Ebook Người bệnh đái tháo đường cần biết - NXB Y Học: Phần 2

Nối tiếp phần 1 của ebook Người bệnh đái tháo đường cần biết - NXB Y Học phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung về cách sử dụng thuốc ở người đái tháo đường, những vấn đề cần biết khi sử dụng Insulin, điều trị đái tháo đường ở những đối tượng đặc biệt, những điều kiện cần thiết để nâng cao chất lượng sống của người bệnh đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Insulin được tế bào bêta của đảo tuỵ L angerhans tiế t ra Việc bài tiết Insulin phụ thuộc vào nhiều yếu tô', trong đó sự thay đổi đưòng m áu có vai trò quan trọng Ví dụ sau khi ăn lượng đường m áu tăng lên, lúc này tế bào bêta sẽ tăng tiết Insulin để tăng vận chuyển đường vào trong tế bào, tăng sản xuất ra năng lượng cho cơ thể Trường hợp bị mắc bệnh ĐTĐ typ 1 khả năng bài tiế t của tế bào bêta giảm hoặc không còn, làm cho lượng đường m áu tăng cao vượt quá ngưỡng th ận và hậu quả là có đường trong nước tiểu.

2 Các loại Insulin

Dựa vào thời gian b ắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thòi gian có tác dụng duy trì đường máu, người ta chia ra các loại Insulin có tác dụng nhanh, bán chậm, siêu chậm Mỗi loại lại

81

có m àu sắc khác nhau để dễ phân biệt Do yêu cầu của điểu trị, ngày nay người ta còn có loại Insulin hỗn hợp trộn lẫn Insulin n h an h và bán chậm với các tỷ lệ khác nhau.

Để tiện sử dụng ngày nay ngưòi ta đã sản x u ất các dạng insulin khác nhau:

- Insulin đưòng uống

- Insulin đưòng khí dung

- Insulin dùng đường xịt qua niêm mạc mũi

- Insulin đường tiêm truyền thống (dưới da, tiêm bắp hoặc tĩn h mạch)

Với đường tiêm, hiện nay trên thị trường có tói hơn 20 loại Insulin Bảng 10 và 11 giới thiệu một sô" loại tiêu biểu.Như vậy loại Insulin nhanh, m àu trong, tác dụng nhanh,

có thể xem như giống với Insulin được bài tiế t bởi tê bào bêta của tuỵ Loại này thường được chỉ định chủ yếu trong cấp cứu, hoặc dùng để trộn phối hợp với các loại Insulin khác

Trong điều trị người ta khuyên không nên dùng loại có tác dụng nhanh trước khi đi ngủ, phòng cơn hạ đường m áu xảy

ra khi đang ngủ.

82

Bảng 10 Giới thiệu một số loại insulin tiêu biểu.

Loại (hãng) Trình bày Nguồn gốc Đường tiêm Màu

sắc Regular Humulin R. Người (bio) Dướ da/TM Trong(Lilly) Reglular lletin

I Reglular lletin II

Bò/Lợn Dướ da/TM Trong Lợn (TK) Dướ da/TM Trong Regular Novolin R Người (bio) Dướ darrM Trong Novonordish Velosulin Người (semi) Dướ da/TM Trong

Regular Lợn (TK) Dướ da/TM Trong NPH Humulin N Người (bio) Dướ da Đục (Lilly) NPH lletin I Bò/Lợn Dướ da Đục

NPH lletin II Lợn (TK) Dướ da Đục NPH Novolin N Người (bio) Dướ da Đục

(Lilly)

