nguyen thanh hien xu tri THA

 THA kèm tổn thương tim và/or thận cấp tính hay gặp ở BN THA nhập viện  Hiện ít có các hướng dẫn về điều trị THA ở... TIẾP CẬN BN THA NHẬP VIỆN  Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM TỔN THƯƠNG TIM VÀ THẬN

CẤP TÍNH

BS NGUYỄN THANH HIỀN

1

MỞ ĐẦU

 THA gây hậu quả từ ít nghiêm trọng (có thể

chưa cần can thiệp ngay) tới hậu quả nghiêm

trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension) -> phải điều trị ngay

 THA kèm tổn thương tim và/or thận cấp tính hay gặp ở BN THA nhập viện

 Hiện ít có các hướng dẫn về điều trị THA ở

TIẾP CẬN BN THA NHẬP VIỆN

 Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN THA vào viện:

“Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không?”

 THA trong bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu)

 THA thoáng qua

4

Đánh giá ban đầu: hỏi bệnh và khám lâm sàng

BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không

Có Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim

BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS Nghi ngờ AAS Nghi ngờ ANS

Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE

Có bằng chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận?

(suy tim, ACS, suy thận cấp)

Có bằng chứng THA không thích hợp:

-<30t hay >50t -HA  đột ngột dù đã -H/c Cushing -HA kiểm soát kiểm soát tốt trước đó -↓K + máu dù kém dù đã không dùng lợi tiểu dùng 3 thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg -↑creatinin,âm thổi ở bụng

Không Không

THA không khẩn cấp-không cấp cứu THA trong bệnh viện (xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)

Có

Có

Xem THA thứ phát

Xem hướng dẫn điều trị ACS và

RD

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA cấp cứu bao gồm:

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

7

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Đánh giá cận lâm sàng:

Hematocrite và phết máu ngoại biên

Sinh hóa thường qui: đường huyết, BUN, creatinine, điện giải đồ

Tổng phân tích nước tiểu

Đo điện tâm đồ

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

THA cấp cứu Biểu hiện LS Test chẩn đoán

Dấu TK định vị

Khới phát đau đầu đột ngột, cứng gáy

Nặng ngực, nôn, khó thở…

Thở nhanh, khó thở tư thế, tụt HA, khò khè…

CT não ( chẩn đoán loại trừ)

CT đầu

CT não, chọc sống thắt lưng

ECG, men tim

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

XQ THA sau tuần 20 của thai

Phù, protein niệu, co giật

Tiền sử bệnh thận, quá tải thể tích, thiếu máu, nôn, thiểu niệu…

CT, MRI ngực ETO

Chụp động mạch chủ

Thử nước tiểu, xác định thai kỳ

XN nước tiểu, BUN, Cre

SA thận

11

THA CẤP CỨU Ở BN TIM MẠCH (TM)

VÀ THẬN CẤP TÍNH

 BN nhập viện vì THA cấp cứu kèm ACS,

suy tim hay suy thận cần điều trị ngay

 Lựa chọn điều trị THA phải phù hợp với các

bệnh or biến chứng đi kèm ( BN có ≥ 2 biểu hiện này ở cùng một thời điểm)

- Chẹn β

- UC calcium non dihydropyrindin

MT:  HA tới 130/80mmHg/3h.Không

Thuốc:

-Nitroglycerine -Chẹn α+ β nếu

BN không phù -Lợi tiểu quai

Thuốc:

- Chẹn β

- Nitroglycerine

AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients

With Coronary Artery Disease 2015

• Thuốc:

 Chẹn beta: nếu k có CCĐ

 Nitrate: khi kèm phù phổi or đau ngực

 ƯC hệ RAA: NMCT thành trước, THA dai

dẳng, có bằng chứng rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim, ĐTĐ

AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients

With Coronary Artery Disease 2015

THA VÀ SUY TIM CẤP

• THA là yếu tố thúc đẩy STC thường gặp, đặc biệt ở phụ nữ, người ST với cn thất

trái bảo tồn, da đen

• Trong NC sổ bộ ADHER, khoảng 50% BN nhập viện vì ST có THA

• Ngưng thuốc đột ngột và ĐT không phù

hợp là yếu tố hay gặp và làm xấu tình

trạng ST

15

THA VÀ SUY TIM CẤP

THA VÀ SUY TIM CẤP

Pimenta E et al: Hypertensive Emergencies In Cardiac intensive care 2010: 355-367

Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010

THA VÀ SUY THẬN

 Mục tiêu HA: HATTh < 140 mmHg/12h

 Lộ trình giảm:

 Giảm 10 - 20% HA TB/1 – 2h đầu

 Sau đó giảm thêm 10 – 15%/6 – 12h kế

 Hội chẩn BS chuyên khoa Thận học

 Trình tự thuốc: chẹn kênh calcium, block α – β, lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine

18

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160

Pimenta E et al: Hypertensive Emergencies In Cardiac intensive care 2010: 355-367

Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010

THA, ACS VÀ SUY THẬN

Choi KL and Bakris GL: Kidney disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to

Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 350 – 360

Rosendorff C: Ischemic Heart Disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to

Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007; p: 327 – 339

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160

Pimenta E et al: Hypertensive Emergencies In Cardiac intensive care 2010: 355-367

Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện TSTMH 2010

TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ

CHẠY THẬN NHÂN TẠO

• Bệnh cơ xương do urê huyết cao (uremia skeletal myopathy) : nguồn gốc tăng troponin T?

• Tổn thương cơ tim yên lặng (silent myocardial

damage):

– Bệnh động mạch vành ngoài tim lan tỏa

– Tổn thương vi mạch

– Hoại tử khu trú

• Hậu quả của ST và phì đại thất trái do suy thận

Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications JACC 2002; 40: 2065-2071

Adam.J et al: Markers in Cardiology : a case-oriented approach Blackwell 2007; p: 3-100

CƠ CHẾ TĂNG TROPONIN

TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ

CHẠY THẬN NHÂN TẠO.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như BN

không suy thận (troponin tăng và sóng Q

mới trên ECG là rất có ý nghĩa)

• Lưu ý:

– Biến đổi ECG có thể do hậu quả rối loạn điện

giải

– Sử dụng Troponin (thường dùng troponin I> T)

Nên thử nhiều lần Nếu không có thay đổi,

chứng tỏ không phải tổn thương cơ tim mới

Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications JACC 2002; 40: 2065-2071

Zipes DJ et al: Braunwald”s heart disease 8 th 2008; p: 2162-2163

Chẩn đoán NMCT/ BN suy thận và chạy thận nhân tạo

MEN TIM Ở BN SUY THẬN

- Dựa vào thay đổi động học trong 3-6 tiếng sau khi khởi phát hơn là 1 chỉ số duy nhất khi hiện diện

- BN bệnh thận mạn có mức men tim troponin>=99th

percentile , đo lại men tim lần 2 có giá trị tăng >20% là đủ để chẩn đoán HC vành cấp mặc dù chưa có dữ liệu bằng chứng

để chứng minh (50%)

2016 UpToDate ®

Troponins as biomarkers of cardiac injury

• Very high troponin levels —

– Very high troponin levels are seen from time to time At least five causes have been identified: acute MI, myocarditis, rare cases of stress (Takotsubo) cardiomyopathy, rare analytical

problems (eg, heterophile antibodies), and chronic kidney

disease With the first three causes, the troponin is usually

seen to rise and fall; with the latter two, values tend to not

change significantly

– The higher the troponin concentration, the higher probability that MI or myocarditis is the cause However, there is no single threshold that reliably discriminates any of these causes The use of serial values to assess for a dynamic rise or fall in

concentration, the absolute concentration, and the clinical

syndrome should all be integrated by the clinician to make an assessment regarding the cause of myocardial injury

Morrow DA Uptodate 2016

Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD)

Tăng troponin / bn BTM

Có triệu chứng

ĐT như ACS &

theo dõi

THA, SUY TIM CẤP* VÀ SUY THẬN

Choi KL and Bakris GL: Kidney disease in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to

Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 350 – 360

Herzog E et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160

Freudenberger RS and John BK: Heart Failure in Hypertension In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007;; p: 340 – 350

Giles T D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension IN Mann DL: Heart Failure A companion to Braunwald’s Heart Disease 2014; p: 405 – 414

THA, ACS VÀ SUY TIM CẤP*

THA, ACS, SUY TIM CẤP VÀ SUY THẬN

THUỐC ĐƯỜNG TM

29

THUỐC ĐƯỜNG TM

 Cách tiếp cận “THA cấp cứu ở BN tim mạch (TM) và thận cấp tính” giúp chúng ta tránh bỏ sót và điều trị toàn diện hơn

 Tùy theo tổn thương đi kèm, chọn lựa cách xử lý phù hợp

30

Thank you!

