Bài giảng Giới thiệu siêu âm đàn hồi ở trẻ em

Nội dung của bài giảng gồm: siêu âm đàn hồi gan, những cạm bẫy đặc biệt ở trẻ em, NAFLD ở trẻ em, các công cụ chẩn đoán NAFLD không xâm lấn, tiêu chuẩn vàng ST gan, việc sử dụng đh, nguyên nhân bệnh gan có là vấn đề...

Giới thiệu siêu âm đàn hồi ở trẻ em

Dagmar Schreiber-Dietrich

Siêu âm đàn hồi gan

• Đối tượng?

• Lưu ý gì?

• Đo như thế nào?

Nội dung

• Đàn hồi bệnh lý gan và các ứng dụng khác

• Sự hữu ích trong dự báo/theo dõi xơ hóa gan

ở trẻ em mà không sinh thiết

• Những giá trị bình thường ở trẻ em

• Sự khác nhau trong kỹ thuật

• Cạm bẫy (tuổi, những khác biệt về giải phẫu, tính hợp tác, những khác biệt về mặt bệnh lý)

Đàn hồi Định nghĩa

• Khả năng thay đổi hình dạng của mô đáp ứngvới lực tác động và trở về trạng thái ban đầu

– Áp suất Pascal được xác định là lực (F) trên mỗi đơn vị diện tích (A)

– 1 Pascal = 1 Newton/ m² = 1kg/m/sec²

• NAFLD ảnh hưởng 30%-39% trẻ béo phì

(nghiên cứu tử thiết)

• NAFLD: 17,3% trẻ 15-19 tuổi so với chỉ 0,7% trẻ 2-4 tuổi (US) (nghiên cứu tử thiết)

JPGN 2017( NASPGHAN GL 2017), Welsh JPediatr2013,Nobili 2009

➢NAFL (không viêm gan hoặc xơ hóa gan)

➢NASH (nhiễm mỡ có viêm)

➢NAFLD có xơ hóa gan (NASH hoặc NAFL có xơ hóa

gan)

Đàn hồi gan

25% NAFL tiến triển đến NASH

• Tiến triển nhanh đến xơ gan 20% trong vòng 3-4 năm

➢Tầm quan trọng trong phân biệt giữa NASH và

NAFL

• NAFL tương đối lành ngược với NASH có hoặc không kèm xơ hóa gan.

• Tiến triển nhanh đến xơ gan 20% trong 3-4 năm.

• Quan trọng phân biệt giữa NASH và NAFL

• Thật quan trọng cần hiểu những nguyên nhân tiềm tàng của NAFLD không liên quan béo phì để tránh chẩn đoán lầm ở nhóm bệnh nhi.

• NAFLD: 30-40% trẻ béo phì, nhưng 10% bệnhnhi NAFLD không béo phì

Các công cụ chẩn đoán NAFLD không

Tăng men gan và điểm số lâm sàng cho

tầm soát?

• ALT và AST không tin cậy→37% trẻ (n=222) mô

học là NAFLD và xơ hóa gan có men gan bình

thường *

• Điểm APRI (tỉ số AST/tiểu cầu) tin cậy trong việc phản ánh những thay đổi xơ hóa gan grade ≥ 2

• Điểm PNFS (điểm xơ hóa NAFLD trẻ (**) (mô

thức sử dụng ALT, AP, đếm tiểu cầu và g-GT) phát

hiện xơ hóa gan nặng hoặc xơ gan grade ≥2

Desmet

(Molleston JPediatr 2014;Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Pediatrics 2006.**Alkhouri 2014)

Chỉ định sinh thiết gan (ESPGHAN

Guidelines 2017)

• Loại trừ những bệnh có thể điều trị

• Nghi bệnh gan tiến triển

• Trước điều trị thuốc/phẫu thuật

• Như một phần của thử nghiệm nghiên cứulâm sàng hoặc protocol can thiệp

• Khuyến cáo cho chẩn đoán phân biệt nếunhững những khảo sát không xâm lấn kháckhông kết luận được

Tiêu chuẩn vàng ST gan

• Mẫu nhỏ hơn 100 lần.

