ĐIỆN TÂM ĐỒ LÂM SÀNG BẢN WORD

- Khi tế bào hoạt động: các ion K+ đi ra ngoài màng, đồng thời các ion Na+, Ca++ di chuyển vào trong làm mặt ngoài tế bào trở nên âm tính tương đối so với mặt trong màng, đó là hiện tượn

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÂM SÀNG

A MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

- Trình bày được định nghĩa, ứng dụng, phương pháp ghi điện tâm đồ và định chuẩn

- Hiểu và trình bày được các quá trình điện học của tim và sự hình thành điện tâm đồ

- Biết phân tích các hình dạng sóng và trình tự đọc một bản điện tâm đồ

- Đọc và phân tích được các hội chứng lớn bệnh lý về hình dạng sóng

- Đọc và phân tích được những rối loạn nhịp hay gặp

B NỘI DUNG

I Đại cương

1 Định nghĩa: Điện tâm đồ (ĐTĐ) là một đường cong ghi lại các biến thiên của các

điện cực do tim phát ra trong quá trình co bóp

2 Ứng dụng

- Chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh dưới nhiều hình thức khác nhau

- Nghiên cứu khoa học

3 Phương pháp ghi ĐTĐ

Cho dòng điện tim tác động lên 1 bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên một băng giấy Băng giấy này được chuyển động đều, liên tục ĐTĐ là đồ thị có hoành độ là thời gian, tung độ là điện thế

4 Định chuẩn

- Thời gian: giấy ghi kẻ ô

- Tốc độ 25mm/s: mỗi ô 1mm tương ứng 0,04s; 50mm/s: mỗi ô 1mm tương ứng 0,02s Có thể 100mm/s, 10mm/s Tốc độ chuẩn thường dùng là 25mm/s

- Biên độ: định chuẩn biên độ 1mV ⇔ 10mm Nếu biên độ sóng ĐTĐ quá cao: N/2: 1mV ⇔ 5mm; Sóng ĐTĐ quá nhỏ: 2N: 1mV ⇔ 20mm

II Các quá trình điện học của tim

- Các quá trình điện học của tim là do sự biến đổi hiêụ điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài tế bào cơ tim Sự biến đổi hiệu điện thế này do sự di chuyển của các ion (K+, Na+, Ca++ ) giữa trong và ngoài tế bào

Ở trạng thái nghỉ: nồng độ K+ trong tế bào lớn gấp 30 lần ngoài tế bào, nồng độ Na+ ở ngoài lớn gấp 10 lần ở trong, Ca++ ở ngoài lớn gấp 1000 lần trong tế bào tạo ra 1 trạng thái nội môi hằng định (mặt ngoài màng tế bào dương tính tương đối so với mặt trong màng tế bào)

- Khi tế bào hoạt động: các ion K+ đi ra ngoài màng, đồng thời các ion Na+, Ca++

di chuyển vào trong làm mặt ngoài tế bào trở nên âm tính tương đối so với mặt trong màng, đó là hiện tượng khử cực

- Sau đó tế bào lập lại thế thăng bằng ion lúc nghỉ, ngoài màng tế bào trở lại (+) tương đối so với mặt trong màng tế bào, đó là hiện tượng tái cực

III Sự hình thành ĐTĐ

1 Hệ thống dẫn truyền tim

1.1 Nút xoang Đặc điểm:

- Nằm ở trần nhĩ (P)

- Là chủ nhịp tự nhiên của tim

- Phát xung động với tần số f: 60- 100CK/ph

Hoạt động của nút xoang là hoạt động tự động, nó có khả năng phát xung động với tần số nhanh nhất so với các bộ phận phát nhịp khác của quả tim, vì vậy nó giữ quyền chủ nhịp, và khi đó tim đập theo nhịp của nút xoang nên người ta gọi nhịp tim bình thường là nhịp xoang

1.2 Nút nhĩ thất

- Nằm giữa nhĩ và thất, ở phần trên vách liên thất, gần lá vách của van 3 lá

- Nhận xung động từ nút xoang và truyền xuống các nhánh bó His

- Dẫn truyền ở nút nhĩ thất chậm, cho phép thời gian thích hợp đổ đầy thất trước khi thất co

- Nếu nút xoang không phát được xung động tới nút nhĩ thất thì tổ chức bộ nối nhĩ thất sẽ phát xung động truyền tới bó His với tần số 40 - 60 CK/ph