Humulin (U) Người (bio) Dướ da Đục

70/30 (Lilly) Humulin 70/30 Người (bio) Dưới da Đục 70/30 (Novo) Novolin 70/30 Người (bio) Dưới da Đục 50/50 (Lilly) Humulin 50/50 Người (bio) Dưới da Đục Lispro (Lilly) Humalog Người (TK) Dưới da/TM Trong TK: Tinh khiết TM: tĩnh mach

bio: tổng hợp; semi: bán tổng hợp

83

Bảng 11 Insulin phân theo thời gian tác dụng và duy trì

Insulin Bắt đầu

tác dụng

Đỉnh tác dụng

Insulin được bảo quản trong nhiệt độ từ 2°c - 8°c, ở nhiệt

độ này th ì dù Insulin đã bị mở cũng sử dụng được trong vòng

90 ngày; trong khi ở n h iệt độ thường (15 - 20° C) chỉ dùng được trong vòng 1 tháng Nếu để ở nh iệt độ trên 30°c insulin

bị m ất hiệu quả điều trị

4 Những vân đê' cần biết khi sử dụng Insulin

4.1 Thông thường người ta cẩn tiêm Insulin bao nhiêu lẩn trong ngày?

Tuỳ thuộc vào tìn h trạn g bệnh nhân, rất ít người chỉ cần

1 lần tiêm (thường là ở người ĐTĐ typ 2 có dùng phối hợp với thuốc uống); đa sô' là 2 lần hoặc nhiều hơn

84

4.2 Kỹ thuật tiêm dưới da

C ách lấy In su lin (k h ôn g trộn ) gồm 10 bước (xem ở phụ bản)

C ách trộ n In su lin

Thông thưòng người ta chỉ cần dùng một loại Insulin Trong những trường hợp đặc biệt để giữ đường m áu ở giới hạn an toàn người ta buộc phải dùng phối hợp 2 nhóm Insulin có thòi gian tác dụng khác nhau

Khi trộn các loại Insulin phải tuân thủ 5 nguyên tắc sau:

N g u y ê n tắ c 1 : H ai loại In su lin phải do cùng một hãng sản

xuất

N g u yên tắ c 2 "Trong trước, đục sa u " hay là Insulin n hanh

(trong) lấy trước, bán chậm hoặc chậm (đục) lấy sau

N guyên tắc 3: Insulin người (loại Semi - Synthetic bán tổng

hợp Velosulin) không nên trộn với Insulin chậm (Lente)

N g u y ên tắ c 4: Nồng độ của hai loại Insulin phải giông nhau.

Ví dụ cùng có nồng độ lm l = 40 UI; hoặc lm l

=100 UI

N g u y ê n tắ c 5: Insulin người và động vật do cùng hãng sản

xuất, cùng nồng độ, có thể trộn vối nhau được

K hi trộ n : Nên ghi vào một quyển sổ theo dõi, tránh nhầm lẫn ví dụ:

Liều Insulin (loại nhanh) X đơn vị - lọ A

Liều Insulin (loại đục - bán chậm/chậm) Y đơn vị - lọ B

85

Các v ù n g tiê m I n s u lin

iíÌÌÌỊiỊỊÌÌịị:

Các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm Insulin:

N g u y ê n tắ c l ĩ ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ

bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường Đây là điều kiện đê Insulin được hấp th u tót

N guyên tắc 2: Các vị trí đều phải được sử dụng luân chuyển.

N g u y ê n tắ c 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong một

ngày, phải tiêm vào các vị trí ở các vùng khác nhau Khi tấ t cả các vị trí trong vùng

đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác

II CÁC THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG MÁU

Có nhiều loại thuôc có tác dụng hạ đường máu Ngày nay

có 5 nhóm:

87

1 C ác th u ố c n h ó m S u lp h a m id h a đ ư ờ n g m á u

+ Thê hệ 1: Các viên đóng 500mg như Tolbutam id

chlopropamid, Diabetol v.v những loại này ngày nay

ít dùng vì chúng có trọng lượng phân tử cao, dễ -gây độc với thận Nhóm thuốic này ngày nay ít sử dụng

+ T h ế hệ 2:

* Glibenclamid: H em idaonil (2,5mg) - Daonil 5mg,

Glibelhexal 3mg Nhóm thuốc này ngày nay cũng ít sử dụng

do tác dụng phụ và dễ gây h ạ đường máu

* Gliclazid: Diamicron viên 80mg, ngày nay có loại mới là

3 N h ó m B ig u a n id e

Gồm Bufornin; Phenform in và Metformin Ngày nav chỉ còn Metformin là được sử dụng 2 loại trên phải bỏ vì độc tính cao Nhóm thuốc này không được sử dụng khi có suy gan, th ận hoặc ngưòi bệnh đang ở trong tình trạng thiếu oxy m áu cấp: ví

88

MƯỜI BƯỚC LẤY INSULIN KHÔNG TRỘN

Bưòc 1: Rửa tay sạch bằng xà phòng.