• Nguy cơ chảy máu 0,3%**

• An thần, BN phương pháp

• Chi phí

(*Poniachik Gastrointest Endosc.1996, Maharaj Lancet 1986,

**Atwell,AJR 2010,Westheim JGN2012; ***Poynard 2010;****Mann 2016)

Nguyên nhân bệnh gan có là vấn đề?

Behairy, WJG 2016

Cần những giá trị cutoff đặc hiệu

• Hầu hết những giá trị xơ hóa không xâm lấn ở người lớn đánh giá cho HCV.

✓ Tăng có ý nghĩa giữa nhóm F0 và F1 và F5 và F6

✓ Chỉ số pb tốt giữa không và có xơ hóa bất kỳ mức độ (>F1)

• Giá trị LSM khác nhau theo loại bệnh khi so sánh với mô học gan

– Giá trị LSM cao hơn cho cùng giai đoạn xơ hóa gan tùy theo nguyên nhân với giá trị cao hơn ở AIH (16,15±7kPa) so với

M.Wilson (8,3±1kPa) và HCV (7,4±1,7kPa)

• Đánh giá cao hơn độ xơ hóa ở những bệnh mà tình trạng viêm hoạt động mạnh (Wong 2008)

• n=90 không đủ để tính độ nhạy và đặc hiệu

Kỹ thuật

• Tĩnh thời gian thực

• ĐH gan thoáng qua

• Xung lực bức xạ âm (Siemens, Philipps, Toshiba, GE)

• Sóng biến dạng /ĐH sóng ngang siêu âm (Supersonic)

• Thời gian thực (Hitachi)

ĐH gan thoáng qua

• Độ sâu 2 cm

Kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng ( PNFI = tuổi, chỉ số vòng eo, Triglycerides)

và TE ( n= 52, sinh thiết xác định NAFLD)

Alkhouri et al, 2013 (n= 67) with liver biopsy for NAFLD PNFI Nobili BMC 2009 (age, Waist index, Triglycerides) Sinh thiết

• Chỉ định ở trẻ nguy cơ với chỉ số xơ hóa NAFLD cao (PNFI)

• Dự báo sự hiện diện hoặc không có xơ hóa

đáng kể

• Kiểm tra theo dõi

• Nhận diện nhóm cần sinh thiết gan

Phương phápFibroscan

• VTQ

• VTIQ

• FDA chấp nhận

2d-SWE

• FDA chấp nhận??

Đầu dò đặc biệt cho trẻ nhỏ?!

Những điểm cần xét khi áp dụng FibroScan đầu dò S ở trẻ có teo

đường mật

Hình 1 Tỉ lệ thành công (A) và tỉ số IQR/LSM (B) của S1, S2, và M probes

ở nhóm chu vi lồng ngực lớn và nhỏ (*)

Tỉ lệ thành công của S1 probe cao hơn đáng kể so với

M probe ở nhóm chu vi lồng ngực nhỏ (P = 0.0016).

25

Kim, Seung; Ket al JPGN 59

ĐH gan thoáng qua

• Đầu dò nhỏ hơn cho trẻ nhỏ (size s) để xuyên qua khoang gian sườn của gan phải

• Dữ liệu không tin cậy 4-15 % ở trẻ < 24 tháng ( Engelmann 2012)

• Ngưỡng Cut off xơ hóa 7 kPA (1,3 m/sec???) /

xơ gan (12,5 kPa)???? m/sec (Nobili Eur J

Pediatr 2013)

Belei O, et al Med Ultrason 2016;18(2):145-150

Những điều cần lưu ý ở trẻ nhỏ

• Tăng dòng máu TMC khi gây mê hoặc sau ăn dẫn đến đánh giá quá mức độ cứng gan

• Cài đặt đầu dò lớn nhất có thể nên được sử dụng để tránh

đánh giá quá mức xơ hóa,

• Lưu ý những giá trị ở trẻ dưới 12 tháng khi cao bất thường – điều này có thể do đo luôn xương sườn.