1.3 Bó His( thân chung bó His)

- Cùng với nút nhĩ thất tạo ra tổ chức bộ nối nhĩ thất

- Bắt đầu truyền xuống thất

- Tổ chức bộ nối nhĩ thất phát nhịpj với tần số 40 - 60 Ck/ph

1.4 Các nhánh bó His và các sợi Purkinje( làm thành mạng lưới Purkinje)

- Phân phối xung điện tới các sợi cơ tim tạo ra quá trình khử cực thất

- Cùng với các sợi Purkinje làm thành hệ thống dẫn truyền trong thất

- Có thể phát xung động với tần số 20- 40 CK/ph và được gọi nhịp thoát

2 Quá trình hình thành điện tim

Một chu chuyển tim bình thường được bắt đầu bằng xung động phát ra từ nút xoang

- Sau khi nút xoang phát xung động, các sóng khử cực được dẫn truyền qua nhĩ (T) và nhĩ (P) kích thích nhĩ co và kết quả là hình thành sóng P trên ĐTĐ

- Sau hoạt động của nhĩ, xung động được truyền tới nút nhĩ thất, đây là con đường dẫn truyền bình thường duy nhất từ nhĩ xuống thất

- Nút nhĩ thất dẫn truyền xung động chậm cho phép nhĩ co tống máu xuống thất trước khi thất co Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất chiếm phần lớn khoảng PQ

- Ngay sau nút nhĩ thất, xung động được truyền xuống các nhánh bó His , nó tới nhánh (T) và nhánh (P) Một phần nhỏ cuối cùng của đoạn PR biểu hiện sự dẫn truyền này

- Tiếp đó xung động được truyền vào các tế bào Purkinje( là những sợi cơ tim biệt hoá) Dẫn truyền qua hệ thống Purkinje được biểu hiện bằng 1 phần nhỏ cuối cùng của đoạn PR

- Xung động truyền nhanh qua nhánh bó His, nhánh (P) và nhánh (T), mạng lưới Purkinhje dẫn tới sự khử cực thất làm thất co, biểu hiện trên ĐTĐ là phức bộ QRS

- Một đặc điểm đáng lưu ý là tất cả các vùng khác nhau của 1 quả tim bình thường đều có tính tự động phát nhịp khác nhau Tế bào phát nhịp nhanh nhất giữ vai trò chỉ huy nhịp tim Ở 1 quả tim bình thường, nút xoang phát xung động nhanh nhất,

do vậy nó giữ vai trò phát nhịp đầu tiên (ở trạng thái nghỉ ngơi bình thường) nhịp tim

sẽ từ 60 - 100CK/ph Hoạt động tạo nhịp của nút xoang dẫn tới sự khử cực của các tế bào khác, cuối cùng khả năng hình thành xung động của các chủ nhịp khác không được tạo ra và không được dẫn truyền Nếu nút xoang không phát nhịp thì nút nhĩ thất mới phát nhịp, lúc đó tim đập với tần số của nút nhĩ thất với f từ 40- 60 CK/ph Nếu nút nhĩ thất cũng không phát nhịp thì tế bào Purkinje sẽ giữ vai trò chủ nhịp, nhịp tim

sẽ chậm hơn, khoảng 20- 40 CK/ph và được gọi là nhịp thoát

- Không có tế bào thất nào được xác định trước là sẽ phát xung động mà xung động có thể được hình thành ở bất cứ tế bào thất nào, bao gồm cả mạng Purkinje

- Các tế bào cơ tim được bắt đầu tiếp nối nhau, do đó khi 1 tế bào cơ tim khử cực, xung động của nó lan ra các tế bào xung quanh gây khử cực các tế bào xung quanh

3 Các pha của điện thế hoạt động

- Pha 0:

Ở trạng thái nghỉ, mặt ngoài màng tế bào dương tính tương đối so với mặt trong màng, lúc này tế bào có điện thế -90mV, người ta gọi là điện thế lúc nghỉ Khi bị kích thích, màng tế bào chuyển nhanh sang trạng thái có tính thẩm thấu với ion Na+, ion Na+ vốn được bố trí ở ngoài tế bào với nồng độ cao hơn tạo thành kênh Na+ nhanh, kênh Na+ nhanh thấm ồ ạt một cách thụ động vào trong tế bào làm điện thế vọt lên mức +20mV người ta gọi là hiện tượng “nảy quá đà”

- Pha 1:

Kênh Na+ kết thúc rất nhanh và đường cong điện thế hoạt động sau khi “nảy quá đà” đã hạ xuống mức đồng điện hình thành một nhánh nhỏ Đó là pha tái cực nhanh sớm

- Pha 2:

Đường cong diện thế hoạt động đi gần như ngang kiểu cao nguyên ở mức 0mV, chỉ hơi hạ thấp dần Đó là do màng tế bào chuyển tính thẩm thấu với 2 loại ion: ion Na+ thấm chầm chậm vào trong tế bào lập thành kênh Na+ chậm, ion Ca++ vốn được

bố trí ở ngoài tế bào với nồng độ cao hơn đã thấm một cách thụ động vào trong tế bào lập thành kênh Ca++ Đây chính là giai đoạn tái cực chậm , nó thể hiện bằng đoạn ST trên ĐTĐ ngoại biên

- Pha 3: Giai đoạn tái cực nhanh muộn.

