chẩn đoán phân biệt hen nhủ nhi

Causes of wheezing in childrenForeign body aspiration Esophageal foreign body Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012... NTHH DO SIÊU VI • Có khi giốn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

HEN NHŨ NHI

PGS.TS.BS.PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

• 1/3 TRẺ EM CÓ KHÒ KHÈ TRƯỚC 3 T

Bloomberg GR Recurrent wheezing illness in preschool-aged children:

assessment and management in primary care practice Postgrad Med 2009.

2 NHÓM NGUYÊN NHÂN

Khò khè ở trẻ < 2 t: ?

CƠ CHẾ

THEO TUỔI

THEO TÍNH CHẤT KHỞI PHÁT

THEO ĐÁP ỨNG DPQ

ABC

Số lần khò khè ?

Tuổi khởi phát ?

Tính chất kk thay đổi theo tư thế nằm

Liên quan đến ăn bú ?

PHÂN BIỆT HEN

Vascular ringSGMD

NN DO

TIM

KK CẤP

NHIỄM TRÙNGNHIỄM TRÙNG

Causes of wheezing in children

Foreign body aspiration

Esophageal foreign body

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

NTHH DO SIÊU VI

• Có khi giống hen hay biểu hiện sớm của hen

• Cả hai đều theo mùa

• TC bắt đầu : ho , kk -> SHH

• Bình thường giữa các đợt

• Cha mẹ mô tả “ Every time he/she gets a cold it goes

right to her chest”

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

• Rất nghiêm trọng đe doạ tính mạng

• 2/3 Ca tử vong xảy ra trẻ nhỏ < 2 t

HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

GIAI ĐOẠN ĐẦU

• Ngay sau khi

• Có thể từ vàiphút tới vàitháng

GIAI ĐOẠN BA

• Có triệu chứngmới

• Nhiểm trùngxảy ra kèm

ho,wheezing(có thể 1 bên )

, sốt , ho đàm,

ho máu,

Bé trai 12 th với triệu chứng khò khè 2 th không đáp ứng dãn pq

XQ như trên -> nội soi : DVPQ gốc P

DỊ VẬT PHẾ QUẢN

Trẻ 13 tháng tuổi,đang chơi trong vườn thì xuất hiện

khó thở đột ngột

Dị vật phế quản cản quang.

DỊ VẬT PHẾ QUẢN

Phim chụp thì hít vào Phim chụp thì thở raỨ khí phổi (T)Dị vật phế quản không cản

quang (hạt đậu phộng)

DỊ VẬT PHẾ QUẢN

DVPQ không cản

quang (hạt đậu

phộng) chạy qua

chạy lại giữa PQ

gốc (P) và (T)

DV Thực quản gây khò khè

năng

Causes of wheezing in children

Chronic or recurrent

Structural abnormalities Functional abnormalities

Tracheo-bronchomalacia Asthma

Vascular compression/rings Gastroesophageal reflux

Tracheal stenosis/webs Recurrent aspiration

Cystic lesions/masses Cystic fibrosis

Tumors/lymphadenopathy Immunodeficiency

Cardiomegaly Primary ciliary dyskinesia

Bronchopulmonary dysplasia Retained foreign body (trachea or esophagus)

Bronchiolitis obliterans Pulmonary edema

Vocal cord dysfunction Interstitial lung disease

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

“ Congenital tracheomalacia, bronchomalacia”:

- thở ồn ào từ rất sớm (noisy breathing)

- "being born with a cold”

- khò khè có thể lúc sanh , rõ hơn lúc 2-3th

- Khò khè tăng trẻ vận động hay sau NTHH

- TC khác “ a croup-like cough “: stridor

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

CT ngực có thể phát hiện chỗ hẹp của KQ

Nội soi cần thiết để xđ chẩn đoán hẹp trong lòng hay

chèn từ bên ngoài

Vùng mềm sụn được thấy xẹp quá mức trong thì thở ra

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

• Bé trai 6th vào viện vì khò khè từ 2 th tuổi

• CĐ và diều trị như VP và TNDDTQ 3 th không giảm

• LS: khò khè 2 thì, phế âm đều 2 bên

• XQ: ứ khí 2 bên

Bé trai 5 5 tháng vào viện vì ho khò khè , bú ít

Ba và mẹ đều bị viêm mũi dị ứng

• Thời điểm bắt đầu khò khè : từ lúc 2 tháng

• Đặc điểm kk : khò khè tăng khi nằm ngữa, giảm khi nằm nghiêng

• Đáp ứng dãn phế quản : không

• Khám LS : khò khè 2 thì liên tục

Cardiovascular disease — khi nào bệnh tim kèm khò khè ?:

Bệnh tim gây dãn đm phổi và lớn thất T; SHUNT T-P có thể chèn ép

PQ lớn

Suy thất T hay tắc lưu thông tm phổi, ứ giường mao mạch phổi , phù thành pq, tăng kháng lực đường thở và kk

Tăng mẩn cảm PQ có thể gặp trong TBS

Ferreira SM, Ferreira AG Jr, Meguins LC, Neto DB Asthma as a clinical presentation of cor triatriatum sinister in

a Brazilian Amazon child: a case report J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10:795.

