VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ VẾT THƯƠNG CÓ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ I.KHÁI NIỆM : Vết thương ngực hở hay chính xác hơn : vết thương có tràn khí màng phổi hở Open pneumothorax or sucking chest wo
Trang 1VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ (VẾT THƯƠNG CÓ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ )
I.KHÁI NIỆM :
Vết thương ngực hở hay chính xác hơn : vết thương có tràn khí màng phổi hở (Open pneumothorax or sucking chest wound) chiếm khoảng 1/3 số vết thương thấu ngực .Thông thường một vết thương thấu ngực sẽ được các tổ chức phần mềm thuộc thành ngực che kín lại ngay sau khi tác nhân gây thương tích đi qua , còn được gọi là vết thương ngực kín hay vết thương có tràn khí màng phổi kín , chiếm 2/3 số vết thương thấu ngực Nhưng khi thành ngực mất tổ chức rộng tạo thành một lỗ hổng làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài , lúc này áp lực trong khoang màng phổi và áp lực bên ngoài cân bằng nhau , cơ chế hô hấp bình thường bị rối loạn bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp
II.SINH LÝ BỆNH :
+ Trong vết thương ngực hở không khí bên ngoài qua lỗ hổng tràn vào khoang ngực làm áp lực bên trong và ngoài lồng ngực ngang bằng nhau Do áp lực
âm trong khoang màng phổi không còn nên cơ chế hô hấp bình thường không thực hiện được dẫn đến rối loạn hô hấp – tuần hoàn , lỗ hổng càng lớn thì rối loạn này càng nặng nhưng khi lỗ hổng này nhỏ hơn cửa tiểu thiệt làm cho lượng khí đi qua cửa tiểu thiệt vào lá phổi lớn hơn qua lỗ hổng thành ngực vào khoang ngực nên rối loạn hô hấp – tuần hoàn cũng nhẹ hơn Có tác giả cho rằng đường kính lỗ hổng từ 3 Cm trở lên hoặc khi vết thương có kích thước từ 2/3 đường kính khí quản sẽ có hiện tượng khí bên ngoài đi thẳng vào khoang ngực qua lỗ hổng thành ngực
+ Qua động tác hô hấp mà áp lực trong khoang màng phổi thay đổi ; ở cơ chế hô hấp bình thường sự thay đổi áp lực này làm cho không khí từ ngoài vào phổi và đẩy không khí từ trong phổi ra ngoài qua mũi và hệ thống khí – phế quản Nhưng khi có vết thương ngực hở không khí không đi qua đường thở tự nhiên trên mà đi thẳng qua lỗ hổng thành ngực vaò khoang màng phổi gây ra 2 hiện tượng sinh lý bệnh làm giảm thông khí phế nang , rối loạn trầm trọng hô hấp – tuần hoàn : hô hầp đảo chiều và lắc lư trung thất
-Hô hấp đảo chiều :khi hít vào lồng ngực nở ra áp lực trong khoang ngực hạ thấp ,không khí bên ngoài qua lỗ hổng thành ngực tràn vào khoang ngực , phổi cùng bên bị ép lại và khí trong phổi này bị đẩy sang bên ngực không bị thương Khi thở ra lồng ngực nhỏ lại áp lực trong khoang ngực tăng lên không khí trong khoang ngực bị đẩy ra ngoài qua lỗ hổng thành ngực , phổi bên có vết thương ngực nở ra và không khí bên phổi lành được “hút “qua :quá trình này diễn ra ngược lại với chuyển động bình thường của không khí từ ngoài vào phổi và ngược lại nên được gọi là hô hấp đảo chiều Chính nó tạo ra một vòng thông khí luẩn quẩn giữa 2 phổi bên có vết thương và bên lành , cản trở quá trình thông khí bình thường nhận O2 và thải hồi CO2 của phế nang với không khí bên ngoài dẫn đến giảm O2 và tămg CO2 trong máu