Màng tế bào chuyển tính thấm sang ion K+, ion này vốn được bố trí ở trong tế bào nhiều hơn nên đã thấm nhanh một cách thụ động ra ngoài tế bào lập nên kênh K+ Lúc này đường cong điện thế hoạt động đi dốc nhanh xuống tới mức điện thế ban đầu -90mV, nó thể hiện bằng sóng T ở ĐTĐ ngoại biên

60 RR

F =

300

Số ô lớn

F =

- Pha 4: Sự hoạt động của tế bào đã làm cho các ion di chuyển quá nhiều và tế

bào cần lập lại trạng thái nội môi hằng định sinh lý Việc đó không thể dựa vào sự thẩm thấu thụ động nữa màng tế bào sản xuất ra men ATPase Đây là một cái bơm đôi

có nhiệm vụ đẩy “cưỡng bức” ra khỏi tế bào số lượng ion Na+ đã “đột nhập” vào tế bào, đồng thời hút “cưỡng bức” số lượng ion K+ đã “thoát ra” khỏi tế bào, ngoài ra bơm ATPase thứ 2 có nhiệm vụ đẩy ra khỏi tế bào số lượng ion Ca++ đã thẩm thấu vào tế bào, đồng thời hút lượng ion Na+ vào trong tế bào Trong suốt quá trình này, điện thế qua màng tế bào luôn được giữ ở mức ổn định -90mV, đó là giai đoạn 4, thể hiện trên ĐTĐ ngaọi biên bằng thời kỳ tâm trương điện học đồng thời cũng là thời kỳ tim nghỉ

IV Trình tự đọc một bản điện tâm đồ

1 Kiểm tra về nhịp tim

* Kiểm tra nhịp tim có phải nhịp xoang không, có đều không

* Tiêu chuẩn nhịp xoang

- Sóng P đứng trước QRST

- Sóng P cách QRS một khoảng PQ cố định

- Sóng P phải dương ở D1 V5, V6 và âm ở aVR

2 Tính tần số tim

2.1 Dùng thước

Thước có hai mặt: Mặt một dùng cho những bản ĐTĐ với tốc độ 25 mm/s, mặt hai dùng cho những bản ĐTĐ vơí tốc độ 50 mm/s Mỗi mặt lại có hai bờ Bờ 2RR dùng để đo nhịp bình thường hay nhịp chậm, bờ 10 RR dùng cho những ca nhịp nhanh

2.2 Dùng bảng tần số (Đọc sách tham khảo hướng dẫn đọc điện tim )

2.3 Dùng công thức tần số

Công thức 1:

RR được tính ra giây

Tính theo công thức 2:

Số ô lớn tính bằng khoảng cách của RR (Áp dụng khi nhịp tim không quá chậm)

Ví dụ: Hình ảnh ĐTĐ trên tần số tim khoản 72 ck/p

3 Xác định trục ĐTĐ, góc α, tư thế tim.

3.1 Xác định trục ĐTĐ và gócα .

- Có nhiều cách xác định trục điện tim, nhưng lâm sàng hay dùng 2 cách sau: + Cách 1: Dựa vào các mũi chủ yếu của phức bộ: QRS ở D1 và D3

Cách đọc là xét 2 chuyển đạo D1 và D3 Nếu:

* Nếu R cùng hướng lên trên đường đẳng điện thì là trục trung gian

D1

D3

* Nếu D1 xuống dưới (dạng S1> R1), D3 lên trên dạng R3> S3 là trục phải

* Nếu có dạng R1, S3 trục trái

* Nếu dạng S1 S3 trục điện tim là vô định

+ Cách 2: Tính góc α và trục điện tim dựa vào tam trục bayley kép và hình chiếu của Einthoven

* Bước 1: Xác định chuyển đạo A và B

- Nhìn vào 6 chuyển đạo ngoại biên xem chuyển đạo nào QRS có biên độ nhỏ nhất thì gọi là c/đạo A

