dinh thi kim dung

Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân Lọc màng bụng PGS.TS.ĐINH THỊ KIM DUNG Bệnh viện Bạch mai Nguyên trưởng khoa Thận Tiết niệu... DỰ BÁO SÔ LƯỢNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN GIA

Tối ưu điều trị tăng huyết áp

ở bệnh nhân Lọc màng bụng

PGS.TS.ĐINH THỊ KIM DUNG

Bệnh viện Bạch mai Nguyên trưởng khoa Thận Tiết niệu

Tần suất ESRD – dự đoán 5%/năm

ở Mỹ

Gilbertson et al JASN 2003

Number of patients (millions)

559

160

40

81,3 14,6 3,3 0,5 0,2 0,1 Tổng cộng 103.192 100,0

Các giải pháp điều trị ESRD

DỰ BÁO SÔ LƯỢNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI PHẢI LỌC MÁU Ở CÁC QUỐC GIA

BỆNH THẬN MẠN TẠI VIỆT NAM

* Chưa có thống kê đầy đủ trong cả nước về bệnh thận mạn, về tỷ lệ tử

vong và nguyên nhân tử vong

* Số lượng BN điều trị thay thế tăng nhanh trong cả nước Hiện nay:

- Bn thận nhân tạo chu kỳ ?

- Bn lọc màng bụng chu kỳ (thẩm phân phúc mạc) ?

- Bn Ghép thận ?

• Đáp ứng nhu cầu điều trị thay thế còn rất thấp: thiếu đầu tư cơ sở

vật chất, trang thiết bị, nhân lực, thu nhập thấp > < giá thành điều trị cao

• Bệnh thận mạn tính gia tăng do gia tăng 2 bệnh chính là ĐTĐ,

THA (Tỷ lệ ĐTĐ 8% Và tỷ lệ THA > 20% )

• THA chiếm tỷ lệ cao trong BTM (chưa lọc máu 80%, TNT % ?, LMB

% ? ghép thận % ? )

 Hạn chế THA và biến chứng tim mạch là mục tiêu quan trọng 

giảm tỷ lệ tử vong ở BTM các giai đoạn

Nguyên lý điều trị LMB

• Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm liên thông với ổ bụng

• Khuyếch tán các chất tan (urea, creatinine, …) từ máu vào dịch lọc được chứa trong ổ bụng

• Nước thừa được vận chuyển do sự chênh lệch áp lực thẩm

thấu được tạo nên từ đường trong dịch lọc (sự siêu lọc)

Vì sao quản lý bệnh tim mạch là quan trọng

Yếu tố nguy cơ truyền thống

• Tuổi cao

• Nam giới

• THA - ! Có thể can thiệp

• ĐTĐ - ! Có thể can thiệp

• Phì đại thất trái -! Có thể can thiệp

• Tăng lipid máu - ! Có thể can thiệp

• Hút thuốc lá - !! Có thể can thiệp

• Hoạt động thể lực - ! Có thể can thiệp

Yếu tố liên quan đến BTM

bilan - ! Có thể can thiệp

• Thiếu máu - ! Có thể can

• Suy dinh dưỡng

• Tăng đường huyết

• Tăng lipid máu

Yếu tố nguy cơ liên quan

đến PD

THA - Yếu tố nguy cơ Tim mạch của LMB

CƠ CHẾ BỆNH THẬN MẠN GÂY THA

- Tiền triệu THA

- Thừa thể tích dịch ngoại bào/ Tăng cân

- Tăng tiết hormon cận giáp/tăng canxi máu

- Vôi hóa mạch máu / Bệnh mạch thận và hẹp ĐM thận

- Thay đổi chức năng thận ghép

- Thuốc chống thải ghép (Cyclosporin A, Tacrolimus, corticoide )

Rodicio JL & Alcazar JM ESH Newsletter 2011, No 4

Tăng huyết áp trong Bệnh thận mạn

Quản lý Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

• Tìm hiểu cơ chế của bệnh thận mạn

• Huyết áp mục tiêu

• Điều trị không bằng thuốc

• Điều trị bằng thuốc

ESH/ESC

Sarafidis PA & Ruilope LM ESH Newsletter 2013, No 55

KDIGO Blood Pressure Work Group Kidney Int Suppl 2012

KDIGO

• BN người lớn BTM không do ĐTĐ:

≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric

≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric

• BN ĐTĐ người lớn chưa phải lọc máu :

≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric

≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric

• Bệnh nhân đã ghép thận:

≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic

• Bệnh nhân cao tuổi Bệnh thận mạn:

probably ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic, but set targets

after consideration of co-morbidities

Comparisons to Other Guidelines

Comparisons to Other Guidelines

<60:ACEI,ARB

>60:CCB, thiazide

Thiazide, ACEI, ARB, CCB,

BB

Thiazide, ACEI, ARB (BB if <60)

Thiazide, ACEI, ARB, CCB,

BB

Thiazide, ARB (BB if

<60)

Diabetes ACEI,

ARB, CCB,

BB, thiazide

CCB, thiazide

ACEI, ARB, CCB, thiazide

ACEI, ARB ACEI,

ARB, CCB, thiazide

CKD ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB

Adapted from Salvo M et al Ann Pharmacother 2014;48:1242-8

Blood Pressure Goals in CKD

Nicholas SB et al Curr Opin Cardiol 2013

KDIGO Blood Pressure Work Group Kidney Int Suppl 2012

Biện pháp thay đổi lối sống: KDIGO

Hạn chế tối đa 2 cốc chuẩn/ngày (rượu trắng < 2x50ml, rượu vang 2 x

150 ml, bia 2 x 350 ml/ngày WHO)

• Thuốc lá:

Không có tác động trực tiếp lên HA , nhưng ngừng thì giảm được nguy

cơ tim mạch

Điều trị THA kháng trị

• Thường sử dụng phối hợp 2 thuốc: ACE or ARB + CCB or D,

có thể kiểm soát được HA ở 80% số BN

• Đối với BN không kiểm soát được với 3 thuốc, kết hợp thêm spironolactone, b-blocker, ức chế thần kinh TW, alpha

blocker, hoặc giãn mạch trực tiếp hydralazine

• Nếu HA vẫn có xu hướng không kiểm soát được, cần xem lại đơn thuốc, và hỏi về phản ứng phụ để giúp dung nạp

• Tìm nguyên nhân THA thứ phát nếu điều trị vẫn không có hệu quả:

– Chronic kidney disease - BTM

Chiến lược điều trị THA kháng trị

Mancia and Fagard et al European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

Peritoneal Dialysis International supp 2/S 138

Refractory hypertension in CAPD

• BN có dung nạp được không ?

• Kiểm soát cân nặng ?

Kiểm soát các vấn đề chuyển hóa

• Tăng đường máu

– Thuốc đái tháo đường dạng viên, insulin

– Chế độ ăn

– Minimise dialysis glucose load

• Tăng lipid máu

– Chế độ ăn, Thể dục, Thuốc

• Suy dinh dưỡng, Viêm, Nhiễm trùng

– Hạn chế viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường hầm, nhiễm trùng khác

– Dinh dưỡng hợp lý , tối ưu

• Kiểm soát Calcium –phosphate

Kiểm soát thể tích dịch ngoại bào

• Đảm bảo siêu lọc đầy đủ

– Bảo vệ và giữ gìn chức năng màng

– Sử dụng dịch lọc tương thích như icodextrin

• Kiểm soát muối và nước đưa vào

• Đánh giá tình trạng thể tích dịch nội bào

– Áp lực tĩnh mạch

– Huyết áp

– Phù

– Phì đại thất trái

Kiểm soát thiếu máu

• Tối ưu hóa tình trạng sắt

• Đảm bảo đưa vào đủ và hấp thu được

– Giảm tình trạng ức chế do viêm

• Sử dụng erythropoetin hợp lý

Tóm lại

• Tỷ lệ tử vong do tim mạch là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân BTM (CKD)

• Sự tương tác giữa các yếu tố là mấu chốt

• THA là một trong các yếu tố nguy cơ có

thể thay đổi cùng các yếu tố khác

• HA mục tiêu < 140/90 mmHg ở BN BTM

và LMB

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÁC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

Định nghĩa BTMT

gồm các bất thường trong thành

phần của máu hoặc nước tiểu,

hoặc các bất thường xét nghiệm

hình ảnh học Đặc biệt quan trọng

là protein trong nước tiểu

Hư tổn thận >3 tháng đối với tiêu

chuẩn 1 hoặc 2, hoặc cả hai

Phân loại giai đoạn BTMT

Giai đoạn Mô tả eGFR

mL/phút/1,73m 2

Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính

Japan Society of Nephrology CKD guideline : Tokyo-igakusha; 2007: p12-3

Công thức của GFR ước lượng (eGFR)

eGFR(mL/phút/1,73m 2 )=0,741 x 175 x Tuổi -0,203 x Cr -1.154

(Nếu là nữ: x 0,742)