Bước 2: Trộn đều Insulin bằng cách lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ.

Bước 3: Bật nắp nhựa bảo vệ phía trên nắp lọ bằng cao su.

Bưỏc 4: Vệ sinh trên nút lọ (phần nút cao su) bằng cồn.

Bước 7:

- Lộn ngược lọ thuốc.

- Một tay giữ lọ Insulin.

- Tay kia kéo nhẹ piston Lúc này Insulin sẽ được kéo vào bơm tiêm.

- Lấy cho đủ lượng Insulin là X đơn vị

Bước 8: Kiểm tra Insulin trong lọ xem

NĂM BƯỚC TRỘN INSULIN

Bưóc 4: Trộn Insulin nhẹ nhàng ở lọ

có tác dụng bán chậm (lọ đục), cho đến khi chắc chắn Insulin trong lọ đã được trộn đều.

Bước 5:

- Đảo ngược lọ như hình vẽ.

- Nhẹ nhàng kéo piston và lấy đủ Y đơn vị Insulin ở lọ đục.

- Khõng để Insulin trong tràn vào

lọ đục.

- Lượng Insulin lúc này là

T = X + Y (của cả 2 lọ A + B)

BỐN BƯỚC TIÊM INSULIN

Bước 4: Rút kim theo chiều thảng đứng như khi đâm vào

không chà xát lại nơi đã tiêm.

Người ta cũng còn một cách tiêm khác, đó là phương pháp kéo

da Trong phương pháp nàỵ, sau khi sát trùng, dùng một tay kéo nhẹ vùng da, nhanh chóng đẩy kim tiêm một góc từ 45-90

độ so với mặt da.

Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê b éo

(BMI > 23)

Thất bại

ị

Insulin

Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê k h ô n g b é o

ối hợp).

-> Tốt = Duy trì

Tốt = Duy trì

dụ như: nhồi máu cơ tim, sôc v.v Thuốc dùng phô biên ở Việt Nam hiện nay là Glucophage, Glucofast, Siofor Đóng viên hàm lượng 500mg, 850mg và lOOOmg (loại lOOOmg ít được ưa chuộng).

4 N h ó m ức ch ê m e n a - G lu c o sid a se

Thuổb ngăn không cho hấp thu glucose vào máu Vì thế có

ưu điểm là không có nguy cơ gây hạ đường máu, không gây tăng cân (như Insulin và các Sulphamid hạ đường máu khác).Các thuốc ức chế men a - Glucosidase đang có ở thị trường Việt Nam

a Nhóm Acarbose:

Các thuốc đang dùng là Glucobay 50mg và lOOmg Loại này thưòng gây các tác dụng phụ kèm theo như: đau bụng, ỉa chảy v.v Ngày nay ít được người bệnh ưa dùng

b N hóm Voglibose:

ứ c chế a - Glucosidase th ế hệ 2, thuốc chủ yếu ức chế quá trình phân huỷ đường đôi, nên ít tác dụng phụ hơn Thuốc đang được dùng phổ biến hiện nay là Bazen 0,2mg hoặc 0,3mg

5 N h ó m T h ia z o lid in e d io n e : Thuôc đang được dùng là

Rosiglitazone và Pioglitazone (nhóm này trước đây có Troglitazone nhưng nay đã bị cấm vì tác hại gây độc với gan, dẫn tới suy gan và tử vong)

Nhóm thuốc này ngày càng được ưa dùng vì nó tác động vào nhiều khâu trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tvp

2 (cả kháng Insulin và cải thiện chức năng tê bào bêta) Người

ta còn sử dụng cả Rosiglitazone cho điều trị dự phòng bệnh lý tim mạch ở người không mắc bệnh đái tháo đường typ 2

89

III DÙNG THUỐC NHƯ TH Ế NÀO?