Tăng áp tm phổi -> phì đại tm phổi, tăng co thắt mm,

giải phóng vasoreactive ảnh hưởng lên mạch máu và cơ trơn PQ,-> "pseudo asthmatic”

Mediastinal masses :gồm u, tuyến ức to,

bronchogenic cysts, angiomatous lesions, enlarged

lymph nodes chèn ép gây ho mãn tính, khò khè kéodài

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

Bé trai 8th

Bệnh sử: ho khò khè kéo dài từ lúc 6 tháng tuổi

Chẩn đoán : Hen PQ cơn TB ( đáp ứng không hoàn toàn với dãn PQ)

Functional causes

trọng và ít nhận biết của kk tái phát (recurrent

wheezing) ở trẻ nhỏ thường chẩn đoán lầm với “ difficult-to-control asthma”

Gastroesophageal reflux (GER) hiếm khi kèm hít một

TNDDTQ và khò khè

TNDDTQ

Hít

Khò khè

Rối loạn nuốt liên quan đến tk , nhược cơ hầu họng

giảm phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt gây hít mãn tính-> ho , khò khè

Bất thường giải phẫu như chẻ vòm, liệt dây thanh âm

-> gây hít mãn tính và khò khè

Dò khí quản thực quản: H-type fistuLe thường không đượcchẩn đoán ngay sau sanh

Biểu hiện : ho mãn tính, VP tái phát, khò khè tăng khi ăn XQ,, bronchoscopy , esophagoscopy giúp chẩn đoán

TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

History : previous nine wheezing attacks

Her father suffers asthma

History : previous nine wheezing attacks

Her father suffers asthma

- CBC and ESR : normal

- Chest X ray

;Echocardiography:normal

- The pH-metry for reflux investigation ;Sweat test was normal

- CBC and ESR : normal

- Chest X ray

;Echocardiography:normal

- The pH-metry for reflux investigation ;Sweat test was normal

- A 24 month girl : respiratory tract infection +coughing + persistent wheezing

- wheezing symptom and breathing difficulty for two months

- symptoms persisted despite of antibiotics, nebulized salbutamol and

budesonid

??????

Low IgG evel(358mg/dl) for her age , IgM,IgA , IgE normal ->

hypogammaglobulnemia : IVIG was given to her at

500mg/kg/dose

Low IgG evel(358mg/dl) for her age , IgM,IgA , IgE normal ->

hypogammaglobulnemia : IVIG was given to her at

500mg/kg/dose

Her symptoms did improve and not recur for the last 5 months

Her symptoms did improve and not recur for the last 5 months

- A 24 month girl : respiratory tract infection +coughing + persistent wheezing

- wheezing symptom and breathing difficulty for two months

- symptoms persisted despite of antibiotics, nebulized salbutamol and

budesonid

Hospitalization for seven days resolved symptoms However, she came back to hospital due to

recurrence of her symptoms in next 10 days.

Grand mother and her cousin had asthma

Hospitalization for seven days resolved symptoms However, she came back to hospital due to

recurrence of her symptoms in next 10 days.

Grand mother and her cousin had asthma

Although salbutamol, ipratropium,

antibiotherapy(clarithromycin) and anti-reflux therapies was given , her symptoms did not improve for 2 weeks

Although salbutamol, ipratropium,

antibiotherapy(clarithromycin) and anti-reflux therapies was given , her symptoms did not improve for 2 weeks

- An 8 month young girl suffers coughing and wheezing At two months of age, she had urinary and upper respiratory tract infections Despite antibiotic therapy,

wheezing persisted for 2 months and wheezing severity increased not responding to β2-adrenergic agonist therapy

- CBC and ESR : normal

- Chest X-ray ;Echocardiography:normal

- The pH-metry for reflux investigation ;Sweat test was normal

- CBC and ESR : normal

- Chest X-ray ;Echocardiography:normal

- The pH-metry for reflux investigation ;Sweat test was normal

Low IgG leve(279 mg/dl) for her age , IgM,IgA , IgE normal -> hypogammaglobulnemia : IVIG was given to her at 500mg/kg/dose

Low IgG leve(279 mg/dl) for her age , IgM,IgA , IgE normal -> hypogammaglobulnemia : IVIG was given to her at 500mg/kg/dose