- Nhìn vào tam trục baylay kép xem chuyển đạo A vuông góc vớichuyển đạo nào thì ta gọi là c/đạo B

* Bước 2: Xác định trục điện tim

Nhìn vào phức bộ QRS của chuyển đạo B xem biên độ của nó dương hay âm

- Nếu dương trục điện tím sẽ trùng với nửa dương của chuyển đạo B

- Nếu âm trục điện tím sẽ trùng với nửa âm của chuyển đạo B

* Bước 3: Hiệu chỉnh

- Nhìn lại chuyển đạo A xem QRS dương hay âm

- Nếu QRS dương thì ta chỉnh về phía dương của chuyển đạo A từ 10 – 150

- Nếu QRS âm thì chỉnh về phía âm của chuyển đạo A từ 10 - 150

- Nếu bằng không ta không cần điều chỉnh

Cách tính này có độ chính xác khá cao góc α sai số ± 50

3.2.Xác định tư thế điện học của tim

Có nhiều cách xác định tư thế điện học của tim Dựa vào phức bộ QRS của các chuyển đạo aVL và aVF

-Tư thế trung gian aVL có dạng Rs, aVF có dạng qR

-Tư thế nằm ngang: aVL có dạng qR, aVF có dạng rS

-Tim có tư thế đứng thằng: aVF có dạng rS còn aVF có dạng qR

4 Kiểm tra các sóng

- Kiểm tra các sóng, và các khoảng sóng, về hình dạng, biên độ thời khoảng ở các chuyển đạo mẫu, các chuyển đạo đơn cực, và các chuyển đạo trước tim

5 Kết luận một bản điện tâm đồ.

Kết luận một bản ĐTĐ thường có một trong 3 dạng sau:

- ĐTĐ bình thường

- ĐTĐ nghi là bệnh lý

- ĐTĐ chắc chắn bệnh lý

Những ca khó khăn cần phân tích tỉ mỉ nếu cần cho làm Holter ĐTĐ, hay ĐTĐ gắng sức hoặc ĐTĐ trong buồng tim

6 Phân tích một bản ĐTĐ bình thường ở chuyển đạo mẫu.

* Sóng P2 thời gian trung bình 0,08s, tối đa: 0,11s; tối thiểu: 0,06s P2 cao trung bình 1,2 mm; tối đa 2mm Sóng P đi trước QRS một khoảng cố định, hay thay đổi tuỳ theo nguyên nhân

* Khoảng PQ: Tính từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q PQ tối đa là: 0,21s; tối thiểu là: 0,11s

* Phức độ QRS (còn gọi là phức bộ nhanh)

- Thời gian: Đo từ khởi điểm sóng Q đến hết sóng S

Điểm J là giao điểm của đường đẳng điện với sườn lên của sóng S hay sườn xuống của sóng R

Thời gian QRS trung bình là 0,07s

Tối đa là 0,10S, tối thiểu là 0,05s

* Đoạn ST là một đường đẳng điện đi từ điểm J tới điểm đầu của sóng T

* Sóng T là 1 sóng tầy đầu, sườn lên thoai thoải, không cân xứng

* Khoảng QT trung bình : 0,36s tối đa là 0,40s

V Các hội chứng lớn bệnh lý về hình dạng sóng.

1 Tăng gánh nhĩ.

Khái niệm: Tăng gánh nhĩ là tình trạng ứ máu ở tâm nhĩ làm cho nhĩ tăng co bóp

lâu ngày tạo cho thành của nó dầy và dãn ra,còn gọi là hội chứng dày nhĩ

1.1 Tăng gánh nhĩ phải.

ĐTĐ: Sóng P cao 3 – 10 mm gọi là P phế

- Hình dạng: Đỉnh nhọn

- Ở V1 P cao > = 2,5 mm có thể 2 pha

+/ QRS ở V1 có dạng QR

Gọi là dấu hiệu Sodi Pallares

Sóng P cao ở DII (B) và V1,V2 (C ) 1.2 Tăng gánh nhĩ trái.