-Lắc lư trung thất :Qua lỗ hổng thành ngực không khí di chuyển vào - ra khoang ngực theo động tác hô hấp gây ra áp lực mạnh – nhẹ tùy vào thì hô hấp Aplực này đè ép vào phổi bên lành và trung thất đẩy trung thất qua – lại gọi là lắc lư trung thất Sự lắc lưu này kích thích những thụ thể hô hấp – tuần hoàn gây rối loạn hô hấp – tuần hoàn , chèn ép những mạch máu lớn ở cuống tim đặc biệt là những bộ phận mỏnh manh hơn như tâm nhĩ , tĩnh mạch ở cuống tim làm máu trở về tim ít đi và hậu quả là máu bơm từ tim ra cũng giảm Trong vết thương ngực hở đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sốc
Trang 2+ Khi có vết thương ngực hở các hiện tượng trên phối hợp nhau tạo thành một vòng luẩn quẩn thiếu O2 ngày càng trầm trọng Cuối cùng bệnh nhân suy tim , ngưng tim
III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :Chẩn đoán xác định vết thương ngực hở không
khó , điều quan trọng là phải xác định những thương tổn kèm theo , nhanh chóng xử trí các tổn thương đó
1.Vết thương ngực hở : nhìn thấy vết thương ngực hở , nếu lỗ hổng lớn có thể thấy
phổi , tim , cơ hoành Đôi khi có đám bọt khí lẫn máu chuyển động ra vào ở miệng vết thương theo nhịp thở hoặc máu đang chảy ra ngoài từ mép vết thương Nghe thấy tiếng phì phò , tiếng hút gió nhẹ qua miệng vết thương
2.Tình trạng toàn thân :thường có biểu hiện suy hô hấp cấp , sốc , tình trạng chung
nặng Khó thở , hốt hoảng , mũi phập phồng , thở nhanh nông , da niêm nhợt và tím tái, vã hồ hôi chân tay lạnh , mạch nhanh , huyết áp hạ
3.Ngoài ra , mỗi tổn thương phối hợp ở những cơ quan khác có những biểu hiện riêng
mà trong từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc cần chú ý thăm khám toàn diện , khám nhiều lần , theo dõi sát để phát hiện và cứu chữa kịp thời Đặc biệt do vết thương ngực hở thường gây ra bởi tác nhân gây thương tích có vận tốc cao hoặc hỏa khí nên cần chú ý những tổn thương cơ quan trong lồng ngực như : tim , mạch máu lớn của tim và quai động mạch chủ , khí – phế quản , phổi , thực quản
IV.ĐIỀU TRỊ :
Nguyên tắc điều trị vết thương tràn khí màng phổi hở là phải nhanh chóng đóng kín
lỗ hổng thành ngực thiết lập trở lại áp lực âm cho khoang màng phổi bảo đảm cơ chế hoạt động sinh lý bình thường của bộ máy hô hấp.Đồng thời chú ý phát hiện những tổn thương phối hợp khác
1.Sơ cứu ở tuyến trước :
-Có thể dùng một miếng gạc to , dày đắp kín vết thương và băng chặt sao cho không khí không ra vào được Ngày nay có băng dính to bản , miếng upside có thể dùng dán quanh miếng gạc nhiều lớp cho chắc chắn đảm bảo kín lỗ hổng thành ngực Làm kỹ phương pháp này không cần khâu gạc vào thành ngực như trước đây
-Nếu điều kiện cho phép chú ý chống sốc thì đầu cho bệnh nhân : như giảm đau , truyền dịch ,thở O2 bình trong khi vận chuyển.Sau đó chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn điều trị triệt để , đây là cấp cứu ưu tiên
2.Điều trị vết thương tràn khí màng phổi hở :