32

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Thuốc Liều Khởi phát/ thời

gian tác dụng

Chú ý

Captopril 25mg uống hay

ngậm dưới lưỡi , lặp lại khi cần

15-30 phút/ 2-6 giờ

Tụt huyết áp, suy thận

 Các lưu ý trong điều trị THA cấp cứu

 Khuyến cáo điều trị các tình huống

THA cấp cứu chuyên biệt

33

Điều trị

34

Điều trị

35

Điều trị

 Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý trong điều trị :

Bệnh nhân THA cấp cứu cần được nhập viện, điều trị

và theo dõi ở phòng săn sóc tích cực khoa tim mạch

Kiểm soát tổn thương cơ quan đích tiến triển/cấp tính quan trọng hơn là trị số tuyệt đối của HA

Tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra hay tiến triển nặng thêm do giảm HA quá nhanh Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ HA, tốc độ giảm HA phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời

36

Điều trị

 Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý trong điều trị :

Tránh dùng thường qui lợi tiểu quai khi

không có quá tải thể tích vì có thể gây ra

phản xạ co mạch

Nên dùng thuốc hạ áp uống sớm để có thể giảm liều và ngừng thuốc TTM sớm Chuyển đột ngột từ thuốc TTM sang thuốc uống có thể làm tăng đột ngột HA lại

37

 Điều trị bằng các thuốc đường uống

 Các lưu ý trong điều trị tăng HA khẩn trương

Điều trị

39

Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp

dùng trong THA khẩn trương

Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322

Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254

Điều trị

40

Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp

dùng trong THA khẩn trương

nicardipine

amlodipine

20-40 mg 5-10 mg

60-120ph/8-12h 60-120ph/12-18h

Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322

Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254

Điều trị

41

 Điều trị THA khẩn trương : Các lưu ý trong điều trị tăng HA khẩn trương: (1)

xử trí cấp cứu THA đặc biệt là bệnh nhân bệnh

mạch vành hay TBMMN do có thể gây ra tác dụng phụ trên tim mạch (đột quỵ/ NMCT) [4] Dùng

Nifedipine tác dụng ngắn sẽ an toàn hơn nếu bệnh nhân đang dùng ức chế bêta

mục tiêu điều trị (khởi đầu bằng phối hợp 2 thuốc, thêm thuốc thứ 3 khi cần thiết)

Điều trị

42

 Điều trị THA khẩn trương : Các lưu ý trong điều trị tăng HA khẩn trương: (2)

trong 24 – 48 giờ để chắc chắn có đáp ứng điều trị

và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng tổn

thương cơ quan đích (Có thể cho xuất viện sớm

hơn nếu lâm sàng ổn định và sắp xếp được việc

theo dõi/tái khám ngoại trú trong vòng 24 giờ)

giờ thứ 2, và sau đó mỗi giờ trong 6 giờ tiếp theo

chỉnh liều thuốc hạ áp nhằm kiểm soát HA tối ưu

THA và ACS

(1).Bắt đầu: thuốc chẹn β chọn lọc tác dụng ngắn ISA (-),

đường tĩnh mạch (TM), cùng với Nitrat để kiểm soát triệu chứng Huyết động không ổn, không được dùng chẹn  Khi tình trạng BN ổn có thể bắt đầu dùng chẹn 

(2) Nếu BN huyết động ổn, bổ sung UCMC hay ức chế thụ thể (ARB) đặc biệt trong NMCT thành trước, hay BN kèm

RL chức năng thất (T), suy tim hay ĐTĐ

(3) Bổ sung kháng Aldosteron nếu có RL chức năng thất (T)

và suy tim Tuy nhiên, cần theo dõi kỹ nồng độ kali máu (4) Mục đích là HA < 130/80 mmHg Ở BN với tăng HA TTr

và ACS, HA phải hạ thấp từ từ, và chú ý không để HA TTr