1 Những người buộc phải dùng Insulin

- Người được chẩn đoán là ĐTĐ typ 1

- ĐTĐ th ai nghén

- ĐTĐ typ 2 ở những giai đoạn đặc biệt như:

+ Người ĐTĐ typ 2 thể không béo (nhất là người gầy,

+ Khi dùng thuổíc viên không quản lý được đường máu.Như vậy việc dùng In su lin hay không là do yêu cầu của

cơ thể hay nói một cách khác đó là do tìn h trạn g bệnh lý hiện tại của ngưòi bệnh

2 Nhũng người có thể dùng c h ế độ ăn hoặc thuốc uống

Tuỳ thuộc vào mức độ n ặn g nhẹ của bệnh mà th ầy thuốc

có chỉ định phù hợp hoặc là dùng chê độ ăn, ch ế độ luyện tập hoặc dùng thuốc, hoặc phải phôi hợp các phương pháp

a Điều trị bằng ch ế độ ăn, phối hợp với luyện tập

Thường được chỉ định cho các đối tượng sau:

- Người được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose

- Người ĐTĐ typ 2 có nồng độ glucose m áu khi đói

< 7,8mmol/l

90

Thời gian thực hiện chế độ điều trị bằng luyện tập và dinh dưỡng thường từ 3 - 6 tháng, nếu không có kết quả thì phải dùng thuốc phổi hợp.

b Điều trị bằng thuốc phối hợp với ch ế độ ăn và luyện tập: Chọn thuốc nào, phối hợp như th ế nào phụ thuộc vào tài

năng và kinh nghiệm của người thầy thuốc Nhưng nguyên tắc chung là phải dựa vào tình trạng bệnh nhân Có một sô'gợi ý:

- Với người Đ T Đ typ 2 thể béo: ưu tiên chọn nhóm Biguanid dùng ngay từ lần chỉ định đầu tiên

- Vối người ĐTĐ typ 2 thể không béo (gầy hoặc bình thường) ưu tiên chọn nhóm Sulpham id hạ đường m áu (nếu lượng đường m áu vừa phải) hoặc dùng ngay Insulin (nếu lượng đường m áu cao)

Ví dụ các sơ đồ dùng thuốc được trìn h bày ở phụ bản

Lưu ý: Phải dựa vào tìn h trạn g thực tế của người bệnh để quyết định Ví dụ

• Người bệnh có lượng glucose m áu trên 13,0 mmol/1; đồng thời lượng HbAlc trên 9,0, có thể xét điều trị phối hợp ngay

• Nếu lượng glucose dưới 13,0 mmol/1, lượng HbAlc dưới9,0 có thể điều trị đơn trị liệu nhưng sau 3 tháng kiểm tra lại lượng HbAlc vẫn trên 6,5 thì buộc phải dùng phối hợp thuốc để đưa mức HbAlc về dưới hoặc bằng 6,5

• Người bệnh có lượng glucose huyết tương trên 15,0 mmol/1 có thê dùng ngay Insulin với chê độ theo dõi đặc biệt (chuyên đến cơ sở chuyên khoa càng n h anh càng tốt)

91

Nguyên tắc chung sử dụng Insulin ở bệnh n h àn d á i tháo dường typ 2:

- Phải tiếp tục duy trì thuốc uống (trừ khi đường máu quá cao)

- B ắt đầu dùng liều từ thấp, thường là 0,2 UI/ kg/24giò

- Phải theo dõi đường m áu chặt chẽ

- Nếu muốn thay đổi liều Insulin cũng phải táng dần

2 - 4 U l/llầ n - sau khi đã duy trì liều > 3 ngày mà không có kết quả

- Nếu dùng một mũi tiêm thì nên khởi đầu vào buổi tối (khoảng trước khi đi ngủ - 22 giờ) vói loại Insulin bán chậm, tuyệt đối cấm dùng loại Insulin có tác dụng

n h anh (trừ trường hợp phải cấp cứu ở bệnh viện)