- Sóng P ≥ 0,12 S – 0,16S là dấu hiệu quan trọng nhất

- P2 hai đỉnh, có móc

- Ở V1 P có thể 2 pha +/- pha âm rộng có móc

- Nguyên nhân: Hẹp 2 lá, hở hai lá, hở chủ, THA

1.3 Tăng gánh hai nhĩ.

- P vừa rộng vừa cao: ≥ 0,12S, cao ≥ 3mm

- Ở V1 P 2 pha +/-

- Có thể gặp dấu hiệu dày thất phối hợp

2 Tăng gánh thất.

2.1 Tăng gánh thất trái

* Chuyển đạo trước tim

Ở V5V 6: + Sóng R cao ≥ 25mm Ở V1 V2: + Sóng S sâu

+ Sóng Q sâu nhưng không rộng + R nhỏ lại

dịch sang phải

+ Nhánh nội điện muộn > 0,045s

- Các chỉ số: Sokolow - Lyon: RV5 + SV2 ≥ 35mm; Dushane: Sóng Q sâu > 4mm ở V5 hay V6

Hình ảnh tăng gánh thất trái S sâu ở V1V2 R cao ở V5,V6

* Các chuyển đạo ngoại biên thay đổi theo tư thế tim

* Tăng gánh thất trái thường do tăng huyết áp, H0HC, hẹp eo đ/m chủ, H0HL, thiểu năng vành

2.2 Tăng gánh thất phải

* Ở chuyển đạo trước tim dấu hiệu quan trọng là tăng biên độ của sóng R V1: R

≥ 7mm

- Chỉ số RV1 + SV5 > 11mm

- Có thể có dạng rS ở những ca khí phế thũng , hoặc QS

- Nhánh nội điện muộn ở V1 V2 ≥ 0,03 – 0,035s

* Các chuyển đạo ngoại biên trục phải ≥ 1100, STT trái chiều với QRS

Hình ảnh tăng gánh thất phải R cao ở V1 và S sâu ở V5

* Nguyên nhân: Gặp trong các bệnh:Hẹp hai lá, tim bẩm sinh, tâm phế mãn

2.3 Tăng gánh hai thất

- Tăng gánh hai thất gồm những triệu chứng của dày thất phải và dày thấy trái phối hợp lại

+ R cao và STT âm ở cả V1 lẫn V5V6

+ Hoặc R cao và STT âm ở V5 V6 nhưng lại có trục phải mạnh.

+ Hoặc có dạng hai pha RS rất cao và sâu ở V3, V4

3 Blốc nhánh

Khái niệm về Blốc nhánh : Blốc nhánh là một thuật ngữ để chỉ hình ảnh ĐTĐ khi

có rối loạn dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His; còn gọi là rối loạn dẫn truyền trong thất

3.1 Blốc nhánh phải

Blốc nhánh phải ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch thì tiên lượng tương đối tốt và ngược lại

3.1.1 Blốc nhánh phải không hoàn toàn Tiêu chuẩn:

- Nhịp trên thất: PR >= 0,12S

- QRS từ 0,08 – 0,11S

- Hình ảnh QRS ở V1: r Sr’, rsr’,

- Nhánh nội điện muộn

Hình ảnh blốc nhánh phải hoàn toàn

3.1.2 Blốc nhánh phải hoàn toàn Tiêu chuẩn:

- Nhịp trên thất với PR ≥ 0,12s

- Phức bộ QRS ≥ 0,12s

- Phức bộ QRS có hình dạng đặc biệt:

+ Hình ảnh rSR’, rsR’, rR

+ R xuất hiện chậm, giãn rộng + Nhánh nội điện muộn

+ Rối loạn tái cực, T (-) không đối xứng

3.2 Blốc nhánh trái.

Blốc nhánh trái tiên lượng nặng hơn Blốc nhánh phải, Blốc nhánh trái thường là 90%

là do một bệnh tim thực tổn gây ra dày thất trái như bệnh vạch vành,THA, H0C

3.2.1 Blốc nhánh trái hoàn toàn Tiêu chuẩn:

- Nhịp trên thất với PR ≥ 0,12s

- QRS giãn rộng ≥ 0,12s

- Có hình dạng đặc biệt ở V6, V5 ,V7 đỉnh có móc

- Sóng Q, và sóng S biến mất

- Nhánh nội điện V5V6 muộn ≥ 0,08s

Hình ảnh blốc nhánh trái hoàn toàn sóng q và sóng s biến mất 3.2.2 Blốc nhánh trái trước trên

- Trục trái, α - 400 đến – 900

- qR ở D1 và rS ở D2 D3

- QRS ≤ 0,12s

3.2.3 Blốc nhánh trái sau dưới

- Trục phải từ +900 đến + 1200

- Hình ảnh đặc biệt QRS: D1 dạngrS, D2D3 dạng qR

- Thời gian QRS ≤ 0,12s

4 Bệnh mạch vành

4.1 Thiếu máu cơ tim

-Thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng T âm, nhọn, đối xứng

-Thiếu máu dưới nội tâm mạc: Sóng T dương, cao, nhọn, đối xứng