Her symptoms did not recur for the last several months

Her symptoms did not recur for the last several months

- An 8 month young girl suffers coughing and wheezing At two months of age, she had urinary and upper respiratory tract infections Despite antibiotic therapy,

wheezing persisted for 2 months and wheezing severity increased not responding to β2-adrenergic agonist therapy

Host defense abnormalities

— NTHHD kèm với từng đợt khò khè Gây hậu quả

DPQ , phá huỷ mô kéo dài, bệnh phổi mãn nếu khôngđược phát hiện và điều trị đầy đủ

- thiếu IgG và hoặc IgA thường gặp nhất gây NTHH táiphát,VTG, VP

- Thiếu Complement , bất thường T cell ít gặp hơn

UPTODATE 2017

Primary ciliary dyskinesia: hiếm , kèm ho mãn và khòkhè Nghĩ đến khi : NTHH tái phát , VTG mủ , Viêmxoang mãn

Bronchopulmonary dysplasia :

- sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp SS

- thở nhanh , co lõm, ran phổi

Khò khè từng đợt do “increased airway reactivity”

_ Cơn khò khè tăng khi có nhiễm siêu vi , gắng sức , TNDDTQ

- Nội soi có thể thấy Tracheomalacia , bronchomalacia

- XQ : mờ lan toả, có vùng xẹp xen kẽ ứ khí

- Tăng thông khí do thay đổi cấu trúc đường dẫn khí

và emphysematous

- Có vùng hình dãy, sợi, nang,

BO is a prominent manifestation of chronic lung

transplant rejection and can occur in children following transplantation

Nishio N, Yagasaki H, Takahashi Y, et al Late-onset non-infectious pulmonary complications following allogeneic

hematopoietic stem cell transplantation in children Bone Marrow Transplant 2009

VTPQ tắc nghẽn (Bronchiolitis obliterans)

Bronchiolitis obliterans (BO) bệnh hiếm xảy ra do tổn thương biểu

mô đường hô hấp dưới gây nghẽn và tắc đường thở nhỏ

BO có thể sau tổn thương do hoá chất , nhiễm trùng hay MD (

immunologic injury ) , có thể vô căn ( Idiopathic)

“Postviral bronchiolar damage” là nn thường gặp nhất ở trẻ khôngghép tạng (nontransplant population)

Adenovirus là virus thuờng gặp nhất gây BO, tác nhân khác :

influenza, sởi và mycoplasma

Moonnumakal SP, Fan LL Bronchiolitis obliterans in children Curr Opin Pediatr 2008; 20:272

BO: thở nhanh, khó thở, ho dai dẵng, khò khè không đápứng DPQ

Hypoxemia lúc bú, gắng sức và đôi khi lúc ngủ

Khám : khò khè 2 bên và ran ngáy

XQ bt hoặc ứ khí ,

HRCT : thâm nhiễm mô kẽ lan toả, atelectasis, bronchiectasis

Đôi khi cần thiết : sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định

Điều trị : - “ anti-inflammatory strategies” , kết quả không chắc chắn

- ghép phổi

Colom AJ, Teper AM Clinical prediction rule to diagnose post-infectious bronchiolitis obliterans in children Pediatr Pulmonol 2009; 44:1065.

Gunn ML, Godwin JD, Kanne JP, et al High-resolution CT findings of bronchiolitis obliterans syndrome after hematopoietic stem cell transplantation

J Thorac Imaging 2008; 23:244.

Interstitial lung disease — Triệu chứng khò khè chiếm 50 %, thở nhanh, ít kèm theo tím - ngón tay dùi trống (fibrosis of the lungs) hiếm gặp trẻ nhủ nhi

- bIểu hiện : VP tái phát , kk không đáp ứng dãn PQ

- CT scan : tổn thương phổi kẽ

- sinh thiết phổi : xác định chẩn đoán

Disorders of the respiratory tract in children , KENDIG AND CHERNICK’S 2012

Không đáp ứng DPQ

KK CẤP

VTPQ, vtkpq

do VT, VP có khò khè

VTPQ, vtkpq

do VT, VP có khò khè

DVĐT

KK MÃN

BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC

BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC

KHÔNG BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC

KHÔNG BẤT THƯỜNG CẤU TRÚC

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN

KK MÃN

KK MÃN

BT CẤU TRÚC

BT CẤU TRÚC

BT CHỨC NĂNG

HC HÍT

DV BỎ QUÊN TNDDTQ Dò kqtq RL nuốt

Bất thường

đề kháng cơ thể

Bất thường

đề kháng cơ thể

Viêm quánh niêm dịch

Viêm quánh niêm dịch

LSPQP, VTPQ TẮC NGHẼN, PBB, VP KẼ

LSPQP, VTPQ TẮC NGHẼN, PBB, VP KẼ

Chân thành cám ơn