Các thuốc trong tim mạch

Tài liệu cung cấp các loại thuốc trong tim mạch như thuốc điều trị THA, thuốc chống huyết khối, thuốc hạ Lipid máu, thuốc chống đau thắt ngực; đồng thời phân tích cơ chế, thụ thể, phân nhóm, ức chế, công dụng và tác dụng phụ của các loại thuốc trong tim mạch. Đây là tài liệu tham khảo hữu ích cho các bác sĩ, dược sĩ củng như các bạn đang theo học và tìm hiểu các loại thuốc trong tim mạch. Để nắm chi tiết nội dung mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH

I Thuốc điều trị THA

A) BB

1) Cơ chế:

- Giảm co bóp cơ tim

- Giảm dẫn truyền qua cơ tim => Giảm HR => Kéo dài thời gian tâm trương

- Giảm tiết renin

- Giảm trương lực giao cảm TW

2) Thụ thể:

- 1: co cơ trơn

- 2: dãn cơ trơn, giảm tiết epinephrine

- 1 ở tim: co cơ tim, tăng HR

- 2 ở cơ trơn HH: dãn PQ; ở gan: ly giải glycogen, tân tạo đường

+ Có dãn mạch qua NO: Nebivolol

- Thế hệ 3: không chọn lọc, có dãn mạch do ức chế 1: Carvedilol

4) Đường thải trừ:

- Qua gan (tan trong mỡ): qua được BBB nên ức chế được giao cảm TW, tuy nhiên có ADR nhức đầu, ác mộng: Propranolol, Metoprolol, Carvedilol

- Qua gan và thận: Bisoprolol, Nebivolol

- Qua thận (tan trong nước): Atenolol, Nadolol

+ Không chọn lọc: Phentolamine, Tolazoline

+ Chọn lọc 1 (điều trị THA): Prazosine, Doxazosine, Terazosine

- Sỏi niệu, tăng Ca2 niệu NP: do giảm đào thải Ca2 qua thận

- Đái tháo nhạt: do làm giảm pha loãng nước tiểu

- Phụ nữ có thai: gây thiểu ối, giảm tưới máu nhau thai

2) Lợi tiểu quai: Furosemide, Bumetanide, Torsemide

- Tăng Na+ máu do thải nước >> thải Na+

- Tăng acid uric máu

- Điếc tai: dùng liều cao

- Đề kháng Furosemide: do lượng Na+ sau quai Henle gây phì đại ống

d) CCĐ

- Hạ K+ máu

- Tụt HA

- Vô niệu

- Dị ứng furosemide hoặc sulfamide (do cấu trúc tương tự)

3) Lợi tiểu giữ K + : Spironolactone, Amiloride, Triamterene

a) Cơ chế:

- Spironolactone: ức chế cạnh tranh Aldosterone trên bơm Na-K-ATPase ở DCT gây thải Na+, giữ K+

- Amiloride và Triamterene: ức chế trực tiếp kênh tái hấp thu Na+ ENaC ở DCT, ống góp

b) CĐ:

- THA, đặc biệt do cường Aldosterone NP (HC Conn) hoặc thứ phát

- HF (là thuốc nền tảng): do đối kháng cạnh tranh với aldosterone trên cơ tim

- Phù do XG, HCTH

- Phối hợp với lợi tiểu mất K+ để tránh hạ K+

c) ADR

- Tăng K+ máu

- Nữ hoá tuyến vú, bất lực (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ): Spironolactone

- Toan CH: do giảm bài tiết H+

1) Cơ chế: Ức chế kênh Ca2+ type L phụ thuộc điện thế gây:

- Giảm HR, giảm dẫn truyền nút SA, nút AV, giảm co bóp cơ tim (non-DHP)

- Dãn mạch ngoại biên (DHP)

- THA (ưu điểm không gây RLCH đường, lipid)

- Đau thắt ngực (đặc biệt đau thắt ngực Prinzmetal: do tác dụng dãn ĐMV)

- Hẹp van ĐMC (do làm giảm CO thêm)

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

- NMCT mới

E) ACEI

1) Cơ chế:

- Ngăn cản men chuyển xúc tác phản ứng tạo AII (chất co mạch), dẫn đến ngăn tạo Aldosterone (chất giữ muối nước), tuy nhiên phản ứng không triệt để vì còn có chymase, cathepsin tác dụng tương tự men chuyển

- Ức chế kinase II thoái giáng Bradykinin (chất dãn mạch) => Tăng tPA => Tăng tiêu huyết khối

- Ức chế giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm => Dãn mạch ngoại biên mà không gây HR nhanh phản ứng

- Dãn mạch vành

- Làm chậm tái cấu trúc thất do THA

2) Phân nhóm:

- Gốc –SH (sulfhydryl): Captopril (gốc –SH có thể gây tổn thương màng đáy cầu thận gây HCTH)

- Gốc Dicarboxylate: Elanapril, Imidapril, Ramipril, Perindopril, Lisinopril

- Gốc Phosphonate: Fosinopril

3) CĐ:

- THA kèm HF, ĐTĐ (ưu tiên người trẻ do có hoạt tính renin cao)

- CKD: giảm đạm niệu, bảo vệ thận

- AT1: co mạch, tăng tiết Aldosterone, tăng giao cảm, tăng sinh, phì đại TB

- AT2: giãn mạch, chống tăng sinh, phì đại TB

- AT3

- AT4: điều hoà chất nền ngoại bào CNS, phóng thích Oxytocin

2) Cơ chế (đa phần thải qua gan)

- Ức chế tác động của AII lên thụ thể AT1 gây dãn mạch, giảm tiết Aldosterone

- Không tác động lên AT2 nên AII vẫn tác dụng lên AT2 tạo các tác dụng tốt

3) Gồm: Losartan, Valsartan, Telmisartan, Irbesartan

4) ADR: tương tự ACEI nhưng không gây ho khan

- Tăng K+ máu

- STC trước thận: do dãn tiểu ĐM ra

5) CCĐ: tương tự ACEI

- Hẹp ĐM thận 2 bên

- Tăng K+ máu

- Phụ nữ có thai và cho con bú: gây suy thận bào thai

II Thuốc chống huyết khối

A) Thuốc kháng tiểu cầu

1) Ức chế thụ thể COX1

a) Cơ chế: Ức chế COX1 => Ức chế hình thành TXA2 => Ngăn hoạt hoá và kết tập tiểu cầu

b) Gồm: Aspirin

c) CĐ:

- ACS (STEMI và NSTEMI)

- Phòng ngừa biến cố BMV NP ở BN có nguy cơ tim mạch 10y  10%

- Phòng ngừa biến cố BMV thứ phát

- Sau CABG

- Phòng ngừa đột quỵ ở BN Afib hoặc BN hẹp ĐM não đoạn nội sọ

- TIA, nhồi máu não cũ

- Shunt ĐTM

- Sau can thiệp tim bẩm sinh có đặt dụng cụ

d) ADR

- Kích thích, viêm loét DD-TT và XHTH, rối loạn tiêu hoá (khó tiêu, buồn nôn, nôn): do COX-1 BT bảo vệ dạ dày nhờ tiết

PG

- XH não

e) CCĐ

- Tiền căn hoặc đang XHTH

- Chảy máu niệu dục

- Dị ứng ASA

2) Ức chế thụ thể ADP (P2Y1 và P2Y12)

a) Cơ chế: ức chế thụ thể P2Y12 làm ức chế hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa => Ngăn kết tập và kết dính tiểu cầu

- Giảm biến cố do XVĐM ở BN tiền căn NMCT, CVA, PAD

- Phòng ngừa huyết khối sau đặt stent

- Không dung nạp Aspirin

d) ADR

- Giảm BC hạt

- Tăng nguy cơ XH nặng

- Loét niêm mạc miệng

e) CCĐ: đang XH

3) Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa

a) Cơ chế: chống kết tập tiểu cầu

b) Gồm: Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban

c) CĐ:

- BN nguy cơ tim mạch cao cần PCI

- NSTEMI: Eptifibatide và Tirofiban

a) Cơ chế: gắn với Antithrombin để làm tăng hoạt tính của antithrombin trong việc ức chế Xa, IIa

+ Không cần theo dõi TCK

+ Không có thuốc trung hoà

c) CĐ

- STEMI: cho cùng TSH hoặc PCI thì đầu

- NSTEMI: hiện nay chủ yếu dùng LMWH

- PCI chương trình

- Phòng ngừa và điều trị DVT: hiện nay chủ yếu dùng LMWH

d) ADR

- UFH:

+ Giảm tiểu cầu do Heparin do MD

+ Hoạt hoá tiểu cầu gây thuyên tắc => Cần dùng kháng tiểu cầu kép trước

+ Tăng nguy cơ XH ở BN VNTM NT bán cấp, Hemophilia, bệnh gan, loét DD-TT, tổn thương niệu-dục, dùng kèm TSH

+ Giảm tiểu cầu nặng

+ XH đang tiển triển không kiểm soát (trừ DIC)

+ Điều kiện không thể theo dõi đông máu

- Warfarin

- Acenocoumarol (Sintrom)

c) CĐ:

- Ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống trong bệnh van 2 lá hậu thấp

- Ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống trong Afib

- Ngừa huyết khối van tim nhân tạo

- Gián tiếp qua ATIII: Fondaparinux (Arixtra)

- Trực tiếp: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban

b) CĐ:

- Fondaparinux:

+ NSTEMI: là kháng đông duy nhất cải thiện sống còn

+ PCI: dùng kèm heparin liều thấp để giảm nguy cơ huyết khối trong catheter

+ Điều trị DVT

- Rivaroxaban:

+ Điều trị và dự phòng DVT sau PT thay gối và khớp háng

+ Phòng ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống ở BN Afib không do VHD

- Apixaban:

+ Phòng ngừa nguyên phát DVT sau PT thay khớp gối

+ Phòng ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống ở BN Afib

+ Phòng ngừa thứ phát biến cố IHD sau ACS

- Giảm tiểu cầu có KT kháng tiểu cầu

4) Ức chế IIa (Thrombin) trực tiếp:

- Tiền căn XH não, tổn thương mạch máu não trong 3m qua

- Tiền căn XH dạ dày, ruột nặng trong 3m qua

- Tiền căn PT trong 10d qua, kể cả sinh thiết

- Tiềm lực cao (t1/2 dài): Atorvastatin, Rosuvastatin => Dùng bất cứ lúc nào trong ngày, thường sau ăn chiều

3) Phân loại liệu pháp Statin:

- ACS, tiền căn NMCT, SA, tiền căn PCI, CABG

- Tiền căn PAD, tái tưới máu ĐM khác

- Tiền căn CVA, TIA

b) LDL-C 190 mg/dl: phòng ngừa nguyên phát

c) ĐTĐ 40-75t

d) Nguy cơ biến cố tim mạch do XVĐM trong 10y  7.5% theo Pooled Cohort Equation

4) ADR:

- Độc gan: tăng Transaminase

- Ly giải cơ: tăng CPK

- Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, chán ăn, khó tiêu, táo bón

5) CCĐ:

- Bệnh gan hoạt động

- Tăng Transaminase hoặc CPK không giải thích được

- Có thai hoặc cho con bú

- Rối loạn tiêu hoá

- Tăng Transaminase hoặc ALP

- Bệnh cơ khi dùng cùng Statin: do ức chế cạnh tranh glucuronil hoá làm Statin ứ đọng trong máu

1) Cơ chế: gắn với acid mật ở ruột rồi thải qua phân nên giảm LDL-C

2) Gồm: Cholestyramin, Colesevelam, Colestipol

3) CĐ:

- Tăng cholesterol máu GĐ dị hợp tử

- Tăng lipid máu hỗn hợp

- Giảm ngứa cho BN ứ mật

4) ADR

- Rối loạn tiêu hoá: táo bón, đầy bụng, khó tiêu

- Tăng TG do tăng tổng hợp cholesterol bù trừ kéo theo

D) Acid nicotinic (Niacin)

1) Cơ chế: ức chế huy động acid béo từ mô mỡ ngoại biên về gan => Giảm TG, LDL, chủ yếu tăng HDL (là thuốc hạ lipid duy nhất làm giảm Lp (a))

2) CĐ: Tất cả dạng tăng Lp máu (trừ dạng thiếu lipoprotein lipase)

3) ADR:

- Đỏ bừng và ngứa: do dãn mạch thông qua PG

- Độc gan: do chuyển hoá qua đường nicotinamid

- Rối loạn tiêu hoá

- Tăng Sitosterol (Sterol thực vật)

- Phối hợp với Statin để trung hoà tác dụng tăng tái hấp thu cholesterol ở ruột của Statin

1) Cơ chế: chất chống oxy hoá => Bảo vệ LDL không bị oxy hoá => Giảm tái hẹp mạch vành sau can thiệp

2) CĐ: giảm u vàng cho BN giảm LDL-R và đột biến apo-B

A) Nitrate hữu cơ

1) Cơ chế: Nitrate hữu cơ gắn vào thụ thể, được khử thành Nitrate vô cơ và NO -> NO kích thích guanylat cyclase làm tăng cGMP -> Xúc tác phản ứng tạo Myosin-LC là chất dãn cơ

2) Phân loại:

a) Tác dụng ngắn:

- Glyceryl trinitrate (Nitroglycerine): Nitromint 2.6mg

- Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan 5mg

b) Tác dụng dài:

- Isosorbide mononitrate (ISMN): Imdur 60mg

- Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan LP 20mg

- Erythrityl tetranitrate, Pentaerithritol tetranitrate

3) CĐ:

- Cắt cơn đau thắt ngực: ưu tiên

- Phòng ngừa đau thắt ngực: thay thế hoặc phối hợp với CCB hay BB

4) ADR:

- Nhức đầu, đỏ bừng mặt, đầu cổ, xương đòn: do dãn mạch

- Dung nạp thuốc (Lờn thuốc) -> Cần mở cửa sổ ngưng thuốc 10-12h/d

- MetHb

5) CCĐ:

- Bệnh cơ tim phì đại có LVOTOs