• Kết quả có thể chấp nhận < 24 tháng ở 83 % (không gây mê 67%)

• Kết quả có thể chấp nhận ở béo phì (BMI > 25 kg/m²) 57%

• Đo độ cứng gan ở MCL nên cố gắng tránh bỏ sót bệnh gan

khu trú.

• TLE có thể là công cụ hữu ích để phát hiện và theo dõi xơ

hóa gan ở trẻ có bệnh gan mạn.

I.Goldschmidt , JPGN 57, 2013 n=527/400 healthy children, Median 6 yrs

So sánh kết quả

< 12 tháng/> 12 tháng

Giá trị LSV ở trẻ bình thường

• LSV không tăng theo tuổi

• Lưu ý kết quả trẻ <

12 tháng

• Kết quả khác theo giới

– Bằng (Goldschmidt, n=527 với TE) – Khác biệt có ý nghĩa >11 tuổi (n=

132, với ARFI) (Eiler)

N= 527 Goldschmidt, JPGN 2013

4.4 trẻ chưa đi học và tăng đến 5.1 ở trẻ dậy

thì.

Độ cứng gan ở trẻ cũng khác theo giới, với trẻ

gái nhỏ hơn (4.7) trẻ trai (5.6)*

+Engelmann J EurPediatr.2012

.

Những giá trị bình thường ở trẻ khỏe

• Những kết quả bằng cho giới

– Bằng (Goldschmidt, n=527)

Cảnh báo: An thần cần thiết trong vài nghiên cứu đến 5

tuổi, khoang liên sườn nhỏ

LSM cao khi hiện diện viêm→ giá trị ngưỡng đặc hiệu

để dự báo những giai đoạn khác nhau của xơ hóa

• Xơ hóa nang

• Hội chứng chuyển hóa (bệnh

glycogen /cholesterol, khiếm

khuyết men lysosome acid lipase,

α1-• Bệnh Wilson

• Viêm gan do thuốc

• Viêm gan siêu vi

• Nguyên nhân do tim

• Hội chứng Alagille

Đo độ cứng gan (LSM) sử dụng TE (Fibroscan) so sánh với ST gan ở trẻ trong teo đường mật trước

Giá trị ARFI so với những kết quả sau

sinh thiết với metavirscore

• N= 39 (3 teo đường mật sau Kasai , 3 xơ hóa bẩm sinh gia đình, 33 Alagille, 2 bệnh Caroli, 1 nang OMC, 1 M Wilson, 1shunt

mesentericocaval, ST 23 BN)

• Độ nhạy 100% với ngưỡng 2m/s: Tương quan

giữa giá trị ARFI và ST trong phân biệt giữa

điểm METAVIR ≤ F2 và > F3 và < F5 và > F5

• Độ đặc hiệu thấp với chỉ 32.1% so với ST

• Độ chính xác trong phân biệt giữa F1 và F2

hoặc F3 và F4 vẫn còn khó khăn

Nghiên cứu quan sát hiện tại 2016-2010

Mạng lưới nghiên cứu bệnh gan ở trẻ

(ChiLDReN):

FibroScan™ trong protocol nghiên cứu bệnh gan ứ mật trẻ em

Những giá trị đo đạc độ cứng gan FibroScan™

chọn vào và những xét nghiệm cơ bản định bệnh gan (Bệnh gan giai đoạn cuối trẻ em (PELD) và

APRI (Tỉ số AST/Tiểu cầu) 0-12 tuổi

• ARFI hoặc TE nghi ngờ bệnh gan

• Những dấu hiệu cho thấy cấu trúc gan thay đổi,

• Sinh thiết nên được thực hiện ở mỗi trường hợp

• Nếu những dấu hiệu cho thấy cấu trúc gan bình

thường, sinh thiết có thể trì hoãn và những xét nghiệm khác nên thực hiện trước

• Nếu không có thay đổi men gan

• sau 6 tháng, ST gan nên được thực hiện

• Những đo đạc độ cứng gan không xâm lấn có thể

được dùng để theo dõi sau ST gan nếu giai đoạn xơ hóa được quyết định dựa vào tiêu chuẩn mô học.