- Mục đích điều trị là đường máu khi đói đạt mức 4 - 8mmol/L (tuỳ từng đối tượng cụ thể)

IV Đ IỂU TRỊ ĐÁI TH Á O ĐƯỜNG ỏ NHỮNG Đ ố l TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1 Đái tháo đường ở người cao tuổi

Không nên đặt ra những yêu cầu quá cao với người cao tuổi (trong chê độ luyện tập, chế độ ăn và sử dụng thuốc) Thường ở người cao tuổi có thể cho phép duy trì hàm lượng

đường m áu cao hơn người trẻ một chút Với người cao tuổi

trong những ngày Ốm yếu không ăn được hoặc ăn uống kém

có th ể không uống thuốc, trong những trường hợp này tốt

n h ất là nên đến khám bệnh ở những cơ sở chuyên khoa, để có lòi khuyên phù hợp

92

2 Đái tháo đường ở phụ nữ tuổi mãn kinh

N hất là ở giai đoạn tiền m ãn kinh Giai đoạn này người phụ nữ kèm theo nhiều rối loạn nội tiết khác, gây ra những triệu chứng rấ t khác nhau từ đơn giản như những cơn bốc hoả, đến những triệu chứng phức tạp như rối loạn tâm thần, rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy kéo dài V.V.) Người ta thấy rằng việc điều trị các nội tiết tô" để làm giảm các triệu chứng của rối loạn tiền mãn kinh cũng làm cho tình trạn g đường máu trở nên tốt hơn

3 Đái tháo đường thai nghén

Người được chẩn đoán ĐTĐ thai nghén buộc phải điều trị ĐTĐ bằng Insulin Cũng có nhiều ý kiến cho rằng một sô' loại Sulphamid, Biguanid có thể được dùng, nhưng vấn đê này vẫn còn đang tra n h cãi chưa có kết luận

Chế độ ăn cho người ĐTĐ đang mang th ai cũng cần được xem xét, để đảm bảo cung cấp năng lượng đủ cho thai nhi và người mẹ

4 Đái tháo đường có kèm theo suy giảm chức năng gan, thận

Khi đã có suy giảm chức năng gan, thận, phải trả lòi hai câu hỏi:

- Dùng thuốic hạ đường máu như thê nào? Insulin hay thuốc uống (Sulphamid, Biguanid v.v.) ?

- Chế độ ăn như th ế nào cho đúng?

Người ta đặc biệt quan tâm đến những người ĐTĐ đã có biến chứng thận, nếu thực hiện một chê độ ăn không đúng, ví

dụ như thừa đạm sẽ làm cho tốc độ suy th ận tăng nhanh

93

5 Phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường

Nguyên tắc chung khi bệnh nhân ĐTĐ buộc phải phẫu

th u ật, phải được điều trị bằng một chê độ đặc biệt như: Thuốc h ạ đường m áu phải dùng Insulin, chế độ dinh dưỡng phải tăn g đạm v.v

Để làm tốt việc này trả lòi được các câu hỏi sau:

- Mức độ phẫu th u ậ t (đại phẫu th u ậ t hay tru n g , tiểu phẫu thuật), ảnh hưởng của phẫu th u ậ t tối chức năng tiêu hoá th ế nào?

- Đường dùng thuốc và loại thuốc được sử dụng?

- Tình trạng tiêu hoá của bệnh nhân do bệnh ĐTĐ gây ra?

- Tiền sử có bị hôn mê nhiễm toan xêtôn hay tăng ALTT?

- Có tìn h trạn g tăn g hay giảm cân có ý nghĩa (> 10%) hay không?

- Có tình trạng uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều trước mổ?

- C hế độ ăn trước mổ ra sao?

- Các xét nghiệm buộc phải có:

+ HbAjC

+ Glucose máu

+ Điện giải máu

+ Xêtôn niệu, xêtôn máu

- Các tai biến trong và sau mổ?

6 Đái tháo đường trong những ngày ốm yếu

Trừ trường hợp người cao tuổi như đã nói trên, phải tu â n

th ủ 4 nguyên tắc chính:

94