không có bất kỳ tiêu chuẩn bệnh lý nào (HoC sinh lý)

Có đặc điểm tổn thương kiểu thấp tại van hai lá (VD dày van) nhưng đơn độc, không kèm theo hẹp hoặc hở bệnh lý

Có đặc điểm tổn thương kiểu thấp tại van ĐMC (VD dày van) nhưng không kèm theo hẹp hoặc hở bệnh lý

Chẩn đoán chắc chắn bệnh van tim do thấp

HoHL bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp

Gradmean qua VHL ≥ 4 mmHg (loại trừ bất thường bẩm sinh của van hai lá)

HoC bệnh lý + van ĐMC có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp ở người < 35 tuổi (loại trừ tổn thương van ĐMC hai lá, giãn gốc ĐMC, THA)

HoC bệnh lý + van hai lá có ít nhất 2 đặc điểm bệnh lý của thấp

Tiêu chuẩn của WHF

Van động mạch chủ

Dày khu trú hoặc không đều Tổn thương tại mép van Vận động lá van hạn chế

Sa van

HẸP VAN HAI LÁ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

– ĐTĐ: trục phải, P hai pha

– XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù phế nang

– Siêu âm Doppler tim (+):

- Diện tích lỗ van < 1,5 cm 2 - Kích thước nhĩ trái

- Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP

- Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins

Mayo Clin Proc 2010;85(5):483-500

Xquang tim phổi

Siêu âm tim

3 Điều trị

 NỘI KHOA

- Lợi tiểu: điều trị suy tim

- Digoxin: điều trị rung nhĩ

- Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K

 CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA

1 Diện tích lỗ van > 1,5 cm2

2 Huyết khối nhĩ trái

3 Hở hai lá vừa → nhiều

4 Mép van vôi hóa nhiều

5 Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm

theo

6 Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc

cầu

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786

HỞ VAN HAI LÁ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

1 Triệu chứng

– BN dung nạp trong thời gian dài

– Triệu chứng: khó thở gắng sức, hồi hộp (rung nhĩ), sốt

 Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách

hoặc dọc bờ trái xương ức (nếu có phối hợp sa lá sau, đứt dây chằng lá sau); clic giữa - cuối tâm thu (sa van hai lá)

(1) Mc GOON Circulation 64 suppl 4: 76, 1981

2 Chẩn đoán

– Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ – XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi – Siêu âm Doppler tim:

• Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán cơ chế

• Chẩn đoán mức độ

– Siêu âm thực quản:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Siêu âm tim Điện tâm đồ

3 Điều trị

- Nội khoa: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chống đông

(nếu có rung nhĩ)

- Ngoại khoa:

- Sửa van hai lá

- Thay van hai lá sinh học/cơ học

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ

SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu

LVEF: Phân số tống máu thất trái European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

1 Triệu chứng

– Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử)

– Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%)

– Nghe tim: TTT ở LSII cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ,

– Mạch nhỏ, trễ; HAtâm thu có thể giảm

2 Chẩn đoán

– ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh phải

(10%) – XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có thể

vồng do giãn sau hẹp

– Siêu âm Doppler tim:

• Diện tích lỗ van: < 1 cm 2

• Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg

• Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s

• Phân số tống máu thất trái (EF)

Điện tâm đồ Siêu âm tim

3 Điều trị

 NỘI KHOA

- Phù phổi cấp: Lợi tiểu, oxy (thận trọng khi dùng nitrates)

- Rung nhĩ mới xuất hiện: Chống đông, sốc điện

 CAN THIỆP

- Thay van động mạch chủ qua da

 PHẪU THUẬT

- Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử vong

trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán

- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT

SAVR: Phẫu thuật thay van ĐMC

TAVI: Thay van ĐMC qua da European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007

1 Triệu chứng

– BN dung nạp trong thời gian dài, 2/3 số BN không biểu

hiện triệu chứng trong vòng 20 năm dù đã có biến đổi

– 96% BN HoC nặng + suy tim tử vong trong vòng 10

năm (1)

 Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực, hồi hộp

 Nghe tim: TTTr ở LSIII cạnh ức trái, rung Flint ở mỏm

 Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke

(không rõ nếu là HoC cấp)

(1) Mc GOON Circulation 64 suppl 4: 76, 1981

X quang tim phổi

Siêu âm tim

3 Điều trị

- Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine

- Ngoại khoa:

- Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học

- Thay van động mạch chủ qua da (TAVI)

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2786

1 Nguyên nhân

– Tổn thương tiên phát do thấp

– Tổn thương thứ phát do giãn vòng van

2 Triệu chứng

– Khó thở + triệu chứng suy tim phải

– Nghe tim: TTT ở trong mỏm, thay đổi theo hô hấp

HỞ VAN BA LÁ

4 Điều trị

 NỘI KHOA

- Điều trị bệnh nguyên nhân

- Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)

 PHẪU THUẬT

- Phẫu thuật nếu hẹp van ba lá nặng

- Sửa van ba lá (thường phối hợp với điều trị các bệnh

van tim trái)

- Thay van ba lá

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ BA LÁ

 Bệnh lý nhiều van tim còn là một thách thức:

Chẩn đoán mức độ tổn thương từng van gặp nhiều khó khăn do thay đổi chồng chéo về huyết động

Không có khuyến cáo đủ mạnh hướng dẫn điều trị

 Chiến lƣợc điều trị bệnh lý nhiều van tim:

Xác định tổn thương van tim nào là trầm trọng nhất

Quyết định điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm

Cần sự hợp tác chặt chẽ của nhóm chuyên gia

BỆNH LÝ NHIỀU VAN

 Thay van hay sửa van tim?:

 Với bệnh nhân tổn thương van tim do thấp

 Khi thay 2 van, nên lựa chọn 2 van cùng loại (hoặc sinh học, hoặc cơ học) để tránh nguy cơ liên quan đến điều trị chống đông

Tử vong liên quan đến tim mạch Phẫu thuật lại van hai lá

 Xử trí hở ba lá khi phải p/t van tim bên trái?:

 P/t van ba lá cùng thời điểm p/t van tim trái: Nên sửa VBL hơn là thay van do thay van có tỷ lệ biến chứng cao hơn