-Trường hợp kích thương vết thương không lớn : cắt lọc làm sạch vết thương, khâu cơ tại chỗ tốt nhất là khâu được cả lá màng phổi thành , khâu da nếu vết thương sạch và đến sớm.Phải dẫn lưu khoang màng phổi và hút liên tục sau mổ theo đúng nguyên tắc .Chú ý có nhiều trường hợp tràn khí màng phổi hở có kèm theo tràn máu màng phổi chỉ do tổn thương mạch máu cơ thành ngực cần khâu cầm máu kỹ
- Trường hợp kích thương vết thương lớn: đóng ngực rất khó khăn nhất là ở thành ngực trước do cơ ở đây mỏng ,đôi khi có thể dùng cơ ngực lớn làm chuyển vạt cơ khâu che kín lỗ hổng.Tránh khâu quá căng dễ bị bục sau mổ do động tác thở hay gắng sức của bệnh nhân , hoặc do thiếu máu cơ , do nhiễm trùng vết mổ …lần đóng sau càng khó khăn hơn lần đóng trước Lỗ hổng lớn ở thành ngực bên và sau thường được dùng kỹ thuật chuyển vạt cơ để khâu che kín Cơ thường dùng là :cơ lưng to , cơ răng to , cơ thang Những vết thương ở ngực thấp có thể dùng cơ hoành khâu lên trên
lỗ hổng Ngày nay khi có vết thương ngực hở rộng người ta thường dùng miếng Prothèse (Dacron , PTFE …)khâu quanh lỗ hổng , sau đó khâu phủ phần mềm lên trên
-Trường hợp vết thương quá lớn phải khâu kéo hai xương sườn lại gần nhau để đảm bảo đóng ngực kín , khâu cơ dễ dàng hơn Trong tình huống này phải dùng chỉ không tiêu thậm chí dùng chỉ thép Ở những nơi chuyên khoa có tác giả đề nghị qua vết
Trang 3thương ngực hở rộng nên thám sát các tổn thương ở phổi và cơ quan xung quanh , lấy máu cục, rửa và lau sạch khoang màng phổi Khi nghi ngờ có tổn thương lớn cơ quan trong lồng ngực cần xử trí cấp cứu thì mở ngực theo những chỉ định chung
-Trước đây do thiếu trang bị , khi gặp những trường hợp lỗ hổng thành ngực quá lớn ,
cơ dập nát nhiều không đóng kín thàh ngực được có thể dùng túi gạc nút chặt miệng vết thương hở lại, những lớp gạc phía ngoài có tẩm vaseline để bịt những kẽ hở nhỏ .Ngoài cùng túi có đặt bông và băng chặt bằng băng cuộn Mục đích của phương pháp
là nhờ quá trình nhiễm khuẩn làm dày dính màng phổi tránh hiện tượng hô hâp đảo chiều và lắc lư trung thất
3.Các biện pháp điều trị phối hợp khác : ngòai điều trị chính là đóng kín lỗ hổng
thành ngực cần chú trọng những vấn đề khác như đường thở , tuần hoàn , chống nhiễm khuẩnvà đặc biệt là chống sốc Săn sóc và theo rõi hệ thống dẫn lưu kín khoang màng phổi góp phần quan trọng cho kết quả điều trị vết thương tràn khí màng phổi hở cũng như tràn khí / tràn máu màng phổi trong chấn thương – vết thương ngực nói chung
VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ (VẾT THƯƠNG CÓ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ )
(Tóm tắt)
Trần Quyết Tiến
I.KHÁI NIỆM :chính xác hơn : vết thương có tràn khí màng phổi hở (Open
pneumothorax or sucking chest wound) 1/3 vết thương thấu ngực Thông thường được các tổ chức thành ngực che kín lại (TKMP kín) : 2/3VTTN Thành ngực mất tổ chức rộng tạo một lỗ hổng làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài , áp lực trong ngoài bằng nhau , hô hấp bị rối loạn suy hô hấp
II.SINH LÝ BỆNH :
+ Do áp lực âm trong khoang màng phổi không còn nên cơ chế hô hấp bình thường không thực hiện được dẫn đến rối loạn hô hấp – tuần hoàn , lỗ hổng càng lớn thì rối loạn này càng nặng
+ Khi có vết thương ngực hở không khí đi thẳng qua lỗ hổng thành ngực vaò khoang màng phổi gây ra 2 hiện tượng sinh lý bệnh: hô hầp đảo chiều và lắc lư trung thất -Hô hấp đảo chiều :khi hít vào không khí bên ngoài qua lỗ hổng thành ngực tràn vào phổi cùng bên bị ép lại và khí trong phổi này bị đẩy sang bên ngực không
bị thương Khi thở ra áp lực trong khoang ngực tăng lên không khí trong khoang ngực
bị đẩy ra ngoài qua lỗ hổng thành ngực , phổi bên có vết thương ngực nở ra và không khí bên phổi lành được “hút “qua :quá trình này diễn ra ngược lại với chuyển động bình thường của không khí từ ngoài vào phổi và ngược lại nên được gọi là hô hấp đảo chiều
-Lắc lư trung thất :Qua lỗ hổng thành ngực không khí di chuyển vào - ra khoang ngực theo động tác hô hấp gây ra áp lực mạnh – nhẹ tùy vào thì hô hấp Aplực này đè ép vào phổi bên lành và trung thất đẩy trung thất qua – lại gọi là lắc lư trung thất
+ Khi có vết thương ngực hở các hiện tượng trên phối hợp nhau tạo thành một vòng luẩn quẩn thiếu O2 ngày càng trầm trọng Cuối cùng bệnh nhân suy tim , ngưng tim
III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : không khó + chú ý thương tổn kèm theo
Khoa – Phân môn Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BVChợ Rẫy – Khoa Y ĐHYD TpHCM
Trang 41.Vết thương ngực hở : Nhìn + Nghe thấy tiếng phì phò , tiếng hút gió nhẹ
2.Tình trạng toàn thân : suy hô hấp cấp , sốc , tình trạng chung nặng
3.Ngoài ra :tổn thương phối hợp ở những cơ quan khác
IV.ĐIỀU TRỊ :
Nguyên tắc điều trị vết thương tràn khí màng phổi hở là phải nhanh chóng đóng kín
lỗ hổng thành ngực thiết lập trở lại áp lực âm cho khoang màng phổi bảo đảm cơ chế hoạt động sinh lý bình thường của bộ máy hô hấp.Đồng thời chú ý phát hiện những tổn thương phối hợp khác
1.Sơ cứu ở tuyến trước :
-Có thể dùng một miếng gạc to , dày đắp kín vết thương và băng chặt sao cho không khí không ra vào được Ngày nay có băng dính to bản , miếng upside có thể dùng dán quanh miếng gạc nhiều lớp cho chắc chắn đảm bảo kín lỗ hổng thành ngực Làm kỹ phương pháp này không cần khâu gạc vào thành ngực như trước đây
-Nếu điều kiện cho phép chú ý chống sốc thì đầu cho bệnh nhân : như giảm đau , truyền dịch ,thở O2 bình trong khi vận chuyển.Sau đó chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn điều trị triệt để , đây là cấp cứu ưu tiên
2.Điều trị vết thương tràn khí màng phổi hở :
- Vết thương không lớn : làm sạch, khâu cơ
- Vết thương lớn: chuyển vạt cơ khâu che kín lỗ hổng.Tránh khâu quá căng Prothèse (Dacron , PTFE …)khâu quanh lỗ hổng , sau đó khâu phủ phần mềm lên trên
-Vết thương quá lớn phải khâu kéo hai xương sườn Qua vết thương rộng thám sát tổn thương & xử trí.Mở ngực theo chỉ định chung
-Trước đây do thiếu trang bị : túi gạc nút chặt miệng vết thương hở Mục đích của phương pháp là nhờ quá trình nhiễm khuẩn làm dày dính màng phổi tránh hiện tượng
hô hâp đảo chiều và lắc lư trung thất
3.Các biện pháp điều trị phối hợp khác : …