Lecture Medical assisting: Administrative and clinical competencies (2/e) - Chapter 15

Chapter 15 - Processing health care claims. This chapter also gives you the information you need about patients'' financial responsibilities for services so that you can figure out how much patients should pay and how much will be billed to their health-care plans.

15­5 Discuss TRICARE and CHAMPVA healthcare 

benefits programs.

15­6 Distinguish between HMOs and PPOs.

contract policy between a policy holder and a health  plan  

• In a capitated managed care plan, providers are paid 

a fixed amount regardless of the number of times the  patient is seen by the physician

 Part B

 Covers physician services, outpatient services, and many other  services.

 Available to persons 65 and older that are US citizens

A premium must be paid by all unlike Part A.

Types of Health Plans  (cont.)

• Co­payment may be required

• Physicians can bill patients for amount not covered by the plan

qualify for both Medicaid and Medicare.

• Medicaid cards are issued monthly, so always ask the  patient for a current card.

Medicaid

 Also covers surviving 

spouses and dependent children  of veterans who died in the line of duty or from service­connected disabilities

A 72­year old disabled patient is being treated at an  office that  accepts Medicaid. The total office visit is 

d This patient may qualify for the Medi/Medi coverage

­ Answer Answer

 Insurance covering accidents or diseases incurred in the workplace.

• Recording procedures and services performed

• Filing insurance claims and billing patients

• Reviewing and recording payments

• Form for assignment of  benefits

the primary payer.  

Reviewing the Insurer’s Remittance Advice and Payment

occasions  within the same week for different ailments. On 

Monday, the patient complains of back pain and receives a 

prescription for a muscle relaxant. On Wednesday, the patient complains of hair loss. 

When the medical assistant files the claims, she accidentally codes the first visit diagnosis (muscle spasm) with the 

prescribed treatment for the second visit (hair loss) which was 

an anti­fungal shampoo. The insurance claim is rejected more than likely for which of the following reasons:

Medical necessity Payments

Apply Your Knowledge

Allowable benefits

­ Answer Answer

Medicare Payment System: RBRVS

 The payment system used by Medicare is called the resource  based relative value scale (RBRVS). 

Fee Schedules and Charges   (cont.)

Payment Methods

Allowed  Charges

Contracted Fee Schedule

Capitation

Allowed fee Allowable charge

Billing the patient for the difference between the higher usual fee and a 

lower allowed charge is called balance billing.

Co­payments must be paid before patients leave the office

 Data must be entered in 

CAPS in only valid fields

 CMS­1500 require 33 

form indicators

Healthcare Claims (cont.)

Service facility name, address information

Medicare or benefitsassignment indicator

Part of the name or identifier ofthe referring provider

Or invalid subscriber’s birth date

Information about secondaryinsurance plans

Payer name and/or identifier

 Generating Clean Claims 

requires preventing 

common errors such as:

Tips for the Office/Data Elements

for HIPAA Electronic Claims

Pay­to provider (the office)  Rendering provider (the physician)

A medical assistant has two part­time positions. One  for a pediatrician and the other position is for a 

surgeon. When completing the X12 837, which of the  following would be a major difference:

END OF